胎盤間葉發(fā)育不良伴足月活胎分娩1例報道

程丹玲，廖桂蓮，李娟，劉蘭云

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，深圳 518000)

胎盤間葉發(fā)育不良(Placental mesenchymal dysplasia，PMD)是一種罕見的胎盤病變，其特征是干絨毛囊性擴(kuò)張和囊泡形成、胎盤肥大和血管異常等，常伴有胎兒生長發(fā)育受限(FGR)、死胎、Beckwith-Wiedemann綜合征，以及一些染色體異常等，臨床上需要與葡萄胎相鑒別。PMD由Moscoso等[1]于1991年首先發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率約為0.002%～0.02%[2-3]。本文對我院婦產(chǎn)科1例母胎預(yù)后良好的PMD病例進(jìn)行報道并文獻(xiàn)分析如下。

一、病例資料

患者，女，34歲，因“停經(jīng)39+2周，陰道流水2 h余”于2020年2月10日入院待產(chǎn)。生育史：孕4產(chǎn)1，2014年順產(chǎn)1男嬰，體健，既往人工流產(chǎn)2次。LMP：2019年5月15日，EDC：2020年2月15日。停經(jīng)40余天開始有惡心嘔吐等早孕反應(yīng)；早期唐氏篩查提示低風(fēng)險；孕15+周B超提示胎盤增厚，有妊娠合并部分性葡萄胎可能，予以人絨毛膜促性腺激素(HCG)及甲胎蛋白(AFP)檢測，兩者均在正常范圍，遂征求患者同意后，擬行羊水穿刺，查看胎兒染色體核型分析后，再決定是否繼續(xù)妊娠；孕18周在我院行羊水穿刺，結(jié)果提示胎兒染色體未見明顯異常；孕22周行彩超檢查提示胎盤增厚，胎盤內(nèi)可見蜂窩狀回聲，余未發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育明顯異常。孕期共產(chǎn)檢17次，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)、肝腎功能、乙肝兩對半、丙肝、TORCH、血紅蛋白電泳、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)等檢查均無明顯異常。因臨床上對于PMD的預(yù)后很難預(yù)測，一些患者可能預(yù)后不良，而另一些患者母嬰結(jié)局良好，故與患者及家屬充分溝通告知病情后，孕婦堅(jiān)持繼續(xù)妊娠。孕期未行MRI檢查，妊娠過程平順，無妊娠期并發(fā)癥發(fā)生，無早產(chǎn)和明顯的胎兒生長受限(FGR)現(xiàn)象。于2020年2月10日(孕39+2周)晨5：30無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，量少，色清，無腹痛，無陰道流血，自覺胎動正常入院；入院B超提示：孕晚期單活胎，頭位，雙頂徑(BPD)9.3 cm，股骨長徑(FL)7.1 cm，羊水最大深徑(AFV)6.2 cm，腹圍(AC)30.1 cm，胎盤2級，胎盤厚度8.2 cm，臍帶繞頸2周可能，胎兒臍血流在正常范圍，胎盤可視范圍內(nèi)與子宮壁分界清，距離宮頸內(nèi)口5.9 cm范圍內(nèi)未見胎盤組織，胎盤內(nèi)見蜂窩狀回聲。入院診斷：足月胎膜早破，PMD，妊娠合并完全性葡萄胎待排。入院后予以催產(chǎn)素引產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，當(dāng)天14∶17陰道分娩1女嬰，出生時1 min、5 min Apgar評分均為10分，體重2 450 g，外觀成熟，未見明顯畸形，無Beckwith-Wiedemann綜合征。檢查胎盤重985 g，組織內(nèi)可見散在水泡狀胎塊，約占胎盤面積的1/5，胎盤送病檢。產(chǎn)時出血150 ml，產(chǎn)后復(fù)查彩超示宮腔內(nèi)未見明顯異常，產(chǎn)后3 d測血HCG 1 901 U/L；產(chǎn)后1周復(fù)查血HCG 15 U/L。胎盤病理回報，符合PMD，絨毛膜毛細(xì)血管瘤形成。

病理檢查：胎盤娩出后送病理。大體表現(xiàn)：送檢胎盤大小為20 cm×19 cm×15 cm，胎兒面見范圍約10 cm×7 cm灰白稍質(zhì)韌區(qū)，母體面見大小約9 cm×8 cm水泡區(qū)；另見灰紅色質(zhì)中結(jié)節(jié)，直徑3.5 cm。胎盤切面見大小不等的水泡(圖1)。鏡下表現(xiàn)：干絨毛囊性擴(kuò)張，胎盤肥大和血管異常增生，絨毛間質(zhì)明顯粘液樣變，另見結(jié)節(jié)狀絨毛，其內(nèi)血管增生旺熾，內(nèi)充滿紅細(xì)胞，絨毛膜毛細(xì)血管瘤形成，符合PMD表現(xiàn)(圖2)。

A：胎盤大小約20 cm×19 cm×15 cm；B：母體面可見水泡區(qū)圖1 胎盤大體所見

藍(lán)箭頭示血管增生的干絨毛；黃箭頭示絨毛間質(zhì)明顯粘液樣變；紅箭頭示絨毛膜毛細(xì)血管瘤形成圖2 胎盤病理檢查鏡下所見(HE染色 ×40)

二、討論

本文報道的PMD案例，其母嬰結(jié)局均良好。PMD早期沒有特異的臨床表現(xiàn)，其超聲特征類似于葡萄胎合并妊娠，部分性葡萄胎和完全性葡萄胎均顯示出類似PMD的超聲特征。因此需要對這兩類疾病加以區(qū)分：該患者妊娠早期不排除葡萄胎可能，就是因?yàn)槌曉\斷缺乏特異性。大多數(shù)PMD的HCG水平顯示正常，臨床上可以通過檢測HCG水平來明確診斷。但有研究發(fā)現(xiàn)有38%的PMD中亦存在HCG升高現(xiàn)象[4]。因此如何明確這一部分PMD孕婦的診斷需要進(jìn)一步梳理。完全性葡萄胎、部分性葡萄胎以及PMD在發(fā)生機(jī)制上存在差異，完全性葡萄胎合并妊娠屬于雙胎妊娠，一般認(rèn)為是兩個卵子受精，其中一個卵子的質(zhì)量出現(xiàn)問題，發(fā)生空卵受精，胎兒及空卵受精卵均為二倍體，可以繼續(xù)妊娠，胎兒的存活幾率較大。有文獻(xiàn)報道合并完全性葡萄胎的胎兒存活幾率可達(dá)到24%，妊娠至28周后存活幾率達(dá)到69%[5]。部分性葡萄胎屬于單胎妊娠，胎兒多為三倍體，多于孕早期死亡或合并胎兒畸形[6]。而89%的PMD伴有正常胎兒核型，罕見13-三體綜合征、克氏綜合征等[7]。因此，可以通過孕期的產(chǎn)前診斷明確胎兒染色體分型，另外檢測血HCG和AFP水平，參考孕早期的彩超檢查結(jié)果來區(qū)分兩類疾病，從而指導(dǎo)臨床的進(jìn)一步處理。在產(chǎn)后可以使用父系印記基因產(chǎn)物的抗體進(jìn)行區(qū)分，如p57蛋白的抗體以及基質(zhì)細(xì)胞中的雄激素/雙親嵌合體，p57蛋白的抗體在葡萄胎中表達(dá)陽性，而基質(zhì)細(xì)胞中的雄激素/雙親嵌合體往往在PMD中有強(qiáng)的表達(dá)，可以輔助區(qū)分葡萄胎和PMD。另外還可以通過PMD胎盤病理特有的血管異常、胎兒血栓性血管病變、絨毛膜毛細(xì)血管病和絨毛膜血管瘤等來對完全性葡萄胎與PMD進(jìn)行病理鑒別。當(dāng)存在胎盤嵌合體時，胎兒細(xì)胞核型與胎盤核型可能不一致，出生后如能進(jìn)一步檢查胎盤的細(xì)胞核型，對于此類疾病的診斷和鑒別可能有更深入的意義，但遺憾的是我們沒有及時留下樣本，目前也鮮見到類似的報道。

另外有研究發(fā)現(xiàn)，PMD患者胎兒顯示出女性嬰兒的優(yōu)勢(男性∶女性=1∶3.6～8)[3-4，8-9]。且有研究表明調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和/或分化的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)-D可能與PMD的發(fā)展有關(guān)[10]，其機(jī)制可能可以解釋女性嬰兒的優(yōu)勢地位[11]。VEGF-D相關(guān)的血管生成在PMD發(fā)展中被認(rèn)為與子癇前期、FGR和早產(chǎn)[4]有關(guān)，原因是絨毛干血管的血管畸形或血栓形成，容易導(dǎo)致預(yù)后不良[9]。Nayeri等[4]在2013進(jìn)行的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，有約9%的PMD患者可以不出現(xiàn)產(chǎn)婦并發(fā)癥及胎兒、新生兒并發(fā)癥。合并PMD的病例中，絨毛膜血管血栓形成和臍帶異常被認(rèn)為是引起死胎的可能原因。Umazume等[12]研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張的蔓狀絨毛膜血管脆弱，其中部分血管壁破裂，導(dǎo)致出血和血腫形成，而這種出血最終導(dǎo)致胎兒猝死。這種胎盤絨毛膜血管血栓形成是否會影響到母體的凝血機(jī)制尚不清楚，本案例中因?yàn)樘侯A(yù)后良好，并沒有影響到母體凝血功能，但對于有妊娠并發(fā)癥和胎兒不良結(jié)局的PMD，是否存在一定的影響，目前少有研究，這也是我們今后需要關(guān)注的方面。此外，有研究發(fā)現(xiàn) DNA甲基化相關(guān)的基因組印跡也與PMD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[13-14]。Watanabe等[15]研究報道，對DNA甲基化的敏感性可能存在性別相關(guān)的差異，也許這種差異在PMD的預(yù)后上可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，但這種假設(shè)尚需要更深入的研究探討。PMD還可以導(dǎo)致高血壓、羊水過多以及妊娠期糖尿病及先兆子癇等[16]，因此在臨床上仍應(yīng)給予足夠的重視。

PMD在臨床中較為罕見，臨床醫(yī)生對其比較陌生，在明確診斷時主要需與葡萄胎加以區(qū)分。診斷以病理檢查為主，目前產(chǎn)前診斷缺乏特異性，孕期可通過超聲對胎盤的囊性病變進(jìn)行篩查，另外可通過母體中升高的AFP和HCG水平進(jìn)行分析。臨床診斷中考慮PMD時，建議對產(chǎn)婦進(jìn)一步行羊水穿刺或臍血穿刺術(shù)檢測，如為正常女性二倍體核型，及時完善各項(xiàng)產(chǎn)前檢查可降低胎兒死亡率。而終止妊娠的時機(jī)和分娩方式的選擇，還需綜合評估孕婦及本次妊娠的情況，因?yàn)樗捞ズ徒q毛膜血管曲張破裂可能發(fā)生在妊娠期的任何時間。在沒有Beckwith-Wiedemann綜合征的PMD中，F(xiàn)GR和死胎發(fā)生率分別為50%和36%；死胎可以發(fā)生整個妊娠期間的任何時期(孕21周前死胎發(fā)生率為14.3%，孕22～27周發(fā)生率為23.8%，孕28～33周為33.3%，孕34周后為28.6%)[17]。

綜上，PMD在婦產(chǎn)科較為罕見，對于疑診PMD的妊娠婦女，可以通過超聲、血液標(biāo)志物以及更進(jìn)一步的產(chǎn)前篩查優(yōu)化與葡萄胎加以鑒別，盡早明確診斷，并制定個體化的診療計(jì)劃；這些有賴于更多的臨床數(shù)據(jù)匯總及未來在PMD發(fā)病機(jī)制上的深入研究，詳細(xì)的組織學(xué)和遺傳學(xué)分析可能有助于臨床上的早期診斷和干預(yù)。