加速康復(fù)理念下全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用小劑量番瀉葉促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的研究

詹瑜佳 許宏 劉莉 唐婷婷 黃強(qiáng)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 是治療終末期髖、膝關(guān)節(jié)疾病的有效治療方式，能顯著改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，現(xiàn)已廣泛開(kāi)展并呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。目前絕大部分的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用及術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用可影響甚至加重本已退化的胃腸道蠕動(dòng)功能；從而導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性胃腸蠕動(dòng)減弱或麻痹，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后食欲缺乏、腹脹、便秘等不適，增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、切口愈合不良、切口部位感染甚至假體周?chē)腥镜纫幌盗胁l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；這不僅會(huì)延緩術(shù)后功能康復(fù)、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不利于提升患者的滿(mǎn)意度[2]。隨著加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念的普及及發(fā)展，在現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期管理模式中，患者圍術(shù)期腸道功能管理、惡心、嘔吐預(yù)防、飲食管理等是推動(dòng)關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)發(fā)展的重要組成部分；但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其重視度及相關(guān)的研究略顯不足。

術(shù)后胃腸功能減退的主要表現(xiàn)包括食欲不振、腹脹、便秘等，主要由于術(shù)后胃腸蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致。常規(guī)治療措施包括選擇性 5-羥色胺受體激動(dòng)劑、緩瀉劑及灌腸處理等。相對(duì)于灌腸處理導(dǎo)致護(hù)理工作量增加及患者的接受程度，口服藥物具有一定的便利性?xún)?yōu)勢(shì)。莫沙必利是臨床常用的一種選擇性 5-羥色胺受體激動(dòng)劑，常用于治療胃食管反流及功能性消化不良。研究團(tuán)隊(duì)中的蔡迎春等[9]曾發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期應(yīng)用莫沙必利可促進(jìn)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的腸道功能及食欲恢復(fù)、縮短術(shù)后排便時(shí)間，但該藥物存在導(dǎo)致長(zhǎng) Q-T 間期綜合征的潛在風(fēng)險(xiǎn)；且在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)莫沙必利對(duì)部分患者的促排便效果欠佳，急需一種替代方案。

番瀉葉是臨床常用的緩瀉劑，其含有的番瀉甙A 和番瀉甙 B 可增加結(jié)腸張力、刺激腸道蠕動(dòng)[3]，對(duì)胃腸功能恢復(fù)有重要作用，目前已廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備中。但其在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域中的有效性及安全性研究尚缺乏。因此，本研究的主要目的在于比較圍術(shù)期小劑量番瀉葉與莫沙必利促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效性及安全性差異。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 因終末期髖關(guān)節(jié)疾病 ( 股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 ) 或膝關(guān)節(jié)疾病 ( 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ) 行初次單側(cè) THA 及 TKA的患者；( 2 ) 年齡 40～80 歲；( 3 ) 術(shù)前胃腸功能正常 ( 每日或隔日排便次數(shù) 1～2 次 )。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有未治愈的胃腸道疾病或既往有胃腸道手術(shù)史；( 2 ) 長(zhǎng)期存在便秘；( 3 ) 存在中重度心臟或肝腎功能不全；( 4 ) II～I(xiàn)II 度房室傳導(dǎo)阻滯、長(zhǎng) Q-T 間期綜合征的患者。

二、研究對(duì)象

2019 年 8 月于我院關(guān)節(jié)外科行初次單側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者 200 例。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，A 組為小劑量番瀉葉組，B 組為加莫沙必利組，每組各 100 例。

三、藥物選擇及服用方法

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》( 一部[4])，番瀉葉的服用劑量為 2～6 g。小劑量番瀉葉組于術(shù)前 2 h及手術(shù)完成回病房后 ( 術(shù)后 2～3 h ) 各口服一劑番瀉葉 ( 藥房購(gòu)買(mǎi)，開(kāi)水 200 ml＋番瀉葉 6 g 沖泡 15～20 min )，單次劑量為 10 ml ( 相當(dāng)于番瀉葉 0.3 g泡水 )，術(shù)后第 1 天開(kāi)始每日 3 次，一次 10 ml 口服；莫沙必利組在相同時(shí)點(diǎn)口服枸櫞酸莫沙必利片( 10 mg，每日 1 次 )。

四、手術(shù)方案及圍術(shù)期處理

所有手術(shù)均在全身麻醉下由 1 名主任醫(yī)師完成，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，采用非骨水泥型假體。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，采用后穩(wěn)定型骨水泥假體，術(shù)中均不使用止血帶。兩種手術(shù)均不安置引流管，切皮前予以氨甲環(huán)酸 60 mg / kg 靜脈滴注，關(guān)閉切口，切口周?chē)粤_哌卡因 200 mg 注射，術(shù)后 3 h、6 h、12 h、18 h、24 h 各予以氨甲環(huán)酸 1 g 靜脈滴注。

所有患者圍術(shù)期用藥方案一致。術(shù)后常規(guī)口服塞來(lái)昔布 100 mg 每日 3 次，聯(lián)合氨酚羥考酮緩釋片 5 mg 每日 3 次鎮(zhèn)痛，當(dāng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) ≥ 7 分，予以嗎啡 5 mg 肌注。術(shù)后 6 h 予以依諾肝素鈉注射液 0.2 ml 皮下注射，以后每間隔 24 h 重復(fù)給依諾肝素鈉注射液 0.2 ml 皮下注射，同時(shí)予以靜脈充氣泵物理治療聯(lián)合預(yù)防血栓。出院后改為口服利伐沙班片 5 mg 每天 1 次預(yù)防血栓，共用 10 天。

術(shù)后回病房即可進(jìn)飲，首先囑患者口服補(bǔ)液鹽，并逐步開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)食物。第一頓飲食囑患者進(jìn)食少量稀飯加泡菜，之后飲食可進(jìn)食易消化食物，飲食不限制?；夭》亢蠹撮_(kāi)始行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，同時(shí)逐步行髖膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后 3 h無(wú)特殊異常后即可下床行走，術(shù)后第 1 天，行髖膝關(guān)節(jié) X 線檢查提示假體位置良好。

五、資料收集

搜集患者術(shù)后第一次進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間以及術(shù)后患者惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生率及舒適度評(píng)分。舒適度評(píng)分以百分比表示，0%～30% 代表不滿(mǎn)意，40%～60% 代表比較滿(mǎn)意，70%～100% 代表非常滿(mǎn)意。觀察兩組患者自覺(jué)癥狀，可有明顯腹脹、輕度腹脹及無(wú)腹脹。觀察兩組患者腹瀉的發(fā)生率，3 次以上水樣便伴腹痛，判斷為腹瀉。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分析；計(jì)數(shù)資料采用 Pearson 卡方檢驗(yàn)和 Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

髖、膝關(guān)節(jié)置換患者基線資料 ( 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、診斷、麻醉 ASA 分級(jí) ) 兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者的基本信息Tab.1 Basic information of THA and TKA patients

表 2 兩組患者之間的有效性及安全性指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of effectiveness and safety between the two groups

在 THA 患者中，番瀉葉組患者術(shù)后首次進(jìn)食、排氣、排便時(shí)間均短于莫沙必利組 ( 表 2 )。莫沙必利組發(fā)生惡心 6 例，其中 5 例發(fā)生嘔吐；番瀉葉組發(fā)生 7 例惡心，其中發(fā)生嘔吐 4 例；兩組嘔吐次數(shù)均為 1～2 次，均發(fā)生在回病房后 4 h 以?xún)?nèi)，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。莫沙必利組有 11 例術(shù)后發(fā)生腹脹，小劑量番瀉葉組有 3 例在術(shù)后發(fā)生腹脹。莫沙必利組有 1 例術(shù)后發(fā)生腹瀉，小劑量番瀉葉組有 1 例在術(shù)后回病房后服用小劑量番瀉葉后 1 h 發(fā)生腹瀉2 次，性狀為稀便，另外 3 例在服用小劑量番瀉葉3 次后 ( 術(shù)后第 1 天 ) 發(fā)生腹瀉，性狀為稀便。發(fā)生后給予蒙脫石散每日 3 次，每次 1 包口服，葡萄糖氯化鈉液體補(bǔ)液治療，用藥后停止腹瀉。

在 TKA 患者中，番瀉葉組患者術(shù)后首次進(jìn)食、排氣、排便時(shí)間均短于莫沙必利組。莫沙必利組發(fā)生惡心 8 例，其中 6 例發(fā)生嘔吐，小劑量番瀉葉組發(fā)生 7 例惡心，其中發(fā)生嘔吐 5 例，兩組嘔吐次數(shù)均為 1～2 次，均發(fā)生在回病房后 4 h 以?xún)?nèi)，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。莫沙必利組有 10 例術(shù)后發(fā)生腹脹，小劑量番瀉葉組有 3 例在術(shù)后發(fā)生腹脹。莫沙必利組術(shù)后未發(fā)生腹瀉，小劑量番瀉葉組有 4 例在服用小劑量番瀉葉 3 次后 ( 術(shù)后第 1 天 ) 發(fā)生腹瀉，性狀為稀便，發(fā)生后處理同 THA 腹瀉。

討 論

ERAS 是以一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，致力于減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防器官功能障礙，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦，從而提供高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[5-6]。在術(shù)后的功能康復(fù)過(guò)程中，患者的食欲、排便時(shí)間與腸道功能息息相關(guān)；且在一定程度上決定了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感受及體驗(yàn)。

接受髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人群，本研究中所有患者的年齡介于 40～80 歲之間，65 歲以上患者居多。老年患者的腸道蠕動(dòng)能力及排空能力常出現(xiàn)明顯減弱，因此便秘發(fā)生率也隨年齡增加而增加。文獻(xiàn)報(bào)道慢性便秘在 60 歲以上人群中患病率為 15%～20%，80 歲以上達(dá) 20%～34%，長(zhǎng)期行動(dòng)不便需護(hù)理的老年人中甚至高達(dá) 80%[7]。影響髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者便秘的因素有飲食習(xí)慣，患者術(shù)后因麻醉、疼痛影響每日進(jìn)食量減少；術(shù)后當(dāng)天建議進(jìn)食流質(zhì)食物，導(dǎo)致食物殘?jiān)鼫p少。兩者均可使排便量減少，無(wú)法有效刺激腸道蠕動(dòng)，造成便秘?；颊咴卺t(yī)院通常沒(méi)有良好的排便環(huán)境，也未意識(shí)到保持大便通暢的重要性。由此造成術(shù)后患者腸道平滑肌功能的減退，降低直腸敏感性，引發(fā)便秘。同時(shí)，在 ERAS 理念的推動(dòng)下，THA、TKA 的平均住院時(shí)間日趨縮短；我科目前 TKA 平均住院時(shí)間約 5～6 天，THA 平均住院時(shí)間約 4～5 天，因此，研究如何快速、有效的促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善食欲、減少便秘具有重要臨床意義；而這也是本研究的初衷之一。

目前治療便秘的藥物主要包括促胃腸動(dòng)力藥( 如莫沙必利 )、緩瀉劑 ( 如福松 ) 等。莫沙必利是一種全胃腸動(dòng)力藥，可增加患者腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)莫沙必利可通過(guò)增加胃腸排空能力而減少?lài)I吐發(fā)生[8]，同時(shí)還可拮抗阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的胃腸蠕動(dòng)減慢，從而減少便秘及嘔吐的發(fā)生。筆者的前期回顧性研究也發(fā)現(xiàn)莫沙必利是術(shù)后惡心、嘔吐的保護(hù)因素 (OR＝0.854，95%CI＝0.017 )[9]。蔡迎春等[9]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了莫沙必利與昂丹司瓊及小劑量地塞米松預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在小劑量地塞米松的基礎(chǔ)上，加用莫沙必利可協(xié)同促進(jìn)術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防效果 ( 8.62% )；更重要的是促進(jìn)術(shù)后飲食恢復(fù) ( 食欲評(píng)分：2.59±0.62 ) 及縮短術(shù)后排便時(shí)間 ( 37.2±8.97 h )。福松在便秘治療中屬于滲透性的緩瀉劑，是一種長(zhǎng)鏈高分子聚合物，通過(guò)氫鍵結(jié)合并固定腸腔內(nèi)固有的水分子，糞便含水量增加，起到軟化糞便的作用，改善便秘狀態(tài)，促進(jìn)排便規(guī)律正常。有文獻(xiàn)報(bào)道單用莫沙必利 4 周有效率為 43.3%，同時(shí)單用莫沙必利治療長(zhǎng)期功能性便秘者有引發(fā)其腹痛癥狀的副作用。而單用福松腹脹的副作用較為明顯[10]。因此，探索具有更佳有效性及安全性的替代方案具有較大的臨床意義，這也是本研究選取莫沙必利作為對(duì)照的主要原因之一。

番瀉葉是一種歷史悠久的豆科植物葉，其常因具有瀉熱行滯、通便、利水的功能[11]而被用于治療積食、便秘、水腫等病癥。研究表明番瀉葉口服時(shí)，其有效成分主要在胃、空回腸吸收，通過(guò)肝臟分解后經(jīng)膽道系統(tǒng)排出。分解后的有效成分可經(jīng)靜脈系統(tǒng)吸收入血作用于結(jié)腸腸壁平滑肌而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[12]。徐琦等[13]研究發(fā)現(xiàn)，番瀉苷能增加胃泌素釋放及小腸黏膜 ATP 酶的活性，抑制生長(zhǎng)抑素釋放，從而刺激腸道蠕動(dòng)。在胃腸道手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備中，常利用大劑量番瀉葉 ( 6 g / 400 ml，頓服 )對(duì)腸壁較強(qiáng)的刺激性，從而導(dǎo)致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，增加腸道排空能力甚至腹瀉。而小劑量的合理應(yīng)用對(duì)術(shù)后便秘的治療效果暫無(wú)研究探索，且番瀉葉價(jià)格便宜，易于獲取，有較好的臨床適用性。

本研究結(jié)果表明，全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者小劑量應(yīng)用番瀉葉在第一次排氣時(shí)間、第一次進(jìn)食時(shí)間及排便時(shí)間上均早于莫沙必利組。番瀉葉應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者胃腸功能的干預(yù)，結(jié)果顯示第一次排便時(shí)間一般在術(shù)后 16～30 h，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道中莫沙必利和福松促進(jìn)術(shù)后患者排便的時(shí)間。此外，盡管全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用多次小劑量番瀉葉可能增加腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，但筆者認(rèn)為其改善患者術(shù)后胃腸功能的獲益明顯大于其引起腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，且本研究中番瀉葉濃度為 3 g / 100 ml，單次服用僅 0.3 g 番瀉葉 ( 10 ml )，遠(yuǎn)低于引起腹瀉的劑量。因此，小劑量番瀉葉相較于莫沙必利有更佳的促腸道功能恢復(fù)的作用。

術(shù)后惡心、嘔吐是全麻術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，前期回顧性研究發(fā)現(xiàn)全麻下髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為 48.82%。其原因除了圍術(shù)期阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及術(shù)中麻醉藥對(duì)中樞系統(tǒng)阿片受體的刺激以外，腸道功能抑制導(dǎo)致的腸道排空能力下降也是其原因之一。這也是莫沙必利能減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生的機(jī)制之一，本研究中兩組患者之間惡心、嘔吐發(fā)生率均低于歷史水平，且兩組間無(wú)明顯差異。這提示小劑量番瀉葉可達(dá)到莫沙必利相似的術(shù)后惡心、嘔吐預(yù)防效果。

在加速康復(fù)理念下，全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)平均住院時(shí)間縮短，患者基本都是術(shù)后第 2 天或第3 天出院，在這樣的快節(jié)奏模式下，患者因麻醉影響，環(huán)境影響、臥床時(shí)間長(zhǎng)、飲食不足均可影響正常排便，通過(guò)小劑量番瀉葉的給藥，干預(yù)后患者均在術(shù)后 24～48 h 正常排便，患者舒適度得到了很大提高。本研究證實(shí)，番瀉葉組患者舒適度高于莫沙必利組。

綜上所述，圍術(shù)期使用小劑量番瀉葉更有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，但本研究病例較少，僅觀察了短期藥物效果，因此小劑量番瀉葉 0.3 g 對(duì)遠(yuǎn)期胃腸功能的影響有待進(jìn)一步觀察明確。