基于個案管理優(yōu)勢模式的多學(xué)科團(tuán)隊合作在中老年糖尿病前期人群中的應(yīng)用

何 艷，覃素嬌，談 佳

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西南寧530021)

糖尿病前期(Prediabetes)是介于正常與糖尿病的中間狀態(tài)，目前我國約有5億的糖尿病前期人群，每年以5%～10%的速度進(jìn)展為2型糖尿病[1]。有研究表明，改變該類人群的生活方式，可以有效延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展[2]。大部分糖尿病前期人群由于對疾病知識不了解，易產(chǎn)生情緒問題，如焦慮、抑郁。而情緒障礙使得病情惡化、出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[3]。醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題是，如何提高該類人群的依從性。我中心聯(lián)合內(nèi)分泌代謝科、心理科開展基于“個案管理優(yōu)勢模式”的多學(xué)科團(tuán)隊合作式健康教育，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～12月31日于我院健康體檢中心體檢并篩查出糖尿病前期的中老年人群80例作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②符合WHO(1999年)糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③能進(jìn)行正常語言交流，能獨立回答課題組成員的詢問；④自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往明確診斷為糖尿??；②研究期間懷孕、計劃懷孕或正在哺乳期間的婦女;③伴有嚴(yán)重臟器功能不全，如心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等;④患有對糖代謝有影響的疾病，如腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等；⑤近1個月內(nèi)使用過影響糖代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素等；⑥患有精神疾病或有精神疾病家族史;⑦存在智力及認(rèn)知障礙。隨機(jī)分為實驗組和對照組各40例，其中實驗組退出1例，最終納入39例，男26例、女13例，年齡(58.70±8.06)歲。對照組退出2例，最終納入38例，對照組男20例、女18例，年齡(58.51±8.08)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)落實糖尿病前期知識教育和指導(dǎo)，包括糖尿病前期和糖尿病基礎(chǔ)知識、危害及并發(fā)癥、飲食運動方法等。同時發(fā)放由研究小組編制的《糖尿病前期健康教育手冊》。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)教育基礎(chǔ)上引入個案管理優(yōu)勢模式,給予多學(xué)科團(tuán)隊合作方式對受試者進(jìn)行健康管理，即由內(nèi)分泌代謝科、心理科、健康體檢中心組成的團(tuán)隊對受試者進(jìn)行健康管理。

1.2.2.1 組建團(tuán)隊 進(jìn)行成員培訓(xùn)及人員分工，組內(nèi)成員包括內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師1名、心理科醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、護(hù)士12名。內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生負(fù)責(zé)審核?？苽€性化干預(yù)方案，解答受試者提出的相關(guān)疾病的問題；心理科醫(yī)師及心理咨詢師負(fù)責(zé)制定審核心理干預(yù)方案并指導(dǎo)實施。12名護(hù)士分兩組，每組6名，分別對對照組、實驗組進(jìn)行干預(yù)。通過科內(nèi)培訓(xùn)，由內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師對全員進(jìn)行專科的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并制定《糖尿病前期健康教育手冊》，內(nèi)容包括糖尿病前期的主要預(yù)防手段、運動方法、飲食搭配原則、心理健康疏導(dǎo)。

1.2.2.2 干預(yù)措施 包括優(yōu)勢評估、制定改進(jìn)目標(biāo)和計劃、開發(fā)健康工具箱、健康復(fù)原行動和小組督查。①優(yōu)勢評估：研究者通過多次訪談評估，讓受試者發(fā)現(xiàn)自身的需求、自身的優(yōu)勢和資源、想要或期待在健康管理過程中得到什么，記錄在優(yōu)勢評估表中。②制定改進(jìn)目標(biāo)和計劃：個案管理員與受試者共同制定目標(biāo)計劃，依據(jù)優(yōu)勢評估表中受試者的志向和愿望制訂計劃，列出受試者目前最想解決的問題，安排日程。日程中規(guī)劃完成每一步驟的時間、記錄實際完成的時間、完成的情況。③開發(fā)健康工具箱：在計劃的制定過程中，個案管理員要不斷開發(fā)受試者的健康工具箱，為其列舉良好行為，給予肯定，維持對疾病發(fā)展有利的資源，指導(dǎo)受試者如何應(yīng)對不舒服或痛苦，讓受試者講出來或記錄下來，尋求支持和維持有效資源的最佳狀態(tài)。④健康復(fù)原行動：在完成目標(biāo)計劃的過程中，個案管理員監(jiān)督受試者計劃落實情況，對受試者的優(yōu)勢行為及時給予強(qiáng)化，引導(dǎo)受試者利用其優(yōu)勢解決問題。運用心理學(xué)策略對其進(jìn)行心理干預(yù)和教育，指導(dǎo)受試者以希望為引導(dǎo)、自身優(yōu)勢為基礎(chǔ)、以復(fù)原為行為導(dǎo)向，建立微信群，定期組織同伴交流、互動，作為優(yōu)勢影響。⑤小組督查：項目管理部門定期督導(dǎo)工作開展情況，通過頭腦風(fēng)暴、小組討論等方法分享經(jīng)驗和討論問題，并對個案管理員進(jìn)行輔導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo) ①干預(yù)前和干預(yù)1年后對兩組人群進(jìn)行問卷調(diào)查，采用焦慮自評量表(SAS)評估其焦慮狀態(tài)[5]，其中50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮。并參照抑郁自評量表(SDS)評估人群抑郁心理[6]，其中53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；≥73分為重度抑郁。②兩組人群在干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較：收集空腹血糖、餐后2 h血糖及體質(zhì)指數(shù)的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較 見表2。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

表2 兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較(分，

3 討論

3.1 有利于改善糖尿病前期人群的焦慮、抑郁情緒 糖尿病前期是正常人和糖尿病患者的中間狀態(tài)，若不進(jìn)行干預(yù)，易發(fā)展為2型糖尿病[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期人群普遍存在焦慮、抑郁情緒，這些負(fù)性情緒容易導(dǎo)致血糖控制效果不佳，向2型糖尿病發(fā)展[8]。本研究基于個案管理模式的多學(xué)科團(tuán)隊合作對糖尿病前期人群進(jìn)行干預(yù)，由課題組個案管理員對受試者進(jìn)行一對一的個案管理，幫助其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在實施過程中，由內(nèi)分泌代謝?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)審核?？苽€性化干預(yù)方案，解答受試者提出的相關(guān)疾病的問題；心理科醫(yī)師及心理咨詢師負(fù)責(zé)制定審核心理干預(yù)方案并指導(dǎo)實施；?？漆t(yī)師的參與提高受試者對團(tuán)隊的信心，提高其依從性，一對一的追蹤指導(dǎo)，可進(jìn)一步提升受試者的歸屬感。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)，表明基于個案管理優(yōu)勢模式的多學(xué)科團(tuán)隊合作模式對糖尿病前期人群情緒改善有積極作用。

3.2 有利于改善糖尿病前期人群代謝指標(biāo) 個案管理員對入組的受試者進(jìn)行有計劃、有針對性的個案管理，通過多次訪談引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)自身的需求，幫助其制定目標(biāo)和計劃，挖掘受試者的自身優(yōu)勢并給予強(qiáng)化，在整個干預(yù)過程，個案管理員全程督導(dǎo)受試者計劃落實情況，及時予以強(qiáng)化。本研究結(jié)果顯示，實驗組經(jīng)基于個案管理優(yōu)勢模式的多學(xué)科團(tuán)隊合作的健康管理后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)均低于對照組(P<0.01)。本研究在個案管理優(yōu)勢模式的基礎(chǔ)上聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊，共同參與受試者的健康管理，個案管理員一對一對受試者進(jìn)行督導(dǎo)，通過微信、電話實時與受試者進(jìn)行交流、互動，及時為其解答問題，增強(qiáng)了中老年糖尿病前期人群的歸屬感，不斷挖掘自身優(yōu)勢并予以強(qiáng)化，提高該類人群的自我管理依從性。本研究結(jié)果表明，基于個案管理優(yōu)勢模式的多學(xué)科團(tuán)隊合作模式利于糖尿病前期人群代謝指標(biāo)的控制，對預(yù)防和延緩疾病進(jìn)展為2型糖尿病有重要意義。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊合作模式可以有效幫助中老年糖尿病前期人群充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，利用優(yōu)勢解決問題，依從性得以提高，改善心理健康狀況，減輕焦慮、抑郁情緒,預(yù)防和延緩疾病進(jìn)展為2型糖尿病。