前牙區(qū)連續(xù)多牙即刻種植、即刻修復(fù)的臨床研究

羅 佳， 張 宇， 蔣 析， 任抒欣， 歐陽思遠(yuǎn)， 于海燕

（北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植科，北京100081）

前牙區(qū)早期、延期種植修復(fù)及軟組織增量后，對水平方向上牙齦輪廓的恢復(fù)有一定作用，但對垂直向，尤其是牙間乳頭萎縮的恢復(fù)十分有限[1]。嚴(yán)格把握前牙即刻種植、即刻修復(fù)的適應(yīng)證及技術(shù)操作要求可以最大限度保留軟組織形態(tài)[2-4]。Kan等[5]報道，前牙區(qū)單牙即刻種植、即刻修復(fù)對于牙間乳頭的保持和恢復(fù)有良好作用。由于相鄰種植體之間牙間乳頭的退縮，前牙區(qū)連續(xù)多牙的種植修復(fù)一直被認(rèn)為是種植修復(fù)在美學(xué)上的挑戰(zhàn)[6]。采用即刻種植、即刻修復(fù)技術(shù)有望最大限度地保留牙間乳頭，降低重建的必要性和難度。國際上對前牙區(qū)連續(xù)多牙即刻種植的報道極少，而即刻種植、即刻修復(fù)的研究未見報道[7]。本研究擬通過對前牙區(qū)連續(xù)多牙行即刻種植、即刻修復(fù)，評價牙間乳頭等軟組織的保存效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究的對象為就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院種植科的21例患者。本項研究獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：前牙區(qū)連續(xù)2顆及以上不能保留的患牙；在上頜，牙根矢狀向位置分類為1～3類[8]，CBCT顯示上頜和下頜唇側(cè)骨板完整，剩余牙槽骨可以容納標(biāo)準(zhǔn)種植體。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有局部急性感染；影響骨結(jié)合的系統(tǒng)性疾病；接受過放射治療；接受過雙膦酸鹽治療；未經(jīng)控制的糖尿?。晃鼰熈看螅ǎ?0支/d）；重度磨牙癥。

1.3 方法

1.3.1 治療過程 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。局部麻醉，上頜采用不翻瓣技術(shù)拔除患牙，清創(chuàng)，級差備洞，在偏腭側(cè)植入種植體（Ankylos系統(tǒng)，美國Dentsply公司；NobelBiocare Active系統(tǒng)，美國Nobel公司），在種植體與唇側(cè)骨板之間的間隙內(nèi)植入人工骨（成分：Bio-Oss骨粉+Bio-Collagen骨膠原；瑞士Geistlich公司）。下頜采用翻瓣手術(shù)拔除患牙，清創(chuàng)，級差備洞，植入種植體（Ankylos系統(tǒng)，美國Dentsply公司），同期行引導(dǎo)性骨再生（guided bone regeneration,GBR）手術(shù)進(jìn)行唇側(cè)骨增量。植入扭矩＜35 N·cm的種植體被排除研究。種植體植入后安裝修復(fù)轉(zhuǎn)移桿或直接選擇修復(fù)基臺，并以標(biāo)準(zhǔn)扭力鎖緊基臺。手術(shù)完成后制取種植體水平印?；蚧_水平印模，由技工室制作臨時修復(fù)體；或由臨床醫(yī)師直接在椅旁制作臨時修復(fù)體并于手術(shù)后48 h內(nèi)戴入。上頜修復(fù)體均為單冠，需具備良好的穿齦形態(tài)以形成齦袖口封閉，并維持牙齦乳頭形態(tài)。在維持牙齦緣水平向輪廓外形的同時，應(yīng)避免垂直向壓迫牙齦緣；下頜由于缺牙間隙較小，使用最小直徑種植體的同時，需保證相鄰種植體間3 mm的間隙。因此，采用種植體支持的固定橋修復(fù)，橋體齦端應(yīng)適當(dāng)壓迫牙齦以塑形牙齦乳頭。即刻修復(fù)體有螺絲固定和預(yù)成固位帽彈性卡抱固位2種固定方式，不使用粘接修復(fù)。臨時修復(fù)體的咬合接觸為正中不接觸，前伸、側(cè)方盡量脫離接觸。術(shù)后囑患者避免用前牙咬物；種植術(shù)后6個月完成并戴入永久修復(fù)體；永久修復(fù)后1年復(fù)診。典型病例見圖1。

1.3.2 評價指標(biāo) 修復(fù)體戴入即刻及1年后分別拍攝平行投照根尖片測量MBL，于術(shù)前及術(shù)后1年通過PES評分評價種植體周圍軟組織[9]，通過Jemt牙間乳頭評分評價牙間乳頭[10]。PES包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、牙齦緣高度、牙齦緣輪廓外形、牙槽突豐滿度、軟組織顏色及軟組織質(zhì)地共7個指標(biāo)，每個指標(biāo)均以2分代表“很好”、0分代表“很差”、1分介于兩者之間，最終得分為7個指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加的總分[9]。Jemt牙間乳頭評分則專注于牙間乳頭外形：牙間乳頭完全缺失為0分，缺失1/2以上為1分，牙間乳頭恢復(fù)1/2及以上但未充滿牙間隙為2分，完全充滿牙間隙并與鄰牙牙間乳頭外形協(xié)調(diào)為3分，牙齦增生覆蓋種植修復(fù)體或鄰牙且外形不規(guī)則為4分[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

圖1上前牙多牙即刻種植、即刻修復(fù)典型病例Figure 1 A typical case of immediate implantation and restoration for multiple teeth in the anterior maxilla

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。描述性分析一般情況，對T0和T1時的PES、Jemt牙間乳頭評分進(jìn)行自身對照的配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

自2015年11月—2018年6月共納入21例患者，其中上頜10例，下頜11例；男性13例，女性8例；年齡25～56歲，平均年齡（44±8.8）歲。

上頜組10例患者中1例為多個上前牙樁核冠修復(fù)失敗無法保留的病例，9例為外傷所致多個上前牙根折或冠根折無法保留；共植入21枚種植體，完成21枚修復(fù)體。下頜組11例患者均為重度牙周炎致患牙無法保留的病例；共植入22枚種植體，完成11個固定橋修復(fù)單位。T1時，2組修復(fù)體存留率和種植體存留率均為100%。

2.2 評價指標(biāo)結(jié)果

T1時上頜組種植體近中、遠(yuǎn)中MBL分別為（0.4±0.5）mm和（0.5±0.6）mm；下頜組種植體近中、遠(yuǎn)中MBL分別為（0.2±0.3）mm和（0.3±0.5）mm。上頜組與下頜組MBL的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

由于上、下頜種植體植入方式及修復(fù)方式均有所不同，因此分別比較各自T0時與T1時的PES、Jemt牙間乳頭評分，而不對上頜、下頜間的結(jié)果進(jìn)行比較。T0時與T1時PES評分及Jemt牙間乳頭評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

2.3 并發(fā)癥

21例患者中出現(xiàn)3例臨時修復(fù)體松動，均為上頜縱向螺絲固定的單冠修復(fù)體，發(fā)生在種植術(shù)后2～3個月。其中2例為復(fù)診時發(fā)現(xiàn)的中心螺絲松動，重新旋緊固位螺絲后，臨時修復(fù)體未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；另1例因未及時處理而出現(xiàn)植骨感染，經(jīng)清創(chuàng)處理后愈合。

3 典型病例

患者男性，32歲。因外傷致11、21牙冠根折，無法保留，行即刻種植、即刻修復(fù)。按照標(biāo)準(zhǔn)臨床程序進(jìn)行治療（圖1A～E）。永久修復(fù)時，臨床檢查顯示牙間乳頭保存效果較好（圖1F），X線片檢查見牙槽間隔高度及唇側(cè)骨板維持穩(wěn)定（圖2）。

表1 T0和T1時的PES評分和Jemt牙間乳頭評分(分，±s)Table 1 PES score and Jemt papilla score at T0 and T1(score,±s)

表1 T0和T1時的PES評分和Jemt牙間乳頭評分(分，±s)Table 1 PES score and Jemt papilla score at T0 and T1(score,±s)

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圖2上前牙多牙即刻種植、即刻修復(fù)典型病例X線片F(xiàn)igure 2 X-ray photographs of the typical case of immediate implantation and immediate restoration of multiple anterior teeth

4 討論

4.1 即刻種植、即刻修復(fù)的意義

前牙區(qū)的牙列缺失常伴組織缺損，水平向組織增量可獲得較滿意的治療效果，而垂直向的組織增量，尤其是牙間乳頭的重建則十分困難。早期的研究認(rèn)為，前牙區(qū)單牙即刻種植術(shù)后1年出現(xiàn)軟組織退縮等并發(fā)癥的風(fēng)險較大[11-13]。但近年的研究顯示，經(jīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，組織增量、即刻修復(fù)等規(guī)范治療，即刻種植、即刻修復(fù)可以獲得良好的和穩(wěn)定的美學(xué)效果，尤其對牙間乳頭的保存效果顯著。因此，前牙區(qū)連續(xù)多牙的即刻種植、即刻修復(fù)能為臨床醫(yī)生提供選擇。

天然牙缺失后，牙齦組織在短時間內(nèi)即發(fā)生塌陷，隨之發(fā)生唇側(cè)骨板的改建、牙槽間隔的降低。Tarnow等[14]的研究表明，相鄰種植體之間牙齦乳頭的高度取決于種植體間距。因此，建議美學(xué)區(qū)域連續(xù)多牙種植修復(fù)時盡量選取直徑較小的種植體以保證相鄰種植體之間至少3 mm的間距。另一研究中，Tarnow等[15]指出，天然牙的生物學(xué)寬度是形成于骨嵴頂水平之上的，而種植體周圍的生物學(xué)寬度則形成于嵴頂骨水平以下，支持骨水平的降低造成相鄰種植修復(fù)體間齦乳頭的高度明顯降低，即便種植體間距＞3 mm，牙齦乳頭的降低也難以避免。另有學(xué)者指出，牙齒缺失后，應(yīng)保留唇側(cè)牙齦的完整性；同時當(dāng)類似于天然牙穿齦區(qū)外形的修復(fù)體在短時間內(nèi)伸入牙槽窩內(nèi)齦緣水平以下3 mm的深度時，牙槽嵴頂?shù)能浻步M織會“認(rèn)為”天然牙尚未缺失，齦緣水平不會發(fā)生明顯降低或改變[16]。因此，我們可以認(rèn)為即刻種植、即刻修復(fù)的目的除了能臨時修復(fù)缺失牙，恢復(fù)美觀，更重要的是封閉牙齦袖口，維持牙齦水平。

4.2 拔牙或缺牙原因?qū)Y(jié)果的影響

本研究中，上前牙區(qū)的牙拔除原因為外傷導(dǎo)致的冠折、根折或樁冠修復(fù)失敗?；颊呔驮\時牙根尚未拔除，且牙周組織健康，唇側(cè)牙槽骨及牙槽間隔由于牙齒的存在得以保留。經(jīng)術(shù)前CBCT檢查，上頜組排除了上頜牙根矢狀向位置為4類的患者[8]，而僅選擇牙槽骨板完整的患者。術(shù)中采用不翻瓣技術(shù)拔除患牙，于偏腭側(cè)植入種植體，唇側(cè)間隙植骨，并即刻修復(fù)維持軟組織形態(tài)，最大限度地保存了唇側(cè)骨板。下前牙區(qū)牙拔除原因均為重度牙周炎，牙齒在拔除之前，牙周支持組織包括牙槽間隔已因牙周炎癥的破壞而大部喪失，術(shù)前PES評分較低。即刻種植、即刻修復(fù)一方面能維持現(xiàn)有的牙齦水平，另一方面能恢復(fù)美觀形態(tài)及部分功能，縮短患者的缺牙期。因此，對于上、下前牙區(qū)由于各種原因待拔除的患牙，特別是連續(xù)多牙，如果其牙槽骨條件可滿足初期穩(wěn)定性的要求，且咬合狀態(tài)可控制，可采用即刻種植、即刻修復(fù)的治療方法。

4.3 前牙多牙即刻種植、即刻修復(fù)的咬合控制

上前牙連續(xù)多牙即刻種植、即刻修復(fù)的咬合調(diào)整也是該治療程序的一個關(guān)鍵要素。切牙或尖牙常常作為個別正常牙合中的前伸切牙導(dǎo)或側(cè)方尖牙導(dǎo)。單個前牙即刻種植、即刻修復(fù)時可由相鄰前牙作為前導(dǎo)或調(diào)整為組牙功能，從而在愈合期對單個種植修復(fù)體進(jìn)行保護(hù)。但多個前牙缺失后再行修復(fù)時常常難以完全避免前伸牙合時前牙的接觸，而只能以種植修復(fù)體作為前導(dǎo)，此時應(yīng)調(diào)整為多牙均勻接觸，初期穩(wěn)定性相對較差的種植修復(fù)體脫離接觸；側(cè)方調(diào)整為后牙組牙功能牙合，尖牙最好脫離接觸，同時囑患者切勿用前牙咬物，并制作保護(hù)性軟牙合墊，于睡眠時使用。待種植體愈合制作永久修復(fù)體時，再根據(jù)實際咬合情況恢復(fù)切牙導(dǎo)或尖牙導(dǎo)。

4.4 種植系統(tǒng)連接方式的影響

本研究中所使用的2種種植系統(tǒng)均為平臺轉(zhuǎn)移與錐度連接設(shè)計。平臺轉(zhuǎn)移與錐度連接的設(shè)計可以使生物學(xué)寬度中的炎癥細(xì)胞浸潤帶遠(yuǎn)離種植體頸部邊緣骨，可能對維持種植體頸部骨水平及牙槽間隔有一定的積極作用[17]。研究中所使用的臨時修復(fù)體為螺絲固定一體樹脂冠或修復(fù)基臺與彈性卡抱固位的樹脂臨時冠，均避免了粘接劑的使用。臨時修復(fù)體的穿齦區(qū)應(yīng)在水平方向和近、遠(yuǎn)中方向上維持牙齦形態(tài)，避免垂直向壓迫牙齦乳頭和牙齦緣，亦可在鄰接區(qū)齦端留出3 mm以上的間隙以保證牙齦乳頭的空間。

本研究中并發(fā)癥均為螺絲固定的單冠臨時修復(fù)體松動。因即刻種植是將種植體植入于牙槽窩內(nèi)的偏腭側(cè)位，最大限度保留了牙槽間隔；術(shù)后即刻，為保證種植體的初期穩(wěn)定性，不可使用較大的扭力使修復(fù)體就位，螺絲固定的臨時修復(fù)體有可能受牙槽間隔或腭側(cè)骨板的阻擋而無法完全就位。隨著骨改建的發(fā)生，骨阻擋消失，修復(fù)體即發(fā)生松動。松動的修復(fù)體與種植體平臺之間的間隙是引起感染的重要原因。而彈性卡抱固位的樹脂冠所使用的修復(fù)基臺頸部較細(xì)，于術(shù)中直視下置入可保證基臺完全就位，調(diào)整臨時冠穿齦形態(tài)亦可保證完全就位。觀察期內(nèi)未發(fā)生臨時冠或基臺的松動，因而未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

綜上所述，本研究中，前牙區(qū)連續(xù)多牙缺失即刻種植、即刻修復(fù)的治療方式獲得了滿意的修復(fù)體、種植體存留率及邊緣骨水平穩(wěn)定性，可較好地保存牙間乳頭。應(yīng)注意嚴(yán)格把握適應(yīng)證，遵循治療要點，做好患者的宣教和隨訪，密切觀察并及時處理并發(fā)癥。