無(wú)痛技術(shù)在心血管疾病患者心電監(jiān)護(hù)下拔牙中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

管其帥， 陳子強(qiáng)， 黃國(guó)倩， 李大魯， 楊世茂

（1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連116044；2.濟(jì)南市口腔醫(yī)院，山東 濟(jì)南250001）

隨著人口的逐漸老齡化，心血管疾?。–VD）作為中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在口腔頜面外科門(mén)診就診患者中越來(lái)越多見(jiàn)。由于CVD患者的應(yīng)激能力較年輕人差，在受到外界不良刺激時(shí)容易發(fā)生情緒緊張，從而促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激發(fā)神經(jīng)末梢釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量增加，血管收縮，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死及腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。但隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在心電監(jiān)護(hù)下對(duì)CVD患者行拔牙術(shù)已經(jīng)成為一種診療趨勢(shì)。CVD已被列為拔牙的相對(duì)禁忌證之一,但病情穩(wěn)定的CVD患者可以在心電監(jiān)護(hù)下安全拔牙[2]。但大部分的臨床醫(yī)生對(duì)患者行口腔局部麻醉時(shí)大都使用手動(dòng)注射的麻醉方法，注射針穿刺時(shí)的疼痛也是患者產(chǎn)生牙科恐懼癥（dental fear,DF）的原因[3]?？謶忠鸬木o張心理仍有可能加重患者的病情，誘發(fā)心腦血管意外。因此，CVD患者心電監(jiān)護(hù)下的無(wú)痛技術(shù)顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)比無(wú)痛麻醉技術(shù)和傳統(tǒng)局部麻醉技術(shù)，對(duì)拔牙圍手術(shù)期患者的血壓、心率變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者疼痛、焦慮程度，觀察無(wú)痛技術(shù)在CVD患者心電監(jiān)護(hù)下拔牙中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年6月就診于濟(jì)南市口腔醫(yī)院的600例行拔牙術(shù)的CVD患者，其中男性276例，女性324例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各300例。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力低下，聽(tīng)力、語(yǔ)言及情感障礙患者；不能耐受局麻者；無(wú)法配合手術(shù)者。納入符合局麻下手術(shù)適應(yīng)證的CVD患者：全身情況穩(wěn)定，適宜行心電監(jiān)護(hù)下拔牙；需于手術(shù)當(dāng)天行凝血功能檢測(cè)，口服華法林的患者手術(shù)當(dāng)日凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）＜2.0[4-5]；經(jīng)臨床檢查及X線(xiàn)片輔助檢查后診斷為慢性牙周炎、牙周牙髓聯(lián)合病變、殘根、殘冠的患牙，松動(dòng)度為Ⅰ～Ⅲ度；單顆牙，僅使用牙鉗拔除，而不使用渦輪機(jī)等輔助器械。患者診斷及牙松動(dòng)度比例分布見(jiàn)圖1。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行必要的安撫，并向患者及家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對(duì)策，并囑其簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

圖1 600例患者診斷及牙松動(dòng)度比例分布圖Figure 1 Proportional distribution of patient diagnosis and tooth looseness in 600 patients

1.2 方法

觀察組采用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉+STA無(wú)痛麻醉儀（Milestone公司，美國(guó)）黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉，麻藥注射速度為0.85 mL/min。對(duì)照組采用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉+手動(dòng)黏膜下局部注射4%阿替卡因腎上腺素注射液。研究表明，4%阿替卡因腎上腺素注射液（法國(guó)碧蘭公司）局部黏膜下浸潤(rùn)麻醉對(duì)血壓無(wú)影響[6]。

1.3 手術(shù)過(guò)程

麻醉前、術(shù)中（手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束）及術(shù)后（手術(shù)結(jié)束至術(shù)后10 min）均給予患者心電監(jiān)護(hù)，全程監(jiān)測(cè)并記錄患者心率、血壓變化。當(dāng)出現(xiàn)血壓＞180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＞100次/min、心電圖ST段下移≥0.1 mV或心電圖ST段上升≥0.2 mV等高危征象時(shí),立即停止手術(shù),并根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的處理措施。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)下觀察10 min，待患者血壓、心率恢復(fù)至術(shù)前水平，且無(wú)頭痛、心慌、四肢無(wú)力等不適癥狀時(shí)，方可撤下心電監(jiān)護(hù)裝置,囑患者安靜休息30 min，待拔牙創(chuàng)無(wú)明顯活動(dòng)性出血及不適時(shí)方可離開(kāi)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛評(píng)價(jià) 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）[7]評(píng)估患者麻醉時(shí)的疼痛程度，0分表示無(wú)疼痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛程度越重。

1.4.2 焦慮評(píng)價(jià) 應(yīng)用改良牙科焦慮量表（MDAS）[8]評(píng)估患者牙科焦慮程度，總分最低為4分，最高為20分。無(wú)焦慮：≤4分；輕度焦慮：5～8分；中度焦慮：9～13分；高度焦慮：14～20分；＞20分即可診斷為DF。分?jǐn)?shù)越高表示患者牙科焦慮程度越嚴(yán)重。該項(xiàng)分?jǐn)?shù)經(jīng)醫(yī)護(hù)人員講解后由患者自評(píng)。

1.4.3 麻醉效果評(píng)價(jià) 根據(jù)患者麻醉前后的表現(xiàn)由主治醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分。麻醉完全（1分）：無(wú)疼痛,無(wú)痛苦表情；麻醉良好（2分）：出現(xiàn)輕微不適,但仍可順利進(jìn)行手術(shù)；麻醉有效（3分）：有疼痛感覺(jué),可見(jiàn)痛苦表情,但仍可堅(jiān)持配合拔牙手術(shù)；麻醉失?。?分）：疼痛劇烈,患者無(wú)法忍受,手術(shù)中斷。分?jǐn)?shù)越低代表麻醉效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,手術(shù)前后的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均安全完成手術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)明顯的拔牙后并發(fā)癥。使用華法林的患者未出現(xiàn)異常出血情況。

2.1 兩組患者VAS、MDAS評(píng)分及麻醉效果比較

麻醉時(shí)，觀察組VAS評(píng)分為（0.81±0.24）分，顯著低于對(duì)照組的（3.12±0.47）分，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉注射前，觀察組與對(duì)照組之間的MDAS評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），而麻醉注射后觀察組MDAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖2）。對(duì)比麻醉效果，觀察組為（1.05±0.14）分，對(duì)照組為（1.1±0.15）分，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2兩組麻醉前后的MDAS評(píng)分Figure 2 Comparison of MDAS score before and after anesthesiain two groups

2.2 兩組患者心率變化

麻醉前，觀察組心率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，對(duì)照組心率較觀察組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，對(duì)照組心率較術(shù)中下降，與觀察組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1兩組麻醉前、術(shù)中、術(shù)后的心率變化（次/min）Table 1 Changes of heart rate before anesthesia,during operation and after operation in two groups(times/min)

2.3 兩組患者血壓變化

麻醉前，觀察組收縮壓及舒張壓與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，對(duì)照組收縮壓及舒張壓高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，對(duì)照組患者收縮壓及舒張壓較術(shù)中有所下降，與觀察組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)及生活水平的不斷提高，老年人口腔保健意識(shí)也越來(lái)越高。由于老年人是CVD高發(fā)人群，其應(yīng)激能力較年輕人差，機(jī)體受到不良刺激時(shí)引起的緊張情緒可能會(huì)引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，臨床上還有部分老年人為DF患者[9]，其拔牙時(shí)會(huì)產(chǎn)生恐懼與焦慮心理，同樣容易引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，老年患者在口腔頜面外科門(mén)診拔牙時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年輕患者。

CVD患者于心電監(jiān)護(hù)下行拔牙術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于口腔外科門(mén)診。心電監(jiān)護(hù)可以全程監(jiān)測(cè)患者拔牙時(shí)的血壓、心率、心電圖等相關(guān)指標(biāo)的變化。若遇緊急情況，醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)獲知，并能夠及時(shí)采取搶救措施。但臨床上，即使于心電監(jiān)護(hù)下能夠最大限度地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，傳統(tǒng)口腔局部注射麻醉所引起的疼痛仍會(huì)造成患者緊張和焦慮的心理，從而加重患者病情，誘發(fā)心腦血管意外。

表2兩組麻醉前、術(shù)中、術(shù)后的血壓變化（mmHg）Table 2 Changes of blood pressure before anesthesia,during and after operation in two groups(mmHg)

近年來(lái)，無(wú)痛麻醉技術(shù)在臨床中的應(yīng)用已越來(lái)越廣泛。2007年，Milestone公司研發(fā)了第2代計(jì)算機(jī)控制的局部麻醉儀 （computer-controlled local anesthesia delivery，C-CLAD）——STA無(wú)痛麻醉儀[10]。STA無(wú)痛麻醉儀的工作原理是通過(guò)動(dòng)態(tài)壓力傳感技術(shù)持續(xù)地反饋麻醉注射部位的實(shí)時(shí)壓力，從而以適宜的壓力緩慢地進(jìn)行注射，有效減輕患者疼痛。配合表面麻醉（復(fù)方利多卡因乳膏）的使用，注射針在刺入黏膜時(shí)，患者幾乎感覺(jué)不到疼痛，實(shí)現(xiàn)了麻醉全程無(wú)痛，從而有效減輕了患者的恐懼心理。為了避免拔牙時(shí)長(zhǎng)影響患者的血壓和心率，本研究納入的病例均為單顆牙，且僅使用牙鉗拔除，未借助渦輪機(jī)等輔助設(shè)備。

VAS、MDAS能較為準(zhǔn)確地反映患者的疼痛和焦慮程度。我們的研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉時(shí)的VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，麻醉注射后MDAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低；術(shù)中對(duì)照組較觀察組患者的收縮壓、舒張壓及心率明顯升高；兩組的麻醉效果無(wú)明顯差異。在臨床工作中，患牙的牙體情況及拔除術(shù)的難易程度等都會(huì)對(duì)患者尤其是DF患者的心理產(chǎn)生影響。鑒于此，本研究納入的病例僅為簡(jiǎn)單牙齒的拔除（無(wú)須使用渦輪機(jī)），避免了因不同患者之間拔牙過(guò)程及難度的差異對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。綜上所述，表面麻醉聯(lián)合STA無(wú)痛麻醉儀能明顯緩解CVD患者心電監(jiān)護(hù)拔牙手術(shù)的疼痛及焦慮程度，有效控制患者的血壓及心率波動(dòng)，提高患者的配合度，適合臨床上廣泛應(yīng)用。