收肌管阻滯聯(lián)合動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間局麻阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)

王秋入 王保衛(wèi) 楊靜 康鵬德

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA )是骨科疼痛最明顯的手術(shù)之一，有超過 60% 的 TKA患者術(shù)后會經(jīng)歷中度至重度的疼痛[1-2]。術(shù)后嚴(yán)重的疼痛常常使患者無法在術(shù)后的早期階段參與康復(fù)訓(xùn)練，并可能通過對飲食、睡眠和情緒產(chǎn)生負(fù)面影響而延遲康復(fù)。術(shù)后疼痛引起的功能鍛煉不良也會導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥，如靜脈血栓栓塞和關(guān)節(jié)纖維化[3]。因此，麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生應(yīng)采取有效的方法控制術(shù)后疼痛，加速患者康復(fù)，提高患者滿意度。

外周神經(jīng)阻滯是一種常用的多模式鎮(zhèn)痛方法。股神經(jīng)阻滯是 TKA 圍術(shù)期常用的外周神經(jīng)阻滯方法之一，其通常能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)也會降低術(shù)后股四頭肌肌力，增加術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。而收肌管阻滯主要是阻滯股神經(jīng)的感覺分支——隱神經(jīng)，該方法已被證明能夠提供與股神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能夠保留患者的股四頭肌肌力[6-8]。然而，收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛作用仍存在爭議[9-10]，因?yàn)槠鋬H阻滯了膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的感覺神經(jīng)，并沒有阻滯后外側(cè)感覺神經(jīng)，這可能會降低其整體的鎮(zhèn)痛效果。在 TKA 的過程中，膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊松解、窩軟組織清理、窩囊腫切除等都會損傷膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后側(cè)嚴(yán)重疼痛。收肌管阻滯的這個不足可以通過動脈與膝關(guān)節(jié)后囊之間注射局麻藥 ( infiltration between the popliteal artery and capsule of the posterior knee block，IPACK ) 來克服。已有研究表明 IPACK 阻滯在不影響下肢肌力的情況下，可以為膝關(guān)節(jié)后方提供明顯的鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究擬探討收肌管阻滯聯(lián)合IPACK 阻滯在 TKA 術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果以及對功能恢復(fù)的影響，同時(shí)研究其安全性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 行初次單側(cè) TKA 者；( 2 ) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ( American society of anesthesiologists，ASA ) 分級 I～I(xiàn)II 級。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形 ≥ 30°，內(nèi)外翻畸形 ≥ 30°；( 2 ) 診斷為非骨關(guān)節(jié)炎 ( 包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎 )；( 3 )對本研究中使用的藥物過敏者；( 4 ) 麻醉藥物依賴者；( 5 ) 精神病患者；( 6 ) 有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；( 7 ) 無法進(jìn)行語言交流者；( 8 ) 不愿簽署知情同意書的患者。

二、一般資料與分組

本研究納入 2019 年 1 月至 2020 年 1 月于我院行單側(cè)初次 TKA 的骨關(guān)節(jié)炎患者 120 例。用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為 A、B、C 三組，每組各 40 例。A 組接受關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛，B 組接受收肌管阻滯，C 組接受收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯。隨機(jī)數(shù)字被調(diào)查者 ( 王秋入 ) 隱藏在不透明的信封中，患者在手術(shù)當(dāng)日早晨選擇一個信封。調(diào)查者 ( 王秋入 ) 記錄分組情況，并對后續(xù)相應(yīng)操作進(jìn)行準(zhǔn)備。術(shù)后結(jié)果評估者 ( 王保衛(wèi) ) 和統(tǒng)計(jì)分析者 ( 康鵬德 ) 對分組情況不知情。本隨機(jī)對照試驗(yàn)已獲得我院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，已獲得所有參與者的書面知情同意。

三、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與管理

在患者入院時(shí)記錄以下基線特征：年齡、BMI、性別、休息和運(yùn)動時(shí)的疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌肌力、ASA 分級。從入院當(dāng)天起每日口服塞來昔布 ( 200 mg ) 2 次，作為超前鎮(zhèn)痛。

所有患者均在全身麻醉下由同一位醫(yī)師經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路行 TKA。術(shù)中均使用骨水泥假體 ( P.F.C，Depuy Synthes，強(qiáng)生，美國 )，不使用止血帶。A 組在術(shù)中接受關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛。放置假體前，向后關(guān)節(jié)囊注射 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物 ( 0.2% 羅哌卡因＋2.0 μg / ml 的腎上腺素 )。之后取 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物對內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶進(jìn)行浸潤。假體植入后，用 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物浸潤股四頭肌及其韌帶，同用40 ml 鎮(zhèn)痛混合物浸潤膝關(guān)節(jié)周圍脂肪和皮下組織。B 組接受收肌管阻滯，由同一名麻醉師在全身麻醉前 30 min 完成。在超聲引導(dǎo)下在大腿中部識別內(nèi)收肌、股淺動脈、縫匠肌等結(jié)構(gòu)，于動脈前外側(cè)高回聲結(jié)構(gòu)處 ( 隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)神經(jīng) ) 注射 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物。C 組除進(jìn)行收肌管阻滯外，同時(shí)進(jìn)行 IPACK阻滯：在超聲引導(dǎo)下，于股骨內(nèi)外側(cè)髁移行為股骨干界面處，找到動脈和股骨間的間隙，采用平面內(nèi)技術(shù)，大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)針，注射 20 ml 鎮(zhèn)痛混合物。

患者麻醉蘇醒后，行切口周圍冰敷。術(shù)后每日口服塞來昔布 ( 200 mg，2 次 ) 和羥考酮緩釋片( 10 mg，2 次 ) 控制術(shù)后疼痛。如患者不能忍受疼痛，再皮下注射 10 mg 鹽酸嗎啡。術(shù)后 12 h 皮下注射低分子量肝素 ( 0.2 ml )，之后每隔 24 h 皮下注射0.4 ml 低分子量肝素，直至出院，以預(yù)防深靜脈血栓。出院后口服利伐沙班 ( 10 mg，每日 1 次 ) 2 周，繼續(xù)預(yù)防深靜脈血栓。當(dāng)患者術(shù)后能主動活動下肢時(shí)，開始下肢力量訓(xùn)練，接受被動和主動的物理治療。在術(shù)后住院期間，患者使用助行器下床行走。

四、觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)包括靜息和運(yùn)動時(shí) ( 膝關(guān)節(jié)屈曲 45° )的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )[12]和術(shù)后鹽酸嗎啡消耗量。VAS 的范圍為 0～10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示最大疼痛，＞3 分則為中度疼痛。在術(shù)后 2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 和72 h 評估靜息時(shí)的疼痛，術(shù)后 12 h、24 h、48 h 和72 h 評估運(yùn)動時(shí)疼痛。

次要指標(biāo)是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)通過膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌肌力和每日行走距離來評估。并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲血、傷口延遲愈合、靜脈血栓事件、神經(jīng)血管損傷、術(shù)后感染和術(shù)后跌倒。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

筆者的預(yù)試驗(yàn)納入了 30 例。與 A 組和 B 組相比，在術(shù)后 24 h 的時(shí)候，C 組患者的 VAS 減少0.8 分。取雙側(cè) α 水平為 0.05，效能為 90% 時(shí)，計(jì)算出的最小樣本量為 34 例。為了防止患者失訪或退出，每組納入 40 例。

采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用直方圖和 Q-Q 圖檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性。對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用單因素方差分析 ( ANOVA )，并使用 LSD檢驗(yàn)進(jìn)行事后檢驗(yàn)。對于偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)和有序分布的數(shù)據(jù)，采用 Kruskal-Wallis 單因素方差分析和事后檢驗(yàn)。用 Bonferroni 法對組間的多次比較進(jìn)行P值校正。對于分類數(shù)據(jù)，用 Pearson 卡方檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法進(jìn)行分析。除非另有說明，連續(xù)數(shù)據(jù)以±s表示。分類數(shù)據(jù)以數(shù)字或百分比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

筆者對 207 例骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了評估，其中，34 例未滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，53 例拒絕參與研究。最終，A、B、C 三組每組各納入 40 例，一共 120 例完成研究。三組患者術(shù)前基線特征和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 患者的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of patients

一、主要結(jié)果

與 A 組和 B 組相比，C 組患者術(shù)后 2 h、8 h、12 h、24 h 的靜息 VAS 低，術(shù)后 12 h、24 h、48 h的運(yùn)動 VAS 低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )。三組患者術(shù)后 48 h 和 72 h 的靜息 VAS，72 h 的運(yùn)動 VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，與 A 組和 B 組相比，C 組患者術(shù)后總嗎啡用量顯著減少。A 組和B 組患者的術(shù)后主要結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、次要結(jié)果

與 A 組和 B 組相比，C 組患者術(shù)后第 1 天的膝關(guān)節(jié)活動度好，行走距離遠(yuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表 2 )。與 B 組相比，C 組患者術(shù)后第 2 天的膝關(guān)節(jié)活動度好，行走距離遠(yuǎn)。術(shù)后第 2 天時(shí)，A 組和C 組患者的膝關(guān)節(jié)活動度，行走距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第 3 天時(shí)，三組患者的膝關(guān)節(jié)活動度和行走距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者術(shù)后前 3 天的股四頭肌肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與 A 組相比，C 組患者的住院時(shí)間也明顯縮短。與 B 組相比，C組患者的住院時(shí)間也縮短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.062 )。A 組和 B 組患者的以上次要結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 2 臨床結(jié)果Tab.2 Clinical outcomes

三、術(shù)后并發(fā)癥

三組患者術(shù)后惡心、嘔吐、傷口腫脹、傷口滲血、傷口延遲愈合、靜脈血栓事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 3 )。三組患者中均無神經(jīng)血管損傷、術(shù)后感染、術(shù)后跌倒發(fā)生。

表 3 術(shù)后并發(fā)癥 [ n ( % ) ]Tab.3 Postoperative adverse events [ n ( % ) ]

討 論

一、本研究發(fā)現(xiàn)

本研究主要發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤和單純使用收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯可以減輕術(shù)后短期內(nèi)的疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，同時(shí)還可以改善患者術(shù)后的運(yùn)動功能，縮短患者住院時(shí)間。除此之外，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK阻滯也不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

二、目前 TKA 鎮(zhèn)痛的研究現(xiàn)狀

目前 TKA 術(shù)后有多種多模式疼痛管理方式，包括患者自控阿片類藥物鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、口服止痛藥、關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯等[13]。阿片類藥物和硬膜外鎮(zhèn)痛是成熟的鎮(zhèn)痛技術(shù)，但往往與較高的不良反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)：患者自控阿片類藥物可引起術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制和尿潴留等并發(fā)癥[14]，而硬膜外鎮(zhèn)痛則可能會引起低血壓、硬膜外出血以及頭痛等并發(fā)癥[13]?？诜雇此幨?TKA 圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛方式，但單獨(dú)使用口服止痛藥往往不能提供令人滿意的鎮(zhèn)痛效果[15-16]。因此，關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和外周神經(jīng)阻滯是目前更加常用的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法[13,17]。關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛通過直接在手術(shù)部位預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，從而減輕術(shù)后疼痛[18-19]。關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛可以提供令人滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不會降低術(shù)后肌力，也不會引起阿片相關(guān)并發(fā)癥。因此，本研究中的一組患者接受關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛這種常用方法。

三、外周神經(jīng)阻滯與 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛

之前的研究表明，股神經(jīng)阻滯可能會造成術(shù)后股四頭肌肌力減弱，延緩患者康復(fù)，甚至增加術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4-5,20]。一項(xiàng)納入 9 個隨機(jī)對照試驗(yàn)( 609 例，668 膝 ) 的 Meta 分析得出的結(jié)論為：與股神經(jīng)阻滯相比，收肌管阻滯對 TKA 術(shù)后疼痛的控制效果相似，而收肌管阻滯可以更好地維持術(shù)后股四頭肌肌力，提高患者的運(yùn)動能力[21]。最近的一項(xiàng)納入 200 例的較大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)也表明，與接受股神經(jīng)阻滯相比，接受收肌管阻滯的患者在術(shù)后24 h 內(nèi)有更好的股四頭肌肌力，在術(shù)后 72 h 內(nèi)有更好的膝關(guān)節(jié)活動度，并且術(shù)后住院時(shí)間明顯更短[22]。這表明股神經(jīng)阻滯導(dǎo)致肌力減弱是常見的現(xiàn)象，并且目前常用的局部麻醉劑如羅哌卡因等并不能達(dá)到很好的運(yùn)動感覺分離效果。因此，收肌管阻滯可作為股神經(jīng)阻滯的一種代替方案。筆者的結(jié)果則進(jìn)一步表明，收肌管阻滯可通過聯(lián)合 IPACK 阻滯提供更好的鎮(zhèn)痛效果。

四、疼痛控制與加速康復(fù)

加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 1997 年由丹麥的 Kehlet 首先提出，以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，使用多模式干預(yù)措施降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、加速康復(fù)，以手術(shù)無痛、無風(fēng)險(xiǎn)為最終目標(biāo)[18]。隨著 ERAS 在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，加速康復(fù)的理念逐漸被廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受。在加速康復(fù)關(guān)節(jié)外科理念的指導(dǎo)下，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物消耗，加速患者功能康復(fù)是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重要目標(biāo)[20,23]。本研究的主要結(jié)果之一為術(shù)后嗎啡消耗量。在本研究中，C 組患者術(shù)后總嗎啡消耗量明顯減少。從理論上講，更低的嗎啡消耗量將降低術(shù)后阿片類藥物相關(guān)副作用的發(fā)生率，如術(shù)后惡心和嘔吐，從而有助于患者術(shù)后加速康復(fù)。在本研究中，C 組患者術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率并未顯著減少。這可能與本組樣本量較小，沒有足夠的檢驗(yàn)效能有關(guān)。需要更大樣本量的研究來驗(yàn)證這一潛在的優(yōu)越性。

同時(shí)本研究表明收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯可以減輕術(shù)后早期的疼痛。與 A 組和 B 組相比，C 組患者在術(shù)后 24 h 之內(nèi)的靜息疼痛評分更低。在 24 h之后則沒有顯著差異，這可能與術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥嗎啡的使用有關(guān)。而運(yùn)動時(shí)的疼痛評分則在術(shù)后48 h 之內(nèi)更低。但是，這種更好的鎮(zhèn)痛效果隨著時(shí)間的推移逐漸消失了。從術(shù)后第 2 天開始，三組的疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明筆者使用的局部麻醉劑藥物組合 ( 羅哌卡因和腎上腺素 ) 不能提供較長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。改變局部麻醉劑的藥物組成和劑量也許可以延長鎮(zhèn)痛的時(shí)間[15]。另一方面，與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯能夠讓患者在術(shù)后早期獲得更好的功能鍛煉與功能恢復(fù)。這表明令人滿意的術(shù)后疼痛控制有利于患者獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而有助于患者在術(shù)后早期加速康復(fù)。

令人滿意的早期功能鍛煉對于減少術(shù)后感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬和其它由活動不足引起的并發(fā)癥非常重要。同時(shí)，這也為 TKA 術(shù)后患者獲得良好的長期療效提供了前提條件。另一方面，與之前的研究結(jié)果一致，收肌管阻滯和 IPACK 阻滯并不會降低患者術(shù)后肌力[5,11,24-25]，延遲患者康復(fù)。

五、對收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯安全性與實(shí)用性的討論

與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯并不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后嗎啡用量的減少可能會降低嗎啡相關(guān)并發(fā)癥 ( 如惡心，嘔吐 ) 的發(fā)生率，但在本研究中，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量較小有關(guān)。另一方面，之前的研究報(bào)道過與收肌管阻滯和 IPACK 阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，如局部血腫或膿腫、局部麻醉藥的全身毒性反應(yīng)和神經(jīng)血管損傷[26-27]。然而，在本研究中并沒有上述并發(fā)癥出現(xiàn)。同時(shí)，也沒有患者出現(xiàn)術(shù)后跌倒。本研究初步表明收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯用于 TKA 是安全的，但這需要在更大樣本量的研究中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。在實(shí)用性方面，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯是除了全身麻醉之外的超聲引導(dǎo)下的多次麻醉，這可能會增加勞動強(qiáng)度與經(jīng)濟(jì)成本，也可能會增加麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

六、本研究的不足之處

本研究有幾個不足之處。第一，本研究的隨訪時(shí)間僅僅到患者出院，因此無法對患者的長期結(jié)果進(jìn)行評估。第二，僅納入了診斷為骨關(guān)節(jié)炎的患者，所以結(jié)果可能不能推廣到其它需要接受 TKA 的終末期膝關(guān)節(jié)退行性疾病。第三，本研究納入的患者大部分為女性，男性患者和女性患者對術(shù)后疼痛的敏感性可能不同，恢復(fù)能力也可能不同。第四，只研究了單次注射收肌管阻滯。連續(xù)收肌管阻滯是否會得到相同的結(jié)果，需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。

綜上所述，與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛和單純使用收肌管阻滯相比，收肌管阻滯聯(lián)合 IPACK 阻滯能更有效地減輕 TKA 術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，加速患者康復(fù)，而不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?；谝陨辖Y(jié)論，建議進(jìn)一步探索 TKA 圍術(shù)期最佳多模式鎮(zhèn)痛方案。