數(shù)字化導(dǎo)航輔助下切除翼腭窩神經(jīng)鞘瘤1例病例報(bào)道

單宇博， 龐 湃， 楊鳴良， 孫長(zhǎng)伏

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，遼寧省口腔病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧 沈陽(yáng)110002）

三叉神經(jīng)鞘瘤占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的0.8%~8.0%[1]。常見(jiàn)癥狀包括面部感覺(jué)減退、頭痛、頭暈和共濟(jì)失調(diào)，其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的位置和大小[2]。翼腭窩（PPF）是一個(gè)狹窄、倒置的錐形空間，其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖位置隱蔽且深在，故該區(qū)域的腫瘤早期不易被發(fā)現(xiàn)，常因占位病變明顯引起臨床癥狀時(shí)而就診[3]。本文對(duì)1例發(fā)生于PPF的三叉神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者，女，60歲。因右側(cè)面部疼痛、感覺(jué)異常20年而就診。查體：患者面形基本對(duì)稱(chēng)，面部表情肌運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)面部感覺(jué)異常；雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓；開(kāi)、閉口時(shí)，雙側(cè)耳前區(qū)無(wú)壓痛及彈響，口腔衛(wèi)生狀況良好，咬合關(guān)系正常。CT平掃及MRI示右側(cè)翼腭間隙占位性病變，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大；頭頸部CT血管造影圖像（CT angiography,CTA）示腫瘤未破壞周?chē)匾埽▓D1）。

入院后完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作及相關(guān)檢查。手術(shù)過(guò)程：在數(shù)字化外科技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)腫瘤范圍及設(shè)計(jì)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記，同時(shí)利用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)定位（圖2）；從患側(cè)耳屏前向上至發(fā)際后約4 cm處做切口，呈半冠狀，暴露顳下窩及側(cè)顱底大部分縱行區(qū)域，獲得較好的視野，并沿下頜骨下緣下約1.5 cm處做下頜下切口，使顳下間隙充分暴露，處理側(cè)顱底病變；術(shù)中對(duì)患者顴弓進(jìn)行臨時(shí)離斷（圖3），見(jiàn)腫瘤位于側(cè)顱底，顱骨已有吸收缺損，且腫瘤與重要血管、神經(jīng)關(guān)系密切；在計(jì)算機(jī)數(shù)字化技術(shù)的指導(dǎo)下完整切除腫瘤，將臨時(shí)離斷的顴弓植入鈦板固定，并逐層關(guān)創(chuàng)；在腫瘤切除后的無(wú)效腔內(nèi)填塞碘仿紗條，并于術(shù)后分次撤除。術(shù)后病理結(jié)果：神經(jīng)鞘瘤。

患者術(shù)后恢復(fù)良好。如圖4所示，術(shù)后6個(gè)月增強(qiáng)CT結(jié)果示右側(cè)顱底腫瘤術(shù)后，未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象。

圖1術(shù)前CT、MRI及CTA檢查Figure 1 Preoperative CT,MRI,and CTA examinations

圖2利用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)定位Figure 2 Navigation and positioning,using computer navigation technology

圖3手術(shù)入路采用右側(cè)頭皮冠狀切口，對(duì)患者顴弓進(jìn)行臨時(shí)離斷暴露PPFFigure 3 A coronary incision was made in the right scalp,and temporary section of the zygomatic arch for approach to the PPF

圖4術(shù)后6個(gè)月增強(qiáng)CT示神經(jīng)鞘瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象Figure 4 Enhanced CT image showed no sign of recurrence of schwannoma 6 months after surgery

2 討論

據(jù)報(bào)道，累及翼腭窩及顳下窩的腫瘤約占頭頸部腫瘤的0.5%，其中良性腫瘤多為神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤；而在惡性腫瘤中，鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌及肉瘤等也均有報(bào)道[4-5]。PPF區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有豐富的血管和神經(jīng)，該區(qū)域的腫瘤很難清晰地暴露于術(shù)野中。傳統(tǒng)二維影像學(xué)檢查缺乏立體感，往往需憑術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷腫瘤是否被完整地切除，這也是影響腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素之一。目前PPF腫瘤的手術(shù)方法主要有兩種，一種是采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻或結(jié)合上頜竇入路進(jìn)行手術(shù)，此方法通過(guò)內(nèi)鏡的二維圖像操作，腫瘤顯露不足，在腫瘤較大或腫瘤與重要血管關(guān)系密切時(shí)，可能需要分次摘除腫物；另一種為開(kāi)放性手術(shù)入路，包括上頜骨部分切除入路及下頜骨劈開(kāi)入路等，此種方法術(shù)野顯露較好，有利于較大腫瘤的完整切除，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[6-7]。另有報(bào)道稱(chēng)，通過(guò)耳前或耳后大“C”形顳下切口入路的方法同樣能夠獲得良好術(shù)野，但有面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)于本病例，我們采用冠狀入路結(jié)合頜下入路在數(shù)字化導(dǎo)航輔助下進(jìn)行手術(shù)，同樣能獲得清晰的術(shù)野；在臨時(shí)性離斷部分顴弓的情況下完整摘除腫物，患者術(shù)后面部外形無(wú)明顯改變，患者對(duì)瘢痕外形滿(mǎn)意，且癥狀緩解明顯，無(wú)面神經(jīng)損傷癥狀，恢復(fù)良好。有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)顳顴入路治療PPF三叉神經(jīng)鞘瘤與本例有相似之處，與其他開(kāi)放性手術(shù)相比，該方法創(chuàng)傷較小，有助于保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，治療效果良好[9]。

綜上所述，數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)可以準(zhǔn)確定位翼腭窩部位腫瘤及周?chē)匾难芎蜕窠?jīng)，采用冠狀入路及頜下入路結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)，可以獲得清晰的手術(shù)視野，能提高腫瘤切除的徹底性及完整性，術(shù)后并發(fā)癥少，瘢痕隱蔽，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。