復(fù)發(fā)性多軟骨炎12例臨床分析

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471000）武新峰 史曉飛 馬新 王飛

RP是一種罕見的自身免疫性疾病，以透明軟骨、彈性軟骨及纖維結(jié)締組織的反復(fù)性、漸進(jìn)性炎癥為主要特征。大部分RP發(fā)生在40～50歲之間，男女之間無性別差異[1]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確。臨床上主要表現(xiàn)為耳、鼻、喉、氣管、眼部、關(guān)節(jié)和心臟瓣膜等器官的慢性炎癥，部分可累及氣管出現(xiàn)呼吸衰竭。因此應(yīng)引起臨床重視。

1 臨床資料

收集河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月～2018年12月診斷為RP的患者12例，回顧分析其臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療情況。所有患者符合1975年McAdam的標(biāo)準(zhǔn)：①雙耳軟骨炎；②非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；③鼻軟骨炎；④眼炎包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎及葡萄膜炎；⑤喉和（或）氣管軟骨炎；⑥耳蝸和（或）前庭受損，表現(xiàn)為聽力喪失、耳鳴和眩暈。具備上述3條或3條以上者即可確診，并有組織活檢病理學(xué)證實(shí)可以確診；如臨床表現(xiàn)明顯，并非每例患者均需做軟骨活檢而可以臨床診斷[2]。氣道受累的RP患者定義：①符合McAdam的標(biāo)準(zhǔn)；②在本病發(fā)病或病程中出現(xiàn)呼吸道癥狀；③無吸煙史；④除外呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、淀粉樣變、肉芽腫性多血管炎、支氣管結(jié)核等疾病[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 12例患者中男性8例，女性4例。男女比例2∶1，發(fā)病年齡在30歲～77歲，平均（47.67±13.15）歲。女性發(fā)病年齡39～70歲，平均（53.08±12.33）歲，男性發(fā)病年齡30～60歲，平均（44.98±11.83）歲，女性發(fā)病年齡大于男性。從首次出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間為2月～36月，中位時(shí)間為10月。見附表。

2.2 首發(fā)癥狀 耳廓腫脹7例（58%）；喉、氣管、支氣管病變6例（50%）；關(guān)節(jié)炎4例（33%）；發(fā)熱3例（25%）；眼部炎癥3例（25%），鼻部腫痛2例（17%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 貧血2例（16.7%，2／12）；WBC計(jì)數(shù)升高6例（50%，6／12）；PLT計(jì)數(shù)升高4例（33.3%，4／12）；CRP升高8例（66.7%，8／12）；ESR升高10例（83.3%，10／12）；D-二聚體升高4例（33.3%，4／12）；C3升高2例（16.7%，2/12）；C4升高1例（8.3%，1/12）；類風(fēng)濕因子（RF）、ANA、ANCA均陰性。見附表。

2.4 影像學(xué)檢查 12例患者全部行胸部CT檢查，5例見氣管管壁增厚，2例主支氣管累及，1例主支氣管及左側(cè)支氣管管壁增厚，1例右側(cè)支氣管管壁增厚；2例見肺部纖維條索影；1例見聲門下腔變窄。4例心臟彩超提示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，2例二尖瓣、三尖瓣輕度反流。

2.5 治療及預(yù)后 12例全部使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。其中6例使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨喋呤治療（甲潑尼龍起始40毫克/日，甲氨喋呤10mg/周），病情控制可。4例使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療（甲潑尼龍起始40毫克/日，環(huán)磷酰胺1g/月）。1例使用甲潑尼龍1000mg沖擊，后改為甲潑尼龍40毫克/日，甲氨喋呤10mg/周，病情控制欠佳，改為環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺1g/月，呼吸困難改善不明顯，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行支架植入治療。1例使用生物制劑（腫瘤壞死因子α單克隆抗體）治療，效果欠佳，改為糖皮質(zhì)激素40毫克/日，環(huán)磷酰胺1g/月，病情穩(wěn)定。見附表。

附表 12例RP患者基本資料

3 討論

RP是一種罕見和隱匿的疾病，主要影響軟骨和富含蛋白多糖的結(jié)構(gòu)。包括耳鼻部彈性軟骨、外周關(guān)節(jié)透明軟骨、氣管支氣管軟骨的復(fù)發(fā)性炎癥性疾病。估計(jì)發(fā)病率為3.5/1000000/年?？砂l(fā)生在任何年齡，兒科RP占報(bào)告病例的5%，發(fā)病年齡從1.7個(gè)月到17歲不等；臨床表現(xiàn)與成人RP相似。懷孕不會(huì)影響疾病的進(jìn)程；目前還沒有關(guān)于新生兒的病例報(bào)道。它的發(fā)病通常是隱匿的，急性期可出現(xiàn)腫痛，隨后是持續(xù)時(shí)間不等的自發(fā)緩解。這可能使早期診斷非常困難，治療延遲，從而增加危及生命后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本組患者中耳廓及呼吸道累及比例最高，其次分別為關(guān)節(jié)、眼、鼻。耳廓腫脹7例（58%）；喉、氣管、支氣管病變6例（50%）；關(guān)節(jié)炎4例（33%）；發(fā)熱3例（25%）；眼部炎癥3例（25%），鼻部腫痛2例（17%）。與相關(guān)學(xué)者報(bào)道的基本相似，其中耳廓累及最多58%，其次分別為喉氣管、眼、鼻、關(guān)節(jié)等。然而我國(guó)張海艇報(bào)道[4]的以呼吸系統(tǒng)及關(guān)節(jié)累及的較多。本組患者由于樣本量較少，因此可能與上述報(bào)道有差別。本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查，炎癥指標(biāo)升高比例較多，同時(shí)此組患者檢查類風(fēng)濕因子、抗核抗體、ANCA等抗體陰性。更說明RP是一種炎性疾病，疾病處于活動(dòng)期，炎癥指標(biāo)升高，可作為檢測(cè)疾病活動(dòng)的一個(gè)指標(biāo)。同時(shí)部分患者急性期亦可出現(xiàn)炎癥指標(biāo)不高，提示可能有著不同的發(fā)病機(jī)理，需進(jìn)一步研究其發(fā)病機(jī)制。對(duì)于炎癥指標(biāo)不高的患者可考慮行PET-CT檢查，有研究表明PET-CT可對(duì)RP進(jìn)行早期診斷、評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)情況。

到目前為止，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南，RP的治療仍然是經(jīng)驗(yàn)性的，并且是根據(jù)疾病活動(dòng)和嚴(yán)重程度來確定的。用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、氨苯砜和小劑量皮質(zhì)類固醇治療較輕的患者。危及生命或器官的并發(fā)癥需要大劑量皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑。生物制劑是對(duì)抗RP等自身免疫性疾病的一種新武器，但目前治療的患者數(shù)量有限，且多數(shù)研究是異質(zhì)性的，且治療效果不一致。此組患者基本都使用激素及免疫抑制劑治療，免疫抑制劑以甲氨喋呤為主，對(duì)重要臟器累及的使用環(huán)磷酰胺治療。對(duì)于累及大氣道的亦使用激素沖擊治療。部分患者對(duì)治療反應(yīng)不佳。累及氣道的對(duì)治療效果欠佳，最后外科支架治療。1例患者使用腫瘤壞死因子α單克隆抗體治療，但治療效果欠佳，最后改為激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。因此仍應(yīng)對(duì)RP深入研究，從而有助指導(dǎo)臨床治療。