口腔惡性腫瘤患者下頜骨切除采用不同修復方式的術(shù)后生存質(zhì)量評價

傅 紅， 秦帥華， 胡 爽， 張帥源， 秦 碩， 孫明磊

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)中心，2.口腔頜面外科，河南 鄭州450052）

口腔惡性腫瘤是全球十大惡性腫瘤之一，每年約有30萬新發(fā)病例，約14.5萬例患者死于該類疾病。隨著人們生活壓力的增加和自然環(huán)境的惡化，該病的發(fā)病率及病死率逐年上升；煙草、酒精及人乳頭瘤病毒（HPV）感染等都被認為是口腔惡性腫瘤的致病因素[1]?？谇粣盒阅[瘤手術(shù)后往往伴有相關(guān)區(qū)域重要的解剖結(jié)構(gòu)喪失，從而導致言語、咀嚼、吞咽等功能障礙；術(shù)后疼痛、張口受限、面部畸形等也會嚴重影響患者生存質(zhì)量[2]。20余年來，顯微血管外科及功能重建外科不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生在重視疾病根治的前提下更加重視了相關(guān)功能的恢復。因此，術(shù)后生存質(zhì)量評價及采取必要的個體化護理和支持措施顯得尤為重要。

目前，口腔惡性腫瘤患者尚無特異性的生存質(zhì)量量表。Ojo等[3]、胥加斌等[4]、秦帥華等[5]通過對近10余年的文獻回顧發(fā)現(xiàn)，QLQ-C30量表和QLQH&N35量表作為評價頭頸癌患者生存質(zhì)量的首選量表，幾乎包含了口腔領(lǐng)域所有的相關(guān)功能問題，可以特異性地評價口腔惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量[6]。

本文通過QLQ-C30量表和QLQ-H&N35量表對118例下頜骨切除后，采用不同修復方式的口腔惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量進行評價，以期提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年12月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行手術(shù)治療的口腔惡性腫瘤患者。納入標準：①經(jīng)臨床病理學證實的口腔惡性腫瘤行下頜骨全切或部分切除術(shù)，導致下頜骨連續(xù)性喪失的患者；②年齡＞18周歲；③知情同意并自愿接受測評；④無語言溝通障礙，能夠獨立完成問卷調(diào)查；⑤無認知障礙及精神疾病。排除標準：①病情危重不能完成調(diào)查者；②孕婦及哺乳期婦女；③伴有嚴重其他系統(tǒng)性疾病，如其他部位的惡性腫瘤等；④術(shù)后生存期＜12個月。所有受試者的治療方式及社會人口學特征均被詳細記錄。

1.2 調(diào)查方法

本研究屬于橫斷面回顧性研究，采用問卷調(diào)查法，納入研究的患者依據(jù)下頜骨切除后的不同修復方式分為未重建組（未行修復重建），重建板組（應(yīng)用A/O系統(tǒng)3D鈦重建板修復下頜骨缺損）和腓骨重建組（應(yīng)用游離腓骨肌皮瓣同期修復重建下頜骨缺損）。術(shù)后12個月隨訪結(jié)束后，囑患者完成生存質(zhì)量問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查工具

調(diào)查工具為歐洲癌癥研究治療組織開發(fā)的癌癥患者QOL測定量表體系中的核心量表（QLQC30）和頭頸癌生存質(zhì)量量表（QLQ-H&N35）。QLQC30量表用于測定所有癌癥患者生存質(zhì)量的共性部分，涵蓋5個功能側(cè)面（生理、角色、情感、認知和社會功能）、3個癥狀側(cè)面（疲勞、惡心/嘔吐和疼痛）、1個總體生存質(zhì)量側(cè)面和6個單一條目（呼吸困難、失眠、食欲、便秘、腹瀉及經(jīng)濟困難）。QLQ-H&N35量表共有35個條目，包括7個方面（疼痛、吞咽、感覺、語言、進食、社會交往及性行為）和11個單項（牙齒、張口困難、口干、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適、止痛藥、營養(yǎng)補充、鼻飼管、體質(zhì)量減輕、體質(zhì)量增加）[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。采用描述性統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進行分析，由于數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）比較組間生存質(zhì)量得分差異，進一步推斷兩兩總分布位置是否不同時采用Nemenyi法檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合納入標準的患者共127例，其中9例于術(shù)后12個月內(nèi)死亡，故最終納入研究的患者為118例。依據(jù)下頜骨切除后不同的修復方式分為未重建組（40例）、重建板組（41例）和腓骨重建組（37例），共發(fā)放問卷118份，均全部作答并回收。患者年齡22～79歲，平均年齡（47.21±12.32）歲，其中男性58例（49.15%），女性60例（50.85%），男女比例為0.97∶1。腫瘤發(fā)病部位為牙齦61例（51.70%），下頜骨20例（16.95%），頰13例（11.02%），口底10例（8.47%），其他（唇、舌等）14例（11.86%）?；颊咴谀挲g、性別、腫瘤分期方面差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 3組患者臨床基本特征比較[n（%）]Table 1 Comparison of the basic clinical characteristics of three groups[n（%）]

2.2 QLQ-C30量表得分比較

進一步比較發(fā)現(xiàn)，在生理功能方面，未重建組與重建板組及腓骨重建組比較，重建板組與腓骨重建組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而在社會功能和整體生存質(zhì)量方面，未重建組與重建板組及腓骨重建組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），重建板組與腓骨重建組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。此外，在功能領(lǐng)域中，3組患者在整體生存質(zhì)量方面得分較低；在癥狀方面，不同組別各方面的得分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但疲勞和睡眠障礙的評分在3組患者中相對較高，提示生存質(zhì)量較差，詳見表2。

2.3 QLQ-H&N35量表得分比較

比較3組QLQ-H&N35得分情況，在吞咽、語言、進食、社會交往及感覺不適方面，未重建組與重建板組及腓骨重建組比較，重建板組與腓骨重建組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？傮w來看，3組患者的口干條目得分均較高，提示術(shù)后12個月時，3組患者的口干問題較為突出。詳見表3。

3 討論

口腔惡性腫瘤不僅會破壞原發(fā)部位的形態(tài)和功能，同時還可通過局部浸潤的方式侵犯鄰近器官，引起進一步的功能障礙。下頜骨受侵是較常見的局部浸潤方式。目前臨床中常用的處理方式為切除下頜骨，術(shù)式包括邊緣切除和節(jié)段切除[8]。下頜骨在保護氣道、支持舌體、容納下頜牙列及附著口底肌群等方面起重要作用。因此，下頜骨的切除往往使患者的生存質(zhì)量受到不同程度的影響。

表2 3組患者QLQ-C30得分比較（±s ）Table 2 Comparison of the QLQ-C30 scores of three groups(±s)

表2 3組患者QLQ-C30得分比較（±s ）Table 2 Comparison of the QLQ-C30 scores of three groups(±s)

注：P(a)：3組比較的P值；P(b)：未重建組與重建板組比較的P值；P(c)：未重建組與腓骨重建組比較的P值；P(d)：重建板組與腓骨重建組比較的P值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

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表3 3組患者QLQ-H&N35得分比較（±s ）Table 3 Comparison of the QLQ-H&N35 scores of three groups（±s ）

表3 3組患者QLQ-H&N35得分比較（±s ）Table 3 Comparison of the QLQ-H&N35 scores of three groups（±s ）

注：P(a)：3組比較的P值；P(b)：未重建組與重建板組比較的P值；P(c)：未重建組與腓骨重建組比較的P值；P(d)：重建板組與腓骨重建組比較的P值；P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

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健康相關(guān)生存質(zhì)量 （health-related quality of life，HRQOL）是生存質(zhì)量的一個子集，包含4個核心領(lǐng)域：生理功能、心理功能、社會互動、疾病和治療相關(guān)的癥狀。本研究使用的QLQ-C30/H&N35量表包含了核心量表（QLQ-C30）和頭頸癌特異性條目（H&N35）兩部分。歐洲癌癥研究治療組織于1986年開始研制面向癌癥患者的核心量表（共性量表），在此基礎(chǔ)上增加不同的特異性條目（模塊），其特異性條目最早是由Bjordal等[9]根據(jù)乳腺癌和肺癌特異模塊的評定準則發(fā)展起來的，1995年最終確定了目前的通用版本[10]。萬崇華等[11]于2005年完成了對QLQ-C30量表及QLQ-H&N35量表的翻譯及測評。古模發(fā)等[12]證實QLQ-C30中文版量表具有較好的信度、效度及反應(yīng)度,可用于中國癌癥患者的生存質(zhì)量測定。QLQ-C30/H&N35中文版量表是具有計量心理學特征的量表，可在臨床推廣應(yīng)用。

以往關(guān)于口腔惡性腫瘤術(shù)后生存質(zhì)量研究多是基于軟組織修復重建后的評價，對累及下頜骨術(shù)后12個月生存質(zhì)量調(diào)查的研究報道較少。本研究的3組患者在生理功能、社會功能及整體生存質(zhì)量方面得分差異均具有統(tǒng)計學意義，腓骨重建組的生理功能得分高于未重建組和重建板組，表明腓骨肌皮瓣修復下頜骨可以更好地恢復患者的生理功能。另有研究表明，腓骨修復下頜骨術(shù)后12個月后，腓骨移植側(cè)和正常側(cè)的下肢運動范圍之間并無明顯差異[13]。本研究中，腓骨重建組生理功能得分最高，提示截取腓骨修復重建下頜骨缺損恢復了患者下頜骨的生理功能。社會功能評價是評價患者被社會所接受的能力，下頜骨缺損后，其面部外形必將受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)重建板組與腓骨重建組的社會功能得分高于未重建組，但該兩組的得分差異并無統(tǒng)計學意義，該結(jié)果提示修復重建對于恢復患者外形具有一定的價值。在整體生存質(zhì)量方面，腓骨重建組得分高于未重建組和重建板組。該結(jié)果提示術(shù)后12個月，腓骨重建組的整體生存質(zhì)量更高，與李星等[14]的研究結(jié)果一致。

本研究中放療相關(guān)并發(fā)癥如口干、唾液黏稠及疼痛在3組患者中的得分均無統(tǒng)計學意義，這可能是由于納入研究的患者為惡性腫瘤，且大多在術(shù)后都接受了輔助放療。另外，Sherman等[15]的研究指出，放療12個月后，患者生理功能顯著下降，治療5年后，患者生存質(zhì)量顯著增加。而Murphy等[16]認為放療后，患者生存質(zhì)量迅速下降，1年后才能恢復到治療前的水平。另有大量研究報道，放療會導致一系列如口干、感官障礙及唾液黏稠等慢性不適[17-18]。因此，不同的術(shù)式或時間節(jié)點，放療對生存質(zhì)量的影響仍需進一步探討。

腓骨重建組吞咽、語言、進食、社會交往及感覺不適的得分低于另外兩組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示該組在這些方面具有更高的生存質(zhì)量。有學者應(yīng)用腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損，術(shù)后12個月，患者吞咽、語言、飲食恢復至術(shù)前水平[19]。也有文獻指出，不同的治療方式患者間的生存質(zhì)量比較更適合采用QLQ-H&N43量表（QLQ-H&N35的更新版本）[20]，但國內(nèi)尚無該量表的中文版本。

綜上所述，本研究中的口腔惡性腫瘤患者在行下頜骨切除術(shù)后12個月時，未重建組、重建板組和腓骨重建組之間的生理功能、社會功能、整體生存質(zhì)量具有顯著差異，腓骨重建組總體上表現(xiàn)出更好的功能狀態(tài)和更少的癥狀問題，而未重建組的生存質(zhì)量較其他兩組差。因此，在嚴格把握絕對禁忌證的前提下，術(shù)者應(yīng)盡可能恢復患者下頜骨外形及必要功能。對于未行下頜骨修復重建的患者，醫(yī)護人員應(yīng)對該類患者采取個體化的支持治療及護理措施，通過積極干預的方式改善患者的遠期生存質(zhì)量。