五禽戲—猿提改良動(dòng)作在咽期吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用研究

俞茗文，羅文韜，唐俊，周仁娣，崔維維，羅紅玲，萬(wàn)萍，翟華

咽期吞咽障礙主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：咽期吞咽啟動(dòng)延遲，吞咽時(shí)鼻腔逆流—顎咽閉鎖不全，會(huì)厭谷殘留，梨狀窩殘留(單側(cè)或雙側(cè))，咽后壁殘留，滲透及誤吸[1-2]。采用Shaker訓(xùn)練，門德?tīng)査墒址ǎ暗皖^以及轉(zhuǎn)頭的姿勢(shì)調(diào)整等綜合方法可取得較好的療效[1]。 Shaker訓(xùn)練法通過(guò)患者仰臥抬頭看腳尖動(dòng)作[3]，能夠增加舌骨上肌肉強(qiáng)度來(lái)使舌骨喉復(fù)合體向前運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)[4]，促使食管上括約肌開(kāi)放的力量，降低下咽腔內(nèi)的壓力，從而使食團(tuán)通過(guò)食管上括約肌時(shí)的阻力減弱提高食團(tuán)的轉(zhuǎn)移，改善吞咽后食物滯留與誤吸[5-6]；門德?tīng)査墒址ㄖ委熗ㄟ^(guò)讓患者吞咽時(shí)有意識(shí)地延長(zhǎng)喉上抬時(shí)間，可以使患者喉上抬增加、環(huán)咽肌開(kāi)放程度及時(shí)長(zhǎng)增加、增加咽壁收縮、縮短咽期運(yùn)送時(shí)長(zhǎng)并增加舌根后推的力量[7-8]；前低頭位姿勢(shì)調(diào)整：通過(guò)前低頭位姿勢(shì)調(diào)整可以減少舌根與咽后壁的距離；會(huì)厭與咽后壁的距離以及會(huì)厭與杓狀軟骨的距離，從而增加吞咽的安全性[9]；轉(zhuǎn)頭姿勢(shì)調(diào)整：將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可以扭轉(zhuǎn)咽部及關(guān)閉患側(cè)咽部，所以食物可以由較正常的一側(cè)流入，對(duì)于環(huán)咽肌功能障礙的患者而言，轉(zhuǎn)頭吞咽時(shí)由于姿勢(shì)的改變可以給予環(huán)咽肌額外的壓力，同時(shí)轉(zhuǎn)頭能增加環(huán)咽肌的直徑，并且在轉(zhuǎn)頭時(shí)食管上括約肌放松時(shí)間會(huì)增加[10-11]，因此可以通過(guò)轉(zhuǎn)頭法促進(jìn)環(huán)咽肌入口開(kāi)放。

在健身功法中，健身氣功·五禽戲的動(dòng)作編排按照《三國(guó)志》的虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)的順序[12]，每戲兩動(dòng)，共10個(gè)動(dòng)作，分別仿效虎之威猛、鹿之安舒、熊之沉穩(wěn)、猿之靈巧、鳥(niǎo)之輕捷。 猿提主要是通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)敏捷性增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)功能。猿提與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)(Shaker訓(xùn)練，門德?tīng)査墒址?有相類似的動(dòng)作要領(lǐng)。據(jù)此， 我們推測(cè)2003年國(guó)家體育總局編排的健身氣功·五禽戲中猿戲中猿提動(dòng)作與現(xiàn)代治療技術(shù)有異曲同工之處，因此提出采用猿提動(dòng)作訓(xùn)練來(lái)治療咽期吞咽障礙患者。由于此類患者皆為腦卒中與腦外傷患者肢體功能存在一定的障礙，無(wú)法按照標(biāo)準(zhǔn)完成猿提動(dòng)作，故筆者將猿提動(dòng)作改編為坐位下訓(xùn)練，稱之為猿提改良動(dòng)作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年12月～2017年4月在上海市陽(yáng)光康復(fù)中心和上海市第七人民醫(yī)院住院的腦卒中或腦外傷咽期吞咽障礙患者38例，納入標(biāo)準(zhǔn)：18～80歲腦卒中及腦外傷患者，均經(jīng)頭顱MRI或CT掃描證實(shí)；電視熒光吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)顯示有咽期吞咽障礙；病程2周～2年；能夠配合治療且上肢肌力達(dá)3級(jí)及以上；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺腎等重要臟器功能不全；伴有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。徊∏椴环€(wěn)定伴有未控制癲癇；既往鼻咽癌放療、頭頸癌及口腔癌術(shù)后或其他頭頸部結(jié)構(gòu)性病變；不能配合檢查與治療者。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；治療過(guò)程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾??；患者及家屬不配合接受治療試驗(yàn)者；未收集到治療后的數(shù)據(jù)。課題通過(guò)倫理審查，入組患者均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將38名患者分入對(duì)照組或研究組，其中研究組19例，對(duì)照組19例。試驗(yàn)中對(duì)照組脫落1人，研究組剔除1人，因此本研究共36名患者。2組受試者基線數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練。因2組在VFSS檢查后患者均有咽期起始延遲時(shí)間(Pharyngeal delay time，PDT)延長(zhǎng)，存在咽感知覺(jué)障礙，故均進(jìn)行了感知覺(jué)刺激訓(xùn)練[13]，即冰棉簽刷擦唇、舌、懸雍垂、前后腭弓、軟腭、咽后壁和舌根部位，總治療共10min，每日1次，每周5次。并聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激，電極置于頸部的舌骨上肌群，總治療共20min，每日1次，每周5次。研究組另外增加猿提改良動(dòng)作訓(xùn)練。由于患者均存在肢體運(yùn)動(dòng)障礙，患者需坐在輪椅上[12]，兩掌在體前屈腕撮攏捏緊成“猿鉤”，兩掌上提至胸，雙肩上聳，縮脖保持3s，頭向左轉(zhuǎn)保持3s，頭轉(zhuǎn)正保持3s，雙肩下沉呼氣，在做相同動(dòng)作而頭向右轉(zhuǎn)。一組動(dòng)作完成后休息30s后繼續(xù)，一次做10組，共10min，每日1次，每周5次。對(duì)照組另外進(jìn)行Shaker訓(xùn)練法7分30秒加門德?tīng)査墒址?分30秒，共10min。Shaker訓(xùn)練法[3]：患者仰臥于床上，盡量抬高頭，眼睛看足趾，但肩部不能離開(kāi)床面。頭抬到最高位時(shí)保持60s，做3次，每做完一次都有60s的休息時(shí)間，之后再保持勻速抬頭看腳尖30次。每日1次，每周5次；門德?tīng)査墒址╗14]：患者空吞咽口水保持喉上抬到最高位保持2s，做15次，每日1次，每周5次，共治療20次。

表1 2組患者基線資料比較

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用以下評(píng)定。①功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)[15]：評(píng)定時(shí)采用床邊進(jìn)食的方式，包括飲水和進(jìn)食糊狀食物，4級(jí)以下需要鼻飼管進(jìn)行喂養(yǎng)，4級(jí)及以上即可拔除鼻飼管[16]，7級(jí)為吞咽功能正常。1～7級(jí)對(duì)應(yīng)1～7分。②VFSS評(píng)定：本研究采用OPERA平板數(shù)字化多功能X線機(jī)進(jìn)行VFSS評(píng)定。該透視系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)采集透視過(guò)程的數(shù)字圖像(15幀/s) ，可隨時(shí)反復(fù)播放，測(cè)量吞咽各個(gè)階段的時(shí)間。稠鋇采用青島東風(fēng)化工有限公司硫酸鋇II型干混懸劑10g及廣州奧迪特生物科技有限公司奧特順寶固體飲料5g配合50ml水制備稠糊狀液體。稀鋇為硫酸鋇10g配合50ml水。進(jìn)行視頻分析時(shí)重點(diǎn)觀察的指標(biāo)包括：稀鋇吞咽時(shí)的PDT、喉前庭關(guān)閉起始時(shí)間(Initiation of laryngeal closure，ILC)、喉前庭關(guān)閉持續(xù)時(shí)間(Laryngeal closure duration，LCD)[17]、滲透量、誤吸量、會(huì)厭谷、梨狀窩及咽壁的滯留情況。稠鋇吞咽時(shí)的PDT、ILC、 LCD、咽期運(yùn)送時(shí)長(zhǎng)(Pharyngeal Transit Time，PTT)、 滲透量、誤吸量、會(huì)厭谷、梨狀窩及咽壁的滯留情況和喉上抬及前移的距離。3位評(píng)估者對(duì)36名患者，治療前后稠鋇吞咽和稀鋇吞咽共144段視頻進(jìn)行獨(dú)立的一致性審查，抽取20%的視頻的VFSS參數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 21(IBM，美國(guó))檢驗(yàn)獲得組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass correlation coefficient，ICC)來(lái)判定組間和組內(nèi)評(píng)價(jià)的一致性。評(píng)委間VFSS指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)得ICC值在0.776～0.999之間，說(shuō)明評(píng)定數(shù)據(jù)有較高的信度。

2 結(jié)果

2組治療后FOIS等級(jí)均較治療前明顯上升(均P<0.05)，治療后FOIS等級(jí)的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后FOIS分級(jí)比較 分，M(P25,P75)

治療后，2組的稀鋇滲透量、誤吸量、稠鋇的會(huì)厭谷滯留和滲透量、梨狀窩的滯留均比治療前下降(均P<0.05)，喉上抬及喉前移的距離均較治療前增加(均P<0.05)，其中研究組稠鋇PDT治療后比治療前下降(均P<0.05)，稠鋇ILC比治療前上升(P<0.05)。其它項(xiàng)目組內(nèi)及組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 猿提改良動(dòng)作的治療作用 腦卒中和腦外傷后的咽期吞咽障礙患者往往同時(shí)存在多種問(wèn)題，如有咽部力量減弱，喉上抬不足，以及聲門閉合不全等，現(xiàn)代的吞咽康復(fù)治療多為幾種治療技術(shù)聯(lián)合使用。筆者發(fā)現(xiàn)在我國(guó)傳統(tǒng)功法五禽戲中猿戲中的猿提動(dòng)作與現(xiàn)代治療技術(shù)中的Shaker訓(xùn)練法和門德?tīng)査芍委煼ㄏ囝愅haker訓(xùn)練法通過(guò)仰臥時(shí)抬頭看腳尖訓(xùn)練舌骨上肌群，門德?tīng)査芍委煼ㄍㄟ^(guò)讓患者吞咽時(shí)有意識(shí)地延長(zhǎng)喉上抬時(shí)間(保持至少1.5s[18-19])，訓(xùn)練舌骨上肌群來(lái)增加喉上抬的高度與力量。

表3 2組治療前后VFSS參數(shù)比較

本試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)猿提改良動(dòng)作，與Shaker訓(xùn)練及門德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練療效相似?？s脖主要運(yùn)用到舌骨上肌群和舌骨下肌群，因此猿提改良動(dòng)作同樣可訓(xùn)練到增加舌骨上抬和前移的舌骨上肌群。本試驗(yàn)結(jié)果也得出進(jìn)行猿提改良動(dòng)作訓(xùn)練能夠增加喉上抬和喉前移，其效果與對(duì)照組Shaker訓(xùn)練加門德?tīng)査墒址ǖ男Ч嗨?。此外，猿提改良?dòng)作訓(xùn)練時(shí)需要屏氣保持縮脖聳肩動(dòng)作約15s，能有效增加咽部力量(VFSS示梨狀窩滯留減少和喉上抬及喉前移的距離增加)。猿提改良動(dòng)作治療組的患者經(jīng)治療后梨狀窩滯留減少和喉上抬及喉前移的距離增加，且與對(duì)照組治療后效果相似。且猿提改良動(dòng)作中，當(dāng)兩掌上提時(shí)縮脖、聳肩、吸氣及至兩掌下按時(shí)呼氣，由此可以訓(xùn)練呼吸肌和增加聲門閉合的時(shí)間，是一種促進(jìn)聲門閉合的訓(xùn)練，猿提改良動(dòng)作治療組治療后滲透量以及誤吸量減少，這也得益于猿提改良動(dòng)作訓(xùn)練中的閉氣訓(xùn)練。

3.2 猿提改良動(dòng)作的治療優(yōu)勢(shì) Shaker訓(xùn)練的肌肉包括舌骨上肌群，舌骨下肌群，前斜角肌和胸鎖乳突肌。舌骨上肌群就是Shaker 訓(xùn)練所需要訓(xùn)練的肌肉，但是Shaker訓(xùn)練法有一個(gè)局限在于訓(xùn)練時(shí)輔助肌肉(特別是胸鎖乳突肌)非常容易疲勞，導(dǎo)致需要靶向訓(xùn)練的舌骨上肌群的訓(xùn)練受到影響[20]。同時(shí)筆者也經(jīng)過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者的確難以按照指示要求保持抬頭60s時(shí)間，大多患者只能堅(jiān)持10～30s。因此可能無(wú)法達(dá)到舌骨上肌群所需要的訓(xùn)練強(qiáng)度。

門德?tīng)査墒址ㄐ枰颊哂幸庾R(shí)地延長(zhǎng)喉上抬時(shí)間，有研究表明在進(jìn)行門德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練時(shí)應(yīng)用表面肌電(surface electromyographic signal，sEMG)作為生物反饋能更好地訓(xùn)練腦卒中后吞咽障礙患者[20]，使他們?cè)谟?xùn)練時(shí)能維持2s左右的喉上抬。因此在沒(méi)有sEMG作為生物反饋時(shí)患者較難在訓(xùn)練時(shí)維持2s左右的喉上抬。

猿提動(dòng)作訓(xùn)練不需要患者平躺，且本研究根據(jù)實(shí)際情況改良后，患者坐在輪椅上就可以進(jìn)行猿提動(dòng)作訓(xùn)練，且猿提改良動(dòng)作對(duì)于非靶向肌肉胸鎖乳突肌運(yùn)用得較少，使患者不易產(chǎn)生疲勞。猿提改良動(dòng)作通過(guò)屈肘、聳肩、轉(zhuǎn)頭、縮項(xiàng)、夾肋、團(tuán)胸等一系列易于模仿的動(dòng)作(輕度認(rèn)知障礙的患者也能較好地模仿)，使患者更易掌握動(dòng)作要領(lǐng)，并提高訓(xùn)練興趣。對(duì)于偏癱患者，由于猿提改良動(dòng)作主要包括縮脖、轉(zhuǎn)頭及摒氣動(dòng)作，與聳肩無(wú)直接關(guān)聯(lián)。而聳肩動(dòng)作對(duì)于需要增加咽喉部力量的咽期吞咽障礙患者并無(wú)直接的治療作用，僅為引導(dǎo)患者找到用力縮脖要領(lǐng)的輔助動(dòng)作。因此對(duì)于一側(cè)偏癱的咽期吞咽障礙患者猿提改良動(dòng)作同樣可以增加咽喉部的力量，從而減少會(huì)厭谷、梨狀窩滯留、延長(zhǎng)LCD時(shí)間、增加喉上抬及喉前移的距離，提高吞咽生理功能。

由此可見(jiàn)猿提改良動(dòng)作相較于Shaker訓(xùn)練法及門德?tīng)査墒址?，其?yōu)勢(shì)在于不受場(chǎng)地限制，易于模仿容易掌握，且動(dòng)作豐富能提高患者的治療積極性。

3.3 吞咽功能改善原因分析 患者治療后FOIS等級(jí)均高于4級(jí)，即都可以拔除鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食，有效率和拔管率達(dá)到100%，高于文獻(xiàn)報(bào)道中Shaker訓(xùn)練加上門德?tīng)査墒址ǖ挠行?6.6%[21]。雖然拔管率高達(dá)100%，但是本研究的36名患者中僅僅只有4名患者在治療后達(dá)到FOIS等級(jí)7級(jí)，即吞咽功能完全恢復(fù)正常。治療后83.3%患者的處于FOIS等級(jí)6級(jí)和5級(jí)(6級(jí)22人，5級(jí)8人)，未能達(dá)到7級(jí)的原因主要是咽期啟動(dòng)仍存在延遲，有飲水嗆咳。

腦卒中和腦外傷后的咽期吞咽障礙患者存在PDT，ILC的時(shí)長(zhǎng)增加，從而導(dǎo)致患者吞咽前的滲透和誤吸，本試驗(yàn)中治療前患者的稀鋇PDT平均值為1.42s，稠鋇的PDT平均值為3.71s，遠(yuǎn)高于正常值0～0.2s[22]。感知覺(jué)訓(xùn)練——冰刺激能夠提高患者咽部的感知覺(jué)[13]，從而縮短PDT和ILC的時(shí)間。在本試驗(yàn)中稀鋇的ILC與稠鋇的ILC和PDT都有明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)感知覺(jué)訓(xùn)練后，患者的PDT平均值雖在治療后有明顯縮短，卻仍未在正常范圍內(nèi)，因此部分患者仍會(huì)在飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳或誤吸，無(wú)法達(dá)到FOIS 7級(jí)。

研究組治療前后比較發(fā)現(xiàn)稀鋇的滲透量、誤吸量、梨狀窩的滯留以及稠鋇的PDT、ILC、滲透量、誤吸量、梨狀窩滯留情況和喉上抬及前移的距離差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而稀鋇的PDT、ILC、LCD、咽壁滯留和稠鋇LCD、PTT、會(huì)厭谷及咽壁滯留，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與咽部肌力相關(guān)的幾個(gè)數(shù)據(jù)如喉上抬及喉前移的距離，治療后均有明顯的上升，可見(jiàn)猿提改良動(dòng)作訓(xùn)練能夠增加喉上抬及喉前移的距離?；颊呃鏍罡C的滯留也明顯減少，梨狀窩的滯留與環(huán)咽肌痙攣，喉上抬及前移不充分，或食團(tuán)向下的壓力減弱有關(guān)[1,24]，食團(tuán)向下的壓力與舌根后縮的力量有關(guān)，在VFSS檢查中舌根后縮力量可以通過(guò)會(huì)厭谷和梨狀窩的滯留量反映出來(lái)，而研究組治療前后會(huì)厭谷的滯留量雖然均數(shù)減少但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此猿提改良動(dòng)作訓(xùn)練不能明顯增加舌根后縮的力量。研究組治療后喉上抬及喉前移的距離增加，梨狀窩滯留減少，因此可以推測(cè)猿提改良動(dòng)作訓(xùn)練可以通過(guò)增加喉上抬及喉前移的距離從而減少梨狀窩的滯留。

3.4 不足與展望 中醫(yī)傳統(tǒng)治療注意整體觀而在本試驗(yàn)中將五禽戲猿提動(dòng)作單獨(dú)提出來(lái)治療腦卒中和腦外傷后咽期吞咽障礙，需要考慮的是患者通過(guò)五禽戲整套功法訓(xùn)練是否能對(duì)于咽期吞咽障礙起到更好的療效？且猿提改良動(dòng)作包含了上肢的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于同時(shí)存在吞咽障礙以及肢體障礙的患者，是否即能提高吞咽能力又能改善肢體運(yùn)動(dòng)？未來(lái)可以進(jìn)一步進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與研究。