Nd：YAG激光在孕期妊娠性牙齦瘤治療中的應(yīng)用

盧樹靜， 申龍朵， 朱亞橋

（暨南大學(xué)附屬惠州口腔醫(yī)院·惠州口腔醫(yī)院，廣東 惠州516000）

牙齦瘤是結(jié)締組織長期受到局部刺激，如菌斑、牙石、食物嵌塞或不良修復(fù)體等引起局部長期慢性炎癥從而導(dǎo)致的反應(yīng)性增生物[1]，與內(nèi)分泌變化等全身因素存在一定關(guān)系[2]。根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)，牙齦瘤可分為纖維性牙齦瘤、血管性（或肉芽腫性）牙齦瘤、巨細(xì)胞性牙齦瘤3大類型[3]。血管性牙齦瘤屬于高發(fā)型，是炎癥時(shí)牙齦長期修復(fù)過程中肉芽組織的反應(yīng)性增生。消除口腔內(nèi)的局部刺激因素，控制炎癥反應(yīng)就能抑制病灶內(nèi)血管生成，有效防止其復(fù)發(fā)[4]。妊娠性牙齦瘤為最常見的血管性牙齦瘤[5]。武潔等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京市婦幼保健院孕婦口腔初診患者中，患牙周疾病者占比最高，其中妊娠性牙齦瘤占4.26%。

目前手術(shù)完整切除瘤體仍是牙齦瘤治療的常見手段[7-8]，但該方法亦可能導(dǎo)致牙齦不美觀或牙本質(zhì)敏感等問題[9]。孕期妊娠性牙齦瘤患者出于對(duì)胎兒健康的考慮，常難以接受手術(shù)治療。但在孕期的特殊激素水平影響下，牙齦瘤常發(fā)展迅速并持續(xù)出血，給患者帶來極大痛苦[10]。本研究探討Nd：YAG激光聯(lián)合齦下刮治根面平整術(shù)對(duì)孕期妊娠性牙齦瘤的療效，旨在尋找一種有效的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014—2017年在我院就診的孕中期（懷孕4～6個(gè)月）妊娠性牙齦瘤患者為研究對(duì)象，共21例，年齡23～39歲,平均年齡29.4歲。其中，前牙區(qū)病變12例，雙尖牙區(qū)6例，磨牙區(qū)3例；上頜13例，下頜8例；病變直徑為3～15 mm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

依照《牙周病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)合病史及臨床檢查選擇納入對(duì)象；對(duì)于符合牙齦瘤臨床表現(xiàn)，且始發(fā)于妊娠期的可明確為妊娠性牙齦瘤。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有較嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、腫瘤患者；有家族性牙齦增生病史者；1個(gè)月內(nèi)使用過抗生素，3個(gè)月內(nèi)使用過免疫抑制劑者；患牙及鄰牙行修復(fù)體或充填體治療者；不遵醫(yī)囑或病程記錄不完整者。

1.4 治療方法

對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及超聲齦上潔治。1周后行齦下刮治及根面平整術(shù)：齦下超聲清除病損區(qū)齦下根面牙石、菌斑等局部刺激因素，Gracey刮治器徹底刮除根面上的牙石和感染的牙骨質(zhì)；應(yīng)用Nd：YAG激光（光纖直徑：300μm；脈寬：100μs；功率：1.5 W；頻率：20 Hz）光纖尖探入齦瘤區(qū)袋底，緊貼牙周袋壁呈“Z”字形緩慢冠根向移動(dòng)，清理齦瘤區(qū)牙周袋內(nèi)上皮襯里和肉芽組織，0.9%氯化鈉溶液袋內(nèi)沖洗。強(qiáng)化患者口腔衛(wèi)生意識(shí)，并囑患者每月行口腔維護(hù)治療（齦上、齦下潔治），向患者詳細(xì)說明治療方案，并取得患者同意。

1.5 維護(hù)期護(hù)理

治療期間對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者菌斑控制的措施，包括刷牙方法、牙線等的使用。

1.6 效果及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]

治愈：瘤體完全消失，牙齦出血等臨床癥狀也隨之消退，病變處黏膜顏色正常，隨診訪1～3年，未見復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：瘤體縮小了，但未完全消失，需手術(shù)切除，隨訪1～3年未復(fù)發(fā)；無效：瘤體沒有縮小或縮小不明顯，短期（6個(gè)月）內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，瘤體消退時(shí)間、瘤體直徑、瘤體部位及患者年齡的相關(guān)性應(yīng)用Spearman秩相關(guān)系數(shù)法行線性相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)病年齡及發(fā)病時(shí)間

患者年齡23～39歲,平均年齡29.4歲。18例（85.7%）患者在懷孕3個(gè)月后確診，3例（14.3%）在懷孕2個(gè)月時(shí)確診。

2.2 瘤體生長部位

從牙齦瘤發(fā)病部位來看，21例患者中，瘤體位于上頜為13例，占61.9%；位于下頜為8例,占38.1%；位于前牙區(qū)為12例，位于雙尖牙區(qū)為6例，位于磨牙區(qū)3例，前牙區(qū)較多。

2.3 瘤體大小及病程情況

所納入的牙齦瘤患者首診時(shí)瘤體的大小，以及平均瘤體消退時(shí)間（從治療到痊愈的時(shí)間）見表1。另外1例直徑在10～15 mm的牙齦瘤患者，經(jīng)治療1年后，瘤體明顯縮小，但未完全消退，患者于妊娠后選擇手術(shù)切除，隨訪3年，未見復(fù)發(fā)，此患者未納入表中。

表1患者牙齦瘤瘤體大小及病程情況Table 1 The size and course of epulis in patients

2.4 治療效果

所有患者于治療后1周復(fù)診，瘤體均縮小。直徑＜5 mm的瘤體，其平均瘤體消退時(shí)間為3.1個(gè)月；直徑5～10 mm的瘤體，其平均瘤體消退時(shí)間為7.1個(gè)月；直徑10～15 mm的瘤體，其平均瘤體消退時(shí)間為10.2個(gè)月。首次治療后，瘤體消退較快，之后瘤體逐漸消退。瘤體越大，消退時(shí)間越長。所有病例經(jīng)1～3年的隨訪，均未見復(fù)發(fā)。其中1例瘤體直徑在10～15 mm的病例，經(jīng)治療后瘤體明顯縮小，但未完全消退；于1年后，患者分娩后且身體恢復(fù)時(shí)，接受了瘤體切除術(shù)。

2.5 瘤體消退時(shí)間相關(guān)影響因素分析

如表2所示，經(jīng)相關(guān)分析，瘤體消退時(shí)間與瘤體直徑（r=0.90）的關(guān)聯(lián)程度強(qiáng)；瘤體消退時(shí)間與患者年齡（r=0.21）、發(fā)病時(shí)間（r=0.19）及瘤體部位（r=0.10）關(guān)聯(lián)程度很弱。

表2瘤體消退時(shí)間的相關(guān)因素分析Table 2 Analysis of related factors of epulis regression time

3 典型病例

患者女性，27歲，于2014年12月以“懷孕后左下牙齦還逐漸腫大3個(gè)月”為主訴就診。臨床檢查：32～33牙位唇側(cè)牙齦乳頭部可見一約15 mm×7 mm×3 mm的腫物，色暗紅，質(zhì)軟，觸出血。X線片結(jié)果:未見明顯牙槽骨吸收。診斷：32～33牙位妊娠性牙齦瘤。治療過程:對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，齦上潔治，1周后行Nd：YAG激光聯(lián)合齦下刮治根面平整術(shù)；術(shù)后每月復(fù)診并維護(hù)治療(口腔衛(wèi)生宣教，齦上、齦下潔治)；12個(gè)月后牙齦瘤完全消退，隨訪3年未見復(fù)發(fā)。詳見圖1。

4 討論

妊娠性牙齦瘤也稱孕瘤，是由于性激素水平升高導(dǎo)致牙齦慢性炎癥加重，從而在牙齦局部形成的瘤樣病變，以單個(gè)齦瘤多見[12]。該病發(fā)生率約為1.8%～50.0%。妊娠性牙齦瘤血管多，極易出血，一般直徑＜2 cm，但嚴(yán)重的病例可因瘤體較大妨礙進(jìn)食或被咬破導(dǎo)致出血、感染[1]，從而影響母兒健康。治療的關(guān)鍵在于治療的安全性。因?yàn)槿焉镄匝例l瘤血管豐富，一旦被觸碰或切除極易造成難以控制的出血，且患者正處于孕期，對(duì)于手術(shù)的接受度較差，而保守的治療（局部沖洗上藥）常難以取得較好療效。

本研究采用齦下刮治根面平整術(shù)聯(lián)合Nd：YAG激光，治療21例妊娠性牙齦瘤，除1例直徑10～15 mm病例經(jīng)治療1年后瘤體未完全消退，患者經(jīng)手術(shù)切除治療后，瘤體消退；其余20例瘤體均完全消退。所有患者隨訪1～3年后均未見復(fù)發(fā)，臨床療效滿意。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，瘤體消退時(shí)間與瘤體直徑呈正相關(guān)，與瘤體部位、患者年齡、發(fā)病時(shí)間無明顯相關(guān)性。臨床中可以根據(jù)齦瘤大小預(yù)估瘤體消退時(shí)間，利于患者對(duì)療程有心理預(yù)期。鄭定國[13]曾報(bào)道1例巨大妊娠性牙齦瘤患者，在牙周基礎(chǔ)治療及手術(shù)切除后齦瘤復(fù)發(fā)，最終因瘤體影響呼吸、進(jìn)食而終止妊娠。Sharma等[14]曾在局麻下應(yīng)用半導(dǎo)體激光切除了1個(gè)直徑＞4 cm的妊娠性牙齦瘤，術(shù)中出血少，術(shù)后未復(fù)發(fā)。

圖1治療過程Figure 1 The treatment process

牙齦瘤易復(fù)發(fā)的原因：①局部刺激因素去除不徹底；②牙齦瘤袋內(nèi)壁上皮、牙周膜等牙齦瘤發(fā)生的組織來源，沒有得到有效處理。牙齦瘤的病因現(xiàn)已明確，是由口腔衛(wèi)生狀況不良和長期菌斑、牙石刺激引起的炎癥反應(yīng)性增生，牙菌斑生物膜內(nèi)的細(xì)菌及其釋放的產(chǎn)物是破壞牙周組織和引起炎癥的始動(dòng)因子[15]。牙齦瘤與慢性牙周炎致病因素相同，且二者均以細(xì)胞外基質(zhì)降解與改建為主要特征?；|(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）在牙周組織破壞中起重要作用，在牙齦瘤及慢性牙周炎牙齦組織中呈高表達(dá)[16]。Vara等[17]的研究表明，血管性牙齦瘤是牙齦炎癥長期修復(fù)過程中肉芽組織的反應(yīng)性增生，消除口腔內(nèi)局部刺激因素、控制炎癥，就能抑制病灶內(nèi)血管生成，進(jìn)而有效防止其復(fù)發(fā)[4]。Anneroth等[18]也認(rèn)為牙齦瘤源于牙齦對(duì)外在刺激的自限性反應(yīng)，將病因去除后，病損可自行恢復(fù)，故只要徹底去除局部刺激，有效處理牙齦瘤內(nèi)壁，使患者掌握良好的菌斑控制方法，就有希望達(dá)到治愈牙齦瘤的目的。Nd：YAG激光是一種短脈沖的近紅外光,波長為1 064 nm，其脈沖發(fā)送的瞬間高能量可引起細(xì)菌菌液汽化,導(dǎo)致胞壁崩解；其熱效應(yīng)可凝固、汽化牙周袋內(nèi)壁上皮襯里及部分病理性肉芽組織[19]。本研究通過牙周基礎(chǔ)治療徹底去除局部刺激因素，聯(lián)合Nd：YAG激光能有效處理牙齦瘤的組織來源，使瘤體消退，減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，通過齦下刮治根面平整術(shù)聯(lián)合Nd：YAG激光處理牙齦瘤袋內(nèi)壁，效果良好，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，且不易復(fù)發(fā)，故該方法有望作為孕期妊娠性牙齦瘤及不耐受手術(shù)的血管性牙齦瘤患者治療的一個(gè)良好選擇。本研究的局限性在于該方法的治療時(shí)間較手術(shù)切除法長，未納入瘤體直徑＞15 mm的病例，樣本量較少，隨訪時(shí)間較短。因此，對(duì)于較大體積牙齦瘤的長期治療效果,尚有待進(jìn)一步大樣本的臨床研究證實(shí)。