武漢地區(qū)部分綜合性醫(yī)院康復醫(yī)學科新冠肺炎感染患者臨床特征的回顧性分析

李娟，陳澤健,夏楠,韓肖華

新型冠狀病毒肺炎(corona virous disease 2019，COVID-19)自 2019 年 12 月在湖北省武漢市爆發(fā)以來，迅速蔓延至全國及世界各地。截止到2020年4月22日，全世界確診病例數(shù)達到250萬。COVID-19有較強的傳染性，主要傳播途徑包括飛沫傳播、接觸傳播和潛在的氣溶膠傳播[1]，前期報道的醫(yī)務人員感染率占院內(nèi)總感染的29%[2]，極易發(fā)生院內(nèi)傳播。大型綜合性醫(yī)院的康復醫(yī)學科收治的住院患者，由于整體病情較重，存在明顯功能障礙，因而患者自身的抗病能力弱，因此應該給予此類患者更多的關(guān)注。本研究收集了2020年1月10日～2020年2月17日期間武漢地區(qū)10家綜合性三級醫(yī)院康復醫(yī)學科確診的18名住院患者的臨床資料，回顧性分析其新冠肺炎的發(fā)病率、臨床診斷、合并癥、并發(fā)癥等臨床特征，以期為存在感染高風險的患者在康復醫(yī)學科的住院管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了武漢地區(qū)10家綜合性醫(yī)院康復醫(yī)學科在2020年1月10日～2020年2月17日期間的住院患者總數(shù)，包括同濟醫(yī)院康復醫(yī)學科、武漢大學中南醫(yī)院康復醫(yī)學科、武漢大學人民醫(yī)院康復醫(yī)學科、湖北省新華醫(yī)院康復醫(yī)學科、武漢市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科、武漢市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科、武漢市第四醫(yī)院康復醫(yī)學科、武漢市第六醫(yī)院康復醫(yī)學科、華潤武鋼總醫(yī)院康復醫(yī)學科、長江航運總醫(yī)院康復醫(yī)學科。納入期間所有確診為新型冠狀病毒肺炎患者18例進行分析。診斷參考國家衛(wèi)生健康委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》為診斷標準[3]：臨床診斷或疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一:①呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.2 方法 收集18例確診患者的一般資料；計算疫情期間康復醫(yī)學科住院患者感染新冠病毒的相對危險度(Risk Ratio，RR)；最后分析這些患者臨床診斷、合并癥、并發(fā)癥等臨床特征和治療結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件，連續(xù)性變量以中位數(shù)和四分位間距表示；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)表示。RR=暴露組累積發(fā)病率(或死亡率)/對照組累積發(fā)病率(或死亡率),RR值和95%置信區(qū)間分析采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 共納入患者653例，其中確診為新型冠狀病毒肺炎18例(2.76%)。所有確診患者均及時被轉(zhuǎn)診到新冠肺炎定點醫(yī)院進一步救治。確診的18例患者中男性15例(83.33%)，女性患者3例(16.67%)，他們的年齡中位數(shù)為66 (55.50 ～70.25)歲。入院診斷為腦出血者6例，腦梗死3例，腦外傷2例，缺血缺氧性腦病2例，以上13例腦損傷患者占所有18例確診者的72.22%。另外5例診斷為肌骨系統(tǒng)疾病患者包括2例下腰痛，1例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，1例跟骨骨折術(shù)后和1例全身多發(fā)骨折。

所有感染新型冠狀病毒肺炎的康復住院患者都有發(fā)熱癥狀，13例出現(xiàn)咳嗽(72.22%)，5例出現(xiàn)呼吸困難(27.78%)。所有患者肺部CT檢查均提示存在炎癥浸潤，SARS-CoV-2核酸檢測呈陽性。見表1。

2.2 RR(Risk Ratio)分析 納入研究的病例中，確診為新型冠狀病毒肺炎的患者占比為2.76%(18/653)，同時期武漢市報道的新冠病毒肺炎感染率為0.37%[4]。計算出RR為7.45 (95% CI, 4.27～13.01)。

2.3 可能的感染危險因素與治療結(jié)局 61.11%(11/18)的感染者年齡介于60～80歲之間，同時該年齡段確診患者的病亡率為36.36%(4/11)，占到所有病亡患者的80%(4/5)；60歲以下病亡患者占所有病亡患者的20%(1/5)。從入院主要診斷分析，截止到4月15日，13例腦損傷住院感染患者中出院7例，病亡5例，1例仍在院治療；所有5例肌骨系統(tǒng)疾病住院感染患者均已治愈出院。5例病亡病例均為男性，年齡的中位數(shù)為69 (62.00～74.00)歲，13例新冠肺炎非病亡病例的年齡中位數(shù)為61(54.00～68.50)歲。病亡患者的并發(fā)癥為(1.80±1.64)項，合并癥為(2.00±1.22)項；非病亡患者的并發(fā)癥為(1.46±1.27)項，合并癥為(1.00±0.81)項；其中有1位病亡病例同時具有3項并發(fā)癥和3項合并癥。

從患者感染前就存在的并發(fā)癥具體分析，18例感染者中，氣管切開者6例，其中最終3例病亡，病亡率為50.00%(3/6)。感染前就并發(fā)有意識障礙、肺部感染和吞咽障礙者的病亡率分別為40.00%(2/5)，33.33%(3/9)和25.00%(2/8)。4例病亡者同時存在多種主要的并發(fā)癥，分別為4種、3種、2種和2種。

從患者合并癥具體分析，18例新冠肺炎感染者主要的合并癥包括高血壓病(11例)、冠心病(5例)、糖尿病和陳舊性腦梗死(各4例)。進一步分析發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的4例患者中，最終3例病亡，占比75.00%；其他依次為陳舊性腦梗死、高血壓病和冠心病，分別為50.00%(2/4)，36.36%(4/11)和20.00%(1/5)。2例病亡者同時存在3種主要的合并癥，2例病亡者同時存在2種主要的合并癥。見表2。

表2 18例COVID-19患者臨床特征及治療結(jié)局分析 例

3 討論

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎，2020年1月7日成功分離新型冠狀病毒毒株。2月11日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒引發(fā)的疾病正式命名為COVID-19。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。本病人群普遍易感。武漢地區(qū)10家綜合性醫(yī)院康復醫(yī)學科在2020年1月10日～2020年2月17日期間共計接受了653例住院患者，其中有18例在院期間被確診感染了新冠肺炎并被轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院治療，感染率為2.76%，同時期武漢市報道的新冠病毒肺炎感染率為0.37%，統(tǒng)計分析RR為7.45 (95% CI, 4.27～13.01) 。RR是指暴露發(fā)病或死亡的危險為非暴露的多少倍。RR>1說明疾病的危險度因暴露而增加，RR值為3.0～9.0提示風險度強。本研究的RR為7.45, 提示在武漢地區(qū)綜合性醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的患者感染新冠肺炎的風險高于同時期總體人群。

近年來，隨著康復介入時機的不斷前移,重癥康復逐漸受到關(guān)注，成為醫(yī)療康復的一個新的增長點[5]，有的學者倡導“重癥康復，應與臨床救治同步”[6]。因此，在大型綜合性醫(yī)院的康復醫(yī)學科收治了越來越多早期的、兼具有多種并發(fā)癥和合并癥的有功能障礙患者。這些患者或因由于本身疾病治療的需要，處于氣管切開狀態(tài)；或由于失能臥床、吞咽障礙導致誤吸而并發(fā)有肺部感染；或因長期營養(yǎng)不良，機體處于負氮平衡，以上各種原因綜合導致康復醫(yī)學科部分住院患者處于免疫力低下狀態(tài)，增加了被感染的風險。我們的研究中也發(fā)現(xiàn)：18例患者中感染SARS-CoV-2前有9例并發(fā)肺部感染，8例并發(fā)吞咽障礙，6例患者處于氣管切開狀態(tài)，5例存在意識障礙。提示康復醫(yī)學科住院患者中存在嚴重并發(fā)癥者，可能更容易被SARS-CoV-2感染。此外，感染者主要的合并癥包括高血壓病(11例)、冠心病(5例)、糖尿病和陳舊性腦梗死(各4例)；2例病亡者同時存在3種主要的合并癥，提示有合并癥者可能更易感，且合并有多種合并癥者可能最終的治療結(jié)局差，與此前中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組報告的結(jié)果一致[7]。

隨著年齡的增加，老年人骨髓中淋巴細胞輸出減少和胸腺退化，嚴重損害幼稚T細胞的生產(chǎn)，從而導致感染的發(fā)生率和嚴重程度增加，以及老年人群中對許多疫苗的免疫原性和效力降低[8]。我們的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)：感染患者的年齡中位數(shù)為66歲，且新冠肺炎病亡者年齡的中位數(shù)高于非病亡者年齡中位數(shù) (69歲vs 61歲)，提示高齡可能增加了感染的風險和感染的嚴重程度。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理機制，造成了腦損傷后修復與機體其他系統(tǒng)存在較大的差異。繼發(fā)性腦損傷與炎癥反應密切相關(guān)。早期免疫抑制劑或亞低溫治療對免疫損傷具有控制作用，但同時也存在機體免疫反應低下導致感染的可能[9]。有研究也證實了腦卒中后由于機體免疫系統(tǒng)受到抑制而導致T和B淋巴細胞凋亡增加[10]。以上研究也正好解釋了為何我們的研究中主要診斷腦損傷類疾病的患者更易感和治療結(jié)局更差。

總之，本文回顧性分析了2020年1月10日～2020年2月17日期間，在武漢地區(qū)10家綜合性三級醫(yī)院康復醫(yī)學科感染新冠肺炎的18名住院患者的臨床資料，從發(fā)病率、臨床診斷、合并癥、并發(fā)癥等方面描述性分析了患者的臨床特征，計算了感染風險的RR值，提示腦損傷類患者，尤其是有多種并發(fā)癥和合并癥的嚴重腦損傷類疾病患者可能具有更高的感染風險，和更差的最終治療結(jié)局，以期為此類患者在康復醫(yī)學科的住院管理提供參考。同時，本研究也存在一定的局限性。如果后續(xù)能納入更多的病例，并從診斷輕重程度分型來細化對比分析，或者聚焦于某一類疾病(如腦卒中)感染者，則可獲得更好的研究結(jié)果。同時，如果能獲得普通人群和康復科住院患者的年齡構(gòu)成，分析校正年齡后的感染率比則更具說服力。