關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床研究

熊冰朗 林天燁 楊鵬 徐景利 鄒啟昭 賴(lài)啟忠 張慶文

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種好發(fā)于青少年的疾病，多見(jiàn)于 12～14 歲的青少年，年發(fā)病率約為 1.2 /1000[1]。而其中的 30%～50% 都會(huì)發(fā)展成為復(fù)發(fā)性髕骨脫位[2]。常見(jiàn)病因有創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)滑車(chē)及股骨外髁發(fā)育不良、高位髕骨、Q 角偏大、韌帶松弛等[3-4]。而高達(dá) 95%～100% 的髕骨脫位是由于髕股韌帶創(chuàng)傷撕裂引起的[5-8]。首次髕骨脫位后易造成韌帶松弛，如治療不及時(shí)，可造成髕骨反復(fù)脫位。髕骨脫位時(shí)常伴嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限及劇烈疼痛，給患者生活、心理帶來(lái)嚴(yán)重的影響?，F(xiàn)有治療的方式主要包括關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解術(shù)、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、內(nèi)側(cè)髕股韌帶 ( medial patellofemoral ligament，MPFL ) 重建術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)截骨移位術(shù)、滑車(chē)成形等手術(shù)方式[9-11]，也可聯(lián)合多種手術(shù)方式共同治療，然而目前治療方式尚存在爭(zhēng)議，臨床療效報(bào)道不一。MPFL 起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于髕骨內(nèi)側(cè)中上 1 / 3 交界處，是內(nèi)側(cè)支持帶主要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[12]。MPFL 重建能有效恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，聯(lián)合外側(cè)支持帶松解，能有效降低髕骨脫位發(fā)生率?；仡櫺苑治鑫以?2011 年 1 月至2017 年 7 月所有診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的臨床數(shù)據(jù)，討論關(guān)節(jié)鏡下 MPFL 重建聯(lián)合外側(cè)支持松解治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方法與臨床治療效果，為臨床上治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位提供經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 髕骨脫位次數(shù)＞2 次；( 2 ) 股骨滑車(chē)發(fā)育正常，無(wú)高位或低位髕骨；( 3 ) 下肢力線正常；( 4 ) 臨床資料完整，愿意配合隨訪。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 股骨外髁發(fā)育不良；( 2 ) 既往有膝骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史；( 3 ) 脛骨結(jié)節(jié)－滑車(chē)間距值 ( tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG )＞20 mm；( 4 ) 因嚴(yán)重內(nèi)科疾病，存在絕對(duì)手術(shù)禁忌證的患者。

二、一般資料及手術(shù)方法

本組共納入 26 例，其中男 8 例，女 18 例；年齡 15～42 歲，平均 ( 30.3±12.4 ) 歲。( 1 ) 術(shù)前準(zhǔn)備：患者處平臥位，患肢置床邊，膝關(guān)節(jié)可于床緣自如屈曲。麻醉滿(mǎn)意后常規(guī)消毒鋪巾。( 2 ) 關(guān)節(jié)鏡下探查，髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶完整，清理關(guān)節(jié)，修整或部分切除損傷半月板。( 3 ) 用電刀充分松解外側(cè)支持帶，松解范圍根據(jù)內(nèi)外側(cè)平衡與髕骨活動(dòng)來(lái)把握，常規(guī)松解范圍為髕骨尖水平至髕骨上極，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，見(jiàn)髕骨外脫位進(jìn)一步改善。( 4 ) 準(zhǔn)備肌腱：脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)約 2 cm作縱向切口，顯露鵝足，游離半腱肌點(diǎn)，取腱器取半腱肌肌腱，刮除肌腱上附著的肌肉，修剪成束，用進(jìn)口聚乙烯線編織肌腱兩端，對(duì)折形成 2 股，預(yù)牽張，備用。( 5 ) 髕骨止點(diǎn)定位：沿髕骨內(nèi)側(cè)緣，取長(zhǎng)約 3 cm 切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、髕骨支持帶，分離股內(nèi)側(cè)肌，顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣上半部，采用 2 枚錨釘擰入髕骨內(nèi)側(cè)緣，位于髕骨上 1 / 3 到1 / 2 之間。( 6 ) 股骨止點(diǎn)定位：取股骨內(nèi)側(cè)髁切口長(zhǎng)約 2 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，皮下游離至髕骨內(nèi)側(cè)緣。C 型臂 X 線機(jī)透視下定位股骨內(nèi)側(cè)髁隧道開(kāi)口點(diǎn) ( 標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，股骨前后髁為 100%，開(kāi)口點(diǎn)距離前髁皮質(zhì) 60%，后髁皮質(zhì) 40%，股骨遠(yuǎn)髁50% )。鉆入導(dǎo)針穿出股骨外側(cè)皮膚，用 4.5 mm 鉆鉆穿股骨外髁，再經(jīng)導(dǎo)針鉆 5 mm 骨隧道，測(cè)深約2 cm。( 7 ) 固定肌腱：將編織肌腱兩股縫合固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣錨釘處，并與周?chē)С謳Эp合固定，經(jīng)皮下導(dǎo)引至股骨內(nèi)側(cè)髁隧道口。導(dǎo)針尾端導(dǎo)引肌腱上縫線，經(jīng)股骨隧道由股骨外髁皮膚穿出，牽拉縫線將肌腱拉入股骨隧道。維持牽拉張力，屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨位置及髕股關(guān)系，于膝關(guān)節(jié)屈曲 30°，拉緊股骨隧道外肌腱縫線，使髕股關(guān)系維持良好，于股骨隧道外口置入螺釘導(dǎo)針，順導(dǎo)針擰入可吸收擠壓螺釘 1 枚。 ( 8 ) 檢查脫位情況：屈伸膝關(guān)節(jié)觀察髕骨位置及髕股關(guān)系，髕骨位置良好，髕股關(guān)系較前明顯改善。清點(diǎn)器械用品無(wú)遺漏，分別縫合切口。彈性繃帶加壓包扎，支具固定于伸膝位。

三、術(shù)后處理

術(shù)后支具固定患肢于伸直位，給予口服活血化瘀中藥預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后第 2 天開(kāi)始股四頭肌肌力訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后 1 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)不負(fù)重，被動(dòng)屈膝至 45°。術(shù)后 1 個(gè)月主動(dòng)屈膝至 90°，部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后 6 周去除支具，完全負(fù)重，加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，3 個(gè)月后恢復(fù)至正常活動(dòng)。

四、術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 4 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及以后每年隨訪 1 次，拍攝標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及髕骨軸位和膝關(guān)節(jié) CT、MRI，觀察術(shù)后再脫位及術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)前術(shù)后均采用膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分及 kujala評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)髕骨角、髕骨傾斜角、髕骨外移度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示。術(shù)前、術(shù)后的均值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床效果

本組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)一例損傷血管及神經(jīng)。手術(shù)時(shí)間 90～112 min，平均 ( 101.6±7.8 ) min；術(shù)中出血量 5～12 ml，平均 ( 6.4±5.1 ) ml。術(shù)后患者恢復(fù)正常行走，無(wú)一例發(fā)生髕骨再脫位，大角度屈膝至深蹲時(shí)髕骨不會(huì)向外側(cè)脫位。26 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 24～86 個(gè)月，平均 48 個(gè)月。術(shù)后 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和 kujala 評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

二、影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后外側(cè)髕骨角、髕骨傾斜角、髕骨外移較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

三、典型病例

例 1：患者，女，15 歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限 8 年”入院，患者 8 年前扭傷左膝關(guān)節(jié)，當(dāng)時(shí)即覺(jué)疼痛，伴活動(dòng)受限，之后出現(xiàn)走路不穩(wěn)，經(jīng)常性跌倒。遂入我院，術(shù)前左膝關(guān)節(jié) X 線檢查及 CT 檢查提示：髕骨脫位 ( 圖 1a～c )。左膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分：51 分，kujala 評(píng)分：49 分，外側(cè)髕骨角：12.45°，髕骨傾斜角：7.13°，髕骨外移度：0.77 mm，后于 2017 年 4 月 9 日行“左膝關(guān)節(jié)鏡下髕股韌帶重建、外側(cè)支持帶松解術(shù)”。術(shù)后 1 年復(fù)查CT 顯示：髕骨位置良好，內(nèi)固定在位 ( 圖 1d～e )。Lysholm 評(píng)分：95 分，kujala 評(píng)分：96 分，外側(cè)髕骨角：10.13°，髕骨傾斜角：5.37°，髕骨外移度：0.51 mm。

例 2：患者，男，27 歲，因“左膝腫痛 3 個(gè)月，加重 2 個(gè)月”入院，患者 3 個(gè)月前下蹲起立時(shí)扭傷左膝關(guān)節(jié)，當(dāng)時(shí)疼痛明顯。后反復(fù)出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕骨向外脫出，可自行復(fù)位。入院左膝關(guān)節(jié) X 線及 MRI 檢查提示：髕股關(guān)節(jié)紊亂，髕股外移，左股骨外側(cè)髁外側(cè)關(guān)節(jié)腔游離體形成，關(guān)節(jié)腔少許積液 ( 圖 2a～c )。左膝關(guān)節(jié) Lysholm 評(píng)分：48 分，kujala 評(píng)分：50 分，外側(cè)髕骨角：14.81°，髕骨傾斜角：8.72°，髕骨外移度：1.41 mm。于 2014年 9 月 1 日行“左膝關(guān)節(jié)鏡檢查、游離體取出、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、外側(cè)支持帶松解手術(shù)”。術(shù)后1 個(gè)月患者疼痛明顯緩解，術(shù)后 1 年復(fù)查左膝 CT提示：髕股韌帶重建術(shù)后髕股關(guān)節(jié)位置良好，內(nèi)固定未見(jiàn)明顯松動(dòng)征象 ( 圖 2d～e )。左膝關(guān)節(jié) Lysholm評(píng)分上升至 98 分，kujala 評(píng)分提高至 95 分，外側(cè)髕骨角：11.68°，髕骨傾斜角：5.21°，髕骨外移度：0.44 mm。

表 1 本組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (±s)Tab.1 Comparison of knee functions before and after operation (±s)

表 1 本組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (±s)Tab.1 Comparison of knee functions before and after operation (±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 2 年 t 值 P 值Lysholm 評(píng)分 49.5±5.5 93.2±2.8 -37.8 ＜0.001 kujala 評(píng)分 50.2±4.2 92.0±3.1 -47.5 ＜0.001

表 2 本組手術(shù)前后影像學(xué)評(píng)估比較 (±s)Tab.2 Comparison of imaging evaluations before and after operation(±s)

表 2 本組手術(shù)前后影像學(xué)評(píng)估比較 (±s)Tab.2 Comparison of imaging evaluations before and after operation(±s)

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 2 年 t 值 P 值外側(cè)髕骨角 ( ° ) 12.5±4.5 9.5±3.3 4.2 ＜0.001髕骨傾斜角 ( ° ) 14.9±9.0 9.1±5.6 5.0 ＜0.001髕骨外移度 ( mm ) 1.8±0.8 0.8±0.3 7.0 ＜0.001

討 論

一、髕股韌帶單束重建與雙束重建療效比較

內(nèi)側(cè)髕股韌帶被認(rèn)為是防止髕骨橫向移位最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)早期的屈伸活動(dòng)中提供了50%～60% 的對(duì)抗髕骨外移的力。大約 94% 嚴(yán)重髕骨脫位的患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的斷裂，傳統(tǒng)的保守治療容易引起髕骨反復(fù)性脫位。因此 MPFL 重建是恢復(fù)髕骨活動(dòng)穩(wěn)定性的重要治療方式。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，MPFL 單束重建或者雙束重建都可以有效治療髕骨脫位，Ellera[13]首次提出了重建單束髕股韌帶以連接髕骨與股骨內(nèi)上髁治療髕骨脫位。2010 年，Kang 等[14]在解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出了“雙束重建”。但對(duì)這兩者臨床的有效性一直缺乏比較，Kang 等[15]的最近一項(xiàng) Meta 分析表明在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次脫位發(fā)生數(shù)、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面單束重建與雙束重建無(wú)明顯差異。術(shù)后恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性率，雙束重建稍低于單束重建，因此，雙束重建臨床療效優(yōu)于單束重建。但 Niu 等[16]最近的一項(xiàng)研究表明四束重建在術(shù)后隨訪的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床療效方面比雙束重建更好，然而四束重建耗時(shí)效較長(zhǎng)，骨隧道較大。本研究采用 MPFL 雙束重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，臨床效果確切。

圖 1 a：髕骨外移，髕骨向外側(cè)脫位；b：髕股關(guān)節(jié)對(duì)位欠佳；c：內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷，髕骨向外側(cè)移位；d：髕骨位置良好，內(nèi)固定在位；e：髕骨已復(fù)位，內(nèi)固定未見(jiàn)松動(dòng)圖 2 a：膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成；b：髕股關(guān)節(jié)紊亂，髕骨外移；c：內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷，左股骨外側(cè)髁外側(cè)關(guān)節(jié)腔游離體形成，關(guān)節(jié)腔少許積液；d：髕骨位置良好，內(nèi)固定在位；e：髕骨已復(fù)位，內(nèi)固定在位Fig.1 a: The patella migrated outward and was displaced laterally; b: The patellofemoral joint was poorly aligned; c: The medial patellofemoral ligament was injured and the patella was displaced laterally; d: The patella was in good position with internal fixation; e: The patella was reset and internal fixation was stableFig.2 a: A free body was formed in the knee joint; b: The patellofemoral joint was dislocated and the patella was subsequently displaced; c: The medial patellofemoral ligament was injured, a free body and effusion were observed in the lateral articular cavity of the lateral condyle of the left femur; d: The patella was in good position with internal fixation; e: The patella was reset and internal fixation was stable

二、關(guān)于移植物固定方式的選擇

關(guān)于髕股韌帶重建移植物固定方式的選擇一直存在爭(zhēng)議，Russ 等[17]在人尸體標(biāo)本上比較了兩種最常用的髕股韌帶固定方式的生物力學(xué)性能，包括錨釘固定與擠壓螺釘固定，得出結(jié)論：擠壓螺釘比錨釘固定更有力，但錨釘能提供足夠的長(zhǎng)度，并在骨隧道擴(kuò)大發(fā)生率方面比擠壓螺釘發(fā)生率更低。Ji 等[18]的一項(xiàng)回顧性研究表明，在內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建中半隧道式骨橋固定與錨釘縫合固定均能使髕骨獲得足夠的穩(wěn)定性并能提高膝關(guān)節(jié)功能，但就 5 年隨訪后而言，半隧道式骨橋固定比錨釘縫合固定更能有效提高膝關(guān)節(jié)功能。而本研究所有患者均采用髕股韌帶重建股骨止點(diǎn)，采用擠壓螺釘固定，髕骨止點(diǎn)采用錨釘縫合固定，術(shù)后隨訪無(wú)一例韌帶再次撕脫。

三、股骨隧道止點(diǎn)的確定方法

臨床上在進(jìn)行髕股韌帶重建時(shí)，如果股骨隧道止點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，將導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)紊亂以及髕骨再次脫位。常用的股骨隧道定位的方法有兩種，一種是中點(diǎn)定位法即股骨隧道止點(diǎn)為內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與內(nèi)上髁的中點(diǎn)[19-21]，另一種是透視定位法[20,22]，術(shù)中需要經(jīng)過(guò)反復(fù)的透視才能確定股骨隧道止點(diǎn)的位置。而最新的一種定位方法溝槽定位法[23-25]，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)、內(nèi)上髁以及腓腸肌結(jié)節(jié)中心的溝槽即所需要的進(jìn)針點(diǎn)，手術(shù)中首先得找到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，然后以?xún)?nèi)收肌結(jié)節(jié)為參照點(diǎn)，通過(guò)手指前后觸摸、滑行的方法找到內(nèi)上髁，腓腸肌結(jié)節(jié)。當(dāng)這三點(diǎn)確定后，其中心往往可以觸摸到一條縱行的淺溝或者是一個(gè)直徑約 1 cm 左右的凹槽，此即為股骨隧道的進(jìn)針點(diǎn)。而 Zhang 等[26]的一項(xiàng)研究在比較了這三種方法的準(zhǔn)確性之后，得出結(jié)論溝槽定位法能準(zhǔn)確地找到股骨隧道定位點(diǎn)，為臨床醫(yī)生提供寶貴意見(jiàn)。

四、不恰當(dāng)?shù)耐鈧?cè)支持帶松解可導(dǎo)致醫(yī)源性髕骨脫位

醫(yī)源性髕骨脫位常常可由過(guò)度的外側(cè)支持帶松解引起[27]。1988 年，Hughston 等[28]在一項(xiàng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療的60 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的膝關(guān)節(jié)中，最終有 30 例膝關(guān)節(jié)發(fā)展為醫(yī)源性髕骨脫位。雖然內(nèi)側(cè)髕股韌帶被認(rèn)為是限制髕骨移位最主要的結(jié)構(gòu)[29]，且重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[30]，但是在重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的同時(shí)依然會(huì)選擇結(jié)合外側(cè)支持帶松解進(jìn)行治療，然而，就其手術(shù)適應(yīng)證仍缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)[31]。部分研究認(rèn)為，臨床上應(yīng)該根據(jù)整個(gè)關(guān)節(jié)的松弛程度來(lái)謹(jǐn)慎決定髕骨脫位外側(cè)支持帶松解的手術(shù)指征，只有當(dāng)考慮外側(cè)支持帶緊縮是髕骨脫位的誘發(fā)因素時(shí)才應(yīng)該選擇外側(cè)支持帶松解。外側(cè)支持帶松解需聯(lián)合其它治療方式 ( 髕股韌帶重建、髕股韌帶修復(fù) )才有最佳的臨床效果[32]。本研究根據(jù)患者實(shí)際情況及術(shù)中所見(jiàn)，聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建對(duì)外側(cè)支持帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?，取得了良好的臨床效果，無(wú)一例發(fā)生醫(yī)源性髕骨脫位。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下 MPFL 重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，治療效果確切，手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)后康復(fù)快，能較好地保留膝關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髕骨力學(xué)穩(wěn)定性。

本研究的不足：病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短、沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組等，期待日后設(shè)計(jì)病例數(shù)更大、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。