收肌管阻滯聯(lián)合動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間局麻阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗

王秋入 王保衛(wèi) 楊靜 康鵬德

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA )是骨科疼痛最明顯的手術(shù)之一，有超過 60% 的 TKA患者術(shù)后會經(jīng)歷中度至重度的疼痛[1-2]。術(shù)后嚴重的疼痛常常使患者無法在術(shù)后的早期階段參與康復訓練，并可能通過對飲食、睡眠和情緒產(chǎn)生負面影響而延遲康復。術(shù)后疼痛引起的功能鍛煉不良也會導致相關(guān)的并發(fā)癥，如靜脈血栓栓塞和關(guān)節(jié)纖維化[3]。因此，麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生應采取有效的方法控制術(shù)后疼痛，加速患者康復，提高患者滿意度。

外周神經(jīng)阻滯是一種常用的多模式鎮(zhèn)痛方法。股神經(jīng)阻滯是 TKA 圍術(shù)期常用的外周神經(jīng)阻滯方法之一，其通常能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但同時也會降低術(shù)后股四頭肌肌力，增加術(shù)后跌倒的風險[4-5]。而收肌管阻滯主要是阻滯股神經(jīng)的感覺分支——隱神經(jīng)，該方法已被證明能夠提供與股神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，同時還能夠保留患者的股四頭肌肌力[6-8]。然而，收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛作用仍存在爭議[9-10]，因為其僅阻滯了膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的感覺神經(jīng)，并沒有阻滯后外側(cè)感覺神經(jīng)，這可能會降低其整體的鎮(zhèn)痛效果。在 TKA 的過程中，膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊松解、窩軟組織清理、窩囊腫切除等都會損傷膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，導致膝關(guān)節(jié)后側(cè)嚴重疼痛。收肌管阻滯的這個不足可以通過動脈與膝關(guān)節(jié)后囊之間注射局麻藥 ( infiltration between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block，IPACK ) 來克服。已有研究表明 IPACK 阻滯在不影響下肢肌力的情況下，可以為膝關(guān)節(jié)后方提供明顯的鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究擬探討收肌管阻滯聯(lián)合IPACK 阻滯在 TKA 術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果以及對功能恢復的影響，同時研究其安全性。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 行初次單側(cè) TKA 者；( 2 ) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ( American society of anesthesiologists，ASA ) 分級 I～III 級。

2. 排除標準：( 1 ) 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形 ≥ 30°，內(nèi)外翻畸形 ≥ 30°；( 2 ) 診斷為非骨關(guān)節(jié)炎 ( 包括類風濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎 )；( 3 )對本研究中使用的藥物過敏者；( 4 ) 麻醉藥物依賴者；( 5 ) 精神病患者；( 6 ) 有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；( 7 ) 無法進行語言交流者；( 8 ) 不愿簽署知情同意書的患者。

二、一般資料與分組

本研究納入 2019 年 1 月至 2020 年 1 月于我院行單側(cè)初次 TKA 的骨關(guān)節(jié)炎患者 120 例。用計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字表將患者隨機分為 A、B、C 三組，每組各 40 例。A 組接受關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛，B 組接受收肌管阻滯，C 組接受收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯。隨機數(shù)字被調(diào)查者 ( 王秋入 ) 隱藏在不透明的信封中，患者在手術(shù)當日早晨選擇一個信封。調(diào)查者 ( 王秋入 ) 記錄分組情況，并對后續(xù)相應操作進行準備。術(shù)后結(jié)果評估者 ( 王保衛(wèi) ) 和統(tǒng)計分析者 ( 康鵬德 ) 對分組情況不知情。本隨機對照試驗已獲得我院生物醫(yī)學倫理委員會批準，已獲得所有參與者的書面知情同意。

三、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與管理

在患者入院時記錄以下基線特征：年齡、BMI、性別、休息和運動時的疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌肌力、ASA 分級。從入院當天起每日口服塞來昔布 ( 200 mg ) 2 次，作為超前鎮(zhèn)痛。

所有患者均在全身麻醉下由同一位醫(yī)師經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路行 TKA。術(shù)中均使用骨水泥假體 ( P.F.C，Depuy Synthes，強生，美國 )，不使用止血帶。A 組在術(shù)中接受關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛。放置假體前，向后關(guān)節(jié)囊注射 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物 ( 0.2% 羅哌卡因＋2.0 μg / ml 的腎上腺素 )。之后取 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物對內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶進行浸潤。假體植入后，用 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物浸潤股四頭肌及其韌帶，同用40 ml 鎮(zhèn)痛混合物浸潤膝關(guān)節(jié)周圍脂肪和皮下組織。B 組接受收肌管阻滯，由同一名麻醉師在全身麻醉前 30 min 完成。在超聲引導下在大腿中部識別內(nèi)收肌、股淺動脈、縫匠肌等結(jié)構(gòu)，于動脈前外側(cè)高回聲結(jié)構(gòu)處 ( 隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)神經(jīng) ) 注射 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物。C 組除進行收肌管阻滯外，同時進行 IPACK阻滯：在超聲引導下，于股骨內(nèi)外側(cè)髁移行為股骨干界面處，找到動脈和股骨間的間隙，采用平面內(nèi)技術(shù)，大腿內(nèi)側(cè)進針，注射 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物。

患者麻醉蘇醒后，行切口周圍冰敷。術(shù)后每日口服塞來昔布 ( 200 mg，2 次 ) 和羥考酮緩釋片( 10 mg，2 次 ) 控制術(shù)后疼痛。如患者不能忍受疼痛，再皮下注射 10 mg 鹽酸嗎啡。術(shù)后 12 h 皮下注射低分子量肝素 ( 0.2 ml )，之后每隔 24 h 皮下注射0.4 ml 低分子量肝素，直至出院，以預防深靜脈血栓。出院后口服利伐沙班 ( 10 mg，每日 1 次 ) 2 周，繼續(xù)預防深靜脈血栓。當患者術(shù)后能主動活動下肢時，開始下肢力量訓練，接受被動和主動的物理治療。在術(shù)后住院期間，患者使用助行器下床行走。

四、觀察指標

主要指標包括靜息和運動時 ( 膝關(guān)節(jié)屈曲 45° )的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )[12]和術(shù)后鹽酸嗎啡消耗量。VAS 的范圍為 0～10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示最大疼痛，＞3 分則為中度疼痛。在術(shù)后 2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 和72 h 評估靜息時的疼痛，術(shù)后 12 h、24 h、48 h 和72 h 評估運動時疼痛。

次要指標是膝關(guān)節(jié)功能恢復、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)功能恢復通過膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌肌力和每日行走距離來評估。并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲血、傷口延遲愈合、靜脈血栓事件、神經(jīng)血管損傷、術(shù)后感染和術(shù)后跌倒。

五、統(tǒng)計學處理

筆者的預試驗納入了 30 例。與 A 組和 B 組相比，在術(shù)后 24 h 的時候，C 組患者的 VAS 減少0.8 分。取雙側(cè) α 水平為 0.05，效能為 90% 時，計算出的最小樣本量為 34 例。為了防止患者失訪或退出，每組納入 40 例。

采用 SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。用直方圖和 Q-Q 圖檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性。對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用單因素方差分析 ( ANOVA )，并使用 LSD檢驗進行事后檢驗。對于偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)和有序分布的數(shù)據(jù)，采用 Kruskal-Wallis 單因素方差分析和事后檢驗。用 Bonferroni 法對組間的多次比較進行P值校正。對于分類數(shù)據(jù)，用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher確切概率法進行分析。除非另有說明，連續(xù)數(shù)據(jù)以±s表示。分類數(shù)據(jù)以數(shù)字或百分比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

筆者對 207 例骨關(guān)節(jié)炎患者進行了評估，其中，34 例未滿足納入標準，53 例拒絕參與研究。最終，A、B、C 三組每組各納入 40 例，一共 120 例完成研究。三組患者術(shù)前基線特征和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 患者的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of patients

一、主要結(jié)果

與 A 組和 B 組相比，C 組患者術(shù)后 2 h、8 h、12 h、24 h 的靜息 VAS 低，術(shù)后 12 h、24 h、48 h的運動 VAS 低，差異均有統(tǒng)計學意義 ( 表 2 )。三組患者術(shù)后 48 h 和 72 h 的靜息 VAS，72 h 的運動 VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。除此之外，與 A 組和 B 組相比，C 組患者術(shù)后總嗎啡用量顯著減少。A 組和B 組患者的術(shù)后主要結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義。

二、次要結(jié)果

與 A 組和 B 組相比，C 組患者術(shù)后第 1 天的膝關(guān)節(jié)活動度好，行走距離遠，差異有統(tǒng)計學意義( 表 2 )。與 B 組相比，C 組患者術(shù)后第 2 天的膝關(guān)節(jié)活動度好，行走距離遠。術(shù)后第 2 天時，A 組和C 組患者的膝關(guān)節(jié)活動度，行走距離差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后第 3 天時，三組患者的膝關(guān)節(jié)活動度和行走距離差異無統(tǒng)計學意義。三組患者術(shù)后前 3 天的股四頭肌肌力差異無統(tǒng)計學意義。與 A 組相比，C 組患者的住院時間也明顯縮短。與 B 組相比，C組患者的住院時間也縮短，差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.062 )。A 組和 B 組患者的以上次要結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義。

表 2 臨床結(jié)果Tab.2 Clinical outcomes

三、術(shù)后并發(fā)癥

三組患者術(shù)后惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲血、傷口延遲愈合、靜脈血栓事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 ( 表 3 )。三組患者中均無神經(jīng)血管損傷、術(shù)后感染、術(shù)后跌倒發(fā)生。

表 3 術(shù)后并發(fā)癥 [ n ( % ) ]Tab.3 Postoperative adverse events [ n ( % ) ]

討 論

一、本研究發(fā)現(xiàn)

本研究主要發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤和單純使用收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯可以減輕術(shù)后短期內(nèi)的疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，同時還可以改善患者術(shù)后的運動功能，縮短患者住院時間。除此之外，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK阻滯也不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

二、目前 TKA 鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀

目前 TKA 術(shù)后有多種多模式疼痛管理方式，包括患者自控阿片類藥物鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、口服止痛藥、關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯等[13]。阿片類藥物和硬膜外鎮(zhèn)痛是成熟的鎮(zhèn)痛技術(shù)，但往往與較高的不良反應發(fā)生率相關(guān)：患者自控阿片類藥物可引起術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制和尿潴留等并發(fā)癥[14]，而硬膜外鎮(zhèn)痛則可能會引起低血壓、硬膜外出血以及頭痛等并發(fā)癥[13]?？诜雇此幨?TKA 圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛方式，但單獨使用口服止痛藥往往不能提供令人滿意的鎮(zhèn)痛效果[15-16]。因此，關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和外周神經(jīng)阻滯是目前更加常用的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法[13,17]。關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛通過直接在手術(shù)部位預防性使用鎮(zhèn)痛藥，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，從而減輕術(shù)后疼痛[18-19]。關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛可以提供令人滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不會降低術(shù)后肌力，也不會引起阿片相關(guān)并發(fā)癥。因此，本研究中的一組患者接受關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛這種常用方法。

三、外周神經(jīng)阻滯與 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛

之前的研究表明，股神經(jīng)阻滯可能會造成術(shù)后股四頭肌肌力減弱，延緩患者康復，甚至增加術(shù)后跌倒的風險[4-5,20]。一項納入 9 個隨機對照試驗( 609 例，668 膝 ) 的 Meta 分析得出的結(jié)論為：與股神經(jīng)阻滯相比，收肌管阻滯對 TKA 術(shù)后疼痛的控制效果相似，而收肌管阻滯可以更好地維持術(shù)后股四頭肌肌力，提高患者的運動能力[21]。最近的一項納入 200 例的較大樣本隨機對照試驗也表明，與接受股神經(jīng)阻滯相比，接受收肌管阻滯的患者在術(shù)后24 h 內(nèi)有更好的股四頭肌肌力，在術(shù)后 72 h 內(nèi)有更好的膝關(guān)節(jié)活動度，并且術(shù)后住院時間明顯更短[22]。這表明股神經(jīng)阻滯導致肌力減弱是常見的現(xiàn)象，并且目前常用的局部麻醉劑如羅哌卡因等并不能達到很好的運動感覺分離效果。因此，收肌管阻滯可作為股神經(jīng)阻滯的一種代替方案。筆者的結(jié)果則進一步表明，收肌管阻滯可通過聯(lián)合 IPACK 阻滯提供更好的鎮(zhèn)痛效果。

四、疼痛控制與加速康復

加速康復外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 1997 年由丹麥的 Kehlet 首先提出，以循證醫(yī)學為證據(jù)，使用多模式干預措施降低手術(shù)應激反應、縮短住院時間、減少并發(fā)癥、加速康復，以手術(shù)無痛、無風險為最終目標[18]。隨著 ERAS 在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，加速康復的理念逐漸被廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受。在加速康復關(guān)節(jié)外科理念的指導下，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物消耗，加速患者功能康復是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重要目標[20,23]。本研究的主要結(jié)果之一為術(shù)后嗎啡消耗量。在本研究中，C 組患者術(shù)后總嗎啡消耗量明顯減少。從理論上講，更低的嗎啡消耗量將降低術(shù)后阿片類藥物相關(guān)副作用的發(fā)生率，如術(shù)后惡心和嘔吐，從而有助于患者術(shù)后加速康復。在本研究中，C 組患者術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率并未顯著減少。這可能與本組樣本量較小，沒有足夠的檢驗效能有關(guān)。需要更大樣本量的研究來驗證這一潛在的優(yōu)越性。

同時本研究表明收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯可以減輕術(shù)后早期的疼痛。與 A 組和 B 組相比，C 組患者在術(shù)后 24 h 之內(nèi)的靜息疼痛評分更低。在 24 h之后則沒有顯著差異，這可能與術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛藥嗎啡的使用有關(guān)。而運動時的疼痛評分則在術(shù)后48 h 之內(nèi)更低。但是，這種更好的鎮(zhèn)痛效果隨著時間的推移逐漸消失了。從術(shù)后第 2 天開始，三組的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義。這表明筆者使用的局部麻醉劑藥物組合 ( 羅哌卡因和腎上腺素 ) 不能提供較長時間的鎮(zhèn)痛效果。改變局部麻醉劑的藥物組成和劑量也許可以延長鎮(zhèn)痛的時間[15]。另一方面，與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯能夠讓患者在術(shù)后早期獲得更好的功能鍛煉與功能恢復。這表明令人滿意的術(shù)后疼痛控制有利于患者獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而有助于患者在術(shù)后早期加速康復。

令人滿意的早期功能鍛煉對于減少術(shù)后感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬和其它由活動不足引起的并發(fā)癥非常重要。同時，這也為 TKA 術(shù)后患者獲得良好的長期療效提供了前提條件。另一方面，與之前的研究結(jié)果一致，收肌管阻滯和 IPACK 阻滯并不會降低患者術(shù)后肌力[5,11,24-25]，延遲患者康復。

五、對收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯安全性與實用性的討論

與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯并不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后嗎啡用量的減少可能會降低嗎啡相關(guān)并發(fā)癥 ( 如惡心，嘔吐 ) 的發(fā)生率，但在本研究中，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并未達到統(tǒng)計學差異，這可能與樣本量較小有關(guān)。另一方面，之前的研究報道過與收肌管阻滯和 IPACK 阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，如局部血腫或膿腫、局部麻醉藥的全身毒性反應和神經(jīng)血管損傷[26-27]。然而，在本研究中并沒有上述并發(fā)癥出現(xiàn)。同時，也沒有患者出現(xiàn)術(shù)后跌倒。本研究初步表明收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯用于 TKA 是安全的，但這需要在更大樣本量的研究中進行進一步驗證。在實用性方面，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯是除了全身麻醉之外的超聲引導下的多次麻醉，這可能會增加勞動強度與經(jīng)濟成本，也可能會增加麻醉的相關(guān)風險。

六、本研究的不足之處

本研究有幾個不足之處。第一，本研究的隨訪時間僅僅到患者出院，因此無法對患者的長期結(jié)果進行評估。第二，僅納入了診斷為骨關(guān)節(jié)炎的患者，所以結(jié)果可能不能推廣到其它需要接受 TKA 的終末期膝關(guān)節(jié)退行性疾病。第三，本研究納入的患者大部分為女性，男性患者和女性患者對術(shù)后疼痛的敏感性可能不同，恢復能力也可能不同。第四，只研究了單次注射收肌管阻滯。連續(xù)收肌管阻滯是否會得到相同的結(jié)果，需要進一步的研究來驗證。

綜上所述，與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和單純使用收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯能更有效地減輕 TKA 術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，加速患者康復，而不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。基于以上結(jié)論，建議進一步探索 TKA 圍術(shù)期最佳多模式鎮(zhèn)痛方案。