肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)肝癌MRI輔助征象解析

呂蓉， 胡維娟 綜述 于長(zhǎng)路 審校

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是唯一可僅根據(jù)影像表現(xiàn)確診腫瘤[1-5]。 美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)布了肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(The Liver Imaging Reporting And Data System，LI-RADS)進(jìn)一步規(guī)范HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群影像學(xué)檢查以及圖像和報(bào)告解釋標(biāo)準(zhǔn)提高診斷效能[6]。除了對(duì)HCC主要影像特征描述之外還使用了輔助影像特征來進(jìn)一步調(diào)整診斷。這些輔助特征包括①HCC特異惡性征象含非強(qiáng)化包膜(nonenhancing capsule)、馬賽克結(jié)構(gòu)(mosaic architecture)、病灶內(nèi)含脂(intra-lesional fat)、出血(blood products)、結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)(nodule-in-nodule architecture)；②非HCC特異惡性征象包括T2WI輕中度高信號(hào) (mild-moderate T2hyper-intensity)、暈環(huán)狀強(qiáng)化(corona enhancement)、擴(kuò)散受限(restricted diffusion)、病灶內(nèi)乏脂(lesional fat sparing)、病灶內(nèi)乏鐵(lesional iron sparing)、亞閾值增長(zhǎng)(diameter increase less than threshold grow)、肝膽期低信號(hào)(hepatobiliary phase hypo-intensity)。

HCC特異惡性征象

1.非強(qiáng)化包膜

非強(qiáng)化包膜表現(xiàn)為門靜脈期或延遲期病灶周邊明顯低信號(hào)環(huán)，其表現(xiàn)與包膜相似，但在門靜脈或延遲期則為低信號(hào)(圖1)。在LI-RADS v2017中將之前“明顯的環(huán)”(distinctive rim)修訂為“非強(qiáng)化包膜”(nonenhancing capsule)，與“暈環(huán)征”相區(qū)別同時(shí)突出了強(qiáng)化特點(diǎn)更加準(zhǔn)確。臨床工作這一征象并不十分常見，但其特異性較高，是上調(diào)HCC分類的依據(jù)。

2.馬賽克結(jié)構(gòu)

馬賽克結(jié)構(gòu)為病灶內(nèi)形狀、大小不一致散在結(jié)節(jié)和分隔，結(jié)節(jié)可由纖維分隔隔開，表現(xiàn)為病灶信號(hào)混雜，增強(qiáng)不一[6,7](圖2)。該征象體現(xiàn)了腫瘤異質(zhì)性特征尤其在HCC診斷中其敏感性較高(31%～63%)[8]。

3.病灶內(nèi)含脂

病灶內(nèi)含脂是指病灶內(nèi)脂質(zhì)成分濃度高于背景肝實(shí)質(zhì)(圖3)。當(dāng)反相位T1加權(quán)化學(xué)位移成像上局部信號(hào)較同相位圖像明顯減低時(shí)提示病灶內(nèi)存在脂質(zhì)成分，當(dāng)然HCC經(jīng)常可在組織學(xué)上發(fā)生脂肪化生，當(dāng)影像學(xué)上觀察到這一征象時(shí)則可提示HCC診斷。雖該征象特異性可達(dá)68%～91%，但其敏感性不高(12%～37%)[9]，因此不能單獨(dú)用于確診HCC，因?yàn)椴坏湫驮錾Y(jié)節(jié)(dysplastic nodule,DN)和一些小良性結(jié)節(jié)中也可含有脂質(zhì)成分。

4.病灶內(nèi)出血

在沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作、活組織檢查及治療等處理情況下病灶內(nèi)或病灶周圍出血也是有利于HCC診斷輔助特征，這可能與病灶在短期內(nèi)快速生長(zhǎng)，而血供不足有關(guān)[8]。當(dāng)然MRI出血表現(xiàn)與其所處的不同期相有關(guān)，多數(shù)急性出血通常表現(xiàn)為不均勻T1高信號(hào)及混雜T2低信號(hào)(圖4)。該征象往往反映了腫瘤生長(zhǎng)速度較快，是一種惡性征象，對(duì)HCC診斷有高度提示作用。

5.結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)

“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”體現(xiàn)HCC不同發(fā)展過程，一般病灶內(nèi)較小“子結(jié)節(jié)”(Subnodule)代表進(jìn)展期HCC，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)以及典型“快進(jìn)快出”增強(qiáng)特征，而外圍“母結(jié)節(jié)”(Parent nodule)則表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，動(dòng)脈期高增強(qiáng)和延遲期廓清均不顯著DN特征[10](圖5)。但有時(shí)也看到“子結(jié)節(jié)”表現(xiàn)為DN特征而“母結(jié)節(jié)”則表現(xiàn)為典型HCC(圖6)。說明“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”征象反應(yīng)了病灶內(nèi)不同部分發(fā)展程度不同是腫瘤異質(zhì)性一種體現(xiàn)，也可以理解為該征象是馬賽克結(jié)構(gòu)一種特殊情形。脂質(zhì)或鐵沉積也可發(fā)生在這種“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”結(jié)構(gòu)病灶中，反映出腫瘤肝細(xì)胞不能濃縮鐵和脂質(zhì)[6,7]。目前，由于這種表現(xiàn)在MRI中極其罕見，因此其對(duì)HCC診斷敏感性尚未確定。

圖1 肝頂區(qū)HCC患者軸面MRI圖像(普美顯增強(qiáng))。a) 肝頂區(qū)見T1低信號(hào)結(jié)節(jié)(箭); b) T2稍高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭); c) 動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化(箭); d) 門靜脈期; e) 過渡期; f) 肝膽期廓清并見結(jié)節(jié)周邊明顯低信號(hào)環(huán)(箭)。

圖2 肝左葉HCC患者軸面MRI圖像。a) 肝左葉見T2混雜稍高信號(hào)腫塊(箭); b) 動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化(箭); c) 門靜脈期廓清并見分隔(箭)。

圖3肝右葉HCC患者軸面MRI圖像。a) 肝右后葉見一T2高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭); b) 同相位T1圖像病灶大部分呈等信號(hào)，局部呈稍高信號(hào)(箭); c) 反相位T1圖像上該處呈明顯低信號(hào)(箭)，提示病灶內(nèi)含脂; d) 動(dòng)脈期病灶見明顯強(qiáng)化; e) 延遲期廓清。

圖4 肝左葉HCC患者的軸面MRI圖像。a)肝左葉見一T1低信號(hào)腫塊，其內(nèi)見多發(fā)斑片樣高信號(hào)區(qū)，提示出血(箭)；b)T2WI上腫塊呈高信號(hào)，出血區(qū)表現(xiàn)為中心高信號(hào)，周邊低信號(hào)環(huán)(箭)； c) 動(dòng)脈期腫塊強(qiáng)化; d) 延遲期廓清。

圖5 肝右葉HCC患者軸面MRI圖像(普美顯增強(qiáng))。a) 肝右葉下極見一結(jié)節(jié)，T1WI周邊呈稍高信號(hào)，中心呈低信號(hào)(箭); b) T2WI該結(jié)節(jié)周邊(母結(jié)節(jié))呈低信號(hào)(五角星)，中心(子結(jié)節(jié))呈高信號(hào)(箭); c) DWI“母結(jié)節(jié)”稍高信號(hào)，“子結(jié)節(jié)”明顯高信號(hào)(箭); d) 動(dòng)脈期“母結(jié)節(jié)”及“子結(jié)節(jié)”均強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度不同; e) 肝膽期“母結(jié)節(jié)”(五角星)廓清不明顯，而“子結(jié)節(jié)”明顯廓清(箭)。

非HCC特異惡性征象

1.T2WI輕中度高信號(hào)

由于肝硬化再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule，RN)和DN在T2WI上常表現(xiàn)為特征性等或低信號(hào)，因此輕中度T2高信號(hào)則高度提示HCC(圖7)。其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高(分別為73%～100%和72%～100%)[9,11]。美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD)標(biāo)準(zhǔn)中更是指出T2WI高信號(hào)可提高HCC檢出率[12,13]。另一項(xiàng)研究[14]77%HCC病灶直徑>3 cm，此時(shí)輕度T2高信號(hào)具有很強(qiáng)提示診斷價(jià)值。當(dāng)乏血供HCC與在肝膽期表現(xiàn)為低信號(hào)DN診斷困難時(shí)可利用T2WI高信號(hào)進(jìn)行鑒別[15]。

2.暈環(huán)狀強(qiáng)化

暈環(huán)狀強(qiáng)化指病灶邊緣帶狀高增強(qiáng)環(huán)，一般在動(dòng)脈晚期或門靜脈早期出現(xiàn)并可持續(xù)到延遲期(圖8)，這是由對(duì)比劑被腫瘤血管快速引流到病灶周圍實(shí)質(zhì)所致[6,14]。該特征也可出現(xiàn)在其他富血供病變(如轉(zhuǎn)移瘤)中，因此不可獨(dú)立作為HCC診斷依據(jù)，但它可用于區(qū)分小HCC和動(dòng)靜脈瘺等血管性非腫瘤性病變。

圖6 肝右葉HCC患者的軸面MRI圖像(普美顯增強(qiáng))。a) 肝右后葉結(jié)節(jié)，周邊“母結(jié)節(jié)”呈T1低信號(hào)，中間“子結(jié)節(jié)”呈稍高信號(hào)(箭)；b)T2WI圖像病灶周邊“母結(jié)節(jié)”呈高信號(hào)，中間“子結(jié)節(jié)”呈低信號(hào)(箭); c) 動(dòng)脈期“母結(jié)節(jié)”輕度強(qiáng)化,“子結(jié)節(jié)”明顯強(qiáng)化(箭); d) 門靜脈期; e) 肝膽期“母結(jié)節(jié)”廓清，而“子結(jié)節(jié)”廓清不顯著。

圖7 肝右葉HCC患者的軸面MRI圖像(普美顯增強(qiáng))。a) 肝右后葉結(jié)節(jié)T1WI低信號(hào)(箭); b) T2WI稍高信號(hào)(箭); c) DWI呈高信號(hào)(箭); d) 動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化(箭); e) 肝膽期廓清(箭)。

3.擴(kuò)散受限

HCC細(xì)胞密集在DWI圖像會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)散受限高信號(hào)(圖5c、7c)[16]，而良性結(jié)節(jié)通常不會(huì)，可由此鑒別。當(dāng)DWI聯(lián)合多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查時(shí)可提高常規(guī)MRI診斷靈敏度(敏感度和特異度分別為93%和84%)[17]。另外DWI可鑒別炎癥水腫和真正腫瘤組織，因此還可用于預(yù)測(cè)組織學(xué)分級(jí)和療效評(píng)估等[16]。

4.病灶內(nèi)乏脂和病灶內(nèi)乏鐵

對(duì)于有HCC風(fēng)險(xiǎn)人群當(dāng)背景肝實(shí)質(zhì)內(nèi)脂質(zhì)/鐵含量增加而實(shí)性病灶內(nèi)卻缺乏脂質(zhì)/鐵，則高度提示HCC診斷。使用病灶內(nèi)乏脂這一輔助征象時(shí)要注意僅脂肪肝背景患者適用，同時(shí)還要注意與殘留肝島相鑒別[7,18](圖9)。病灶內(nèi)乏鐵是因?yàn)镠CC細(xì)胞失去了濃縮鐵能力，因此該特征也僅適用于鐵過載肝臟背景下出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，肝臟鐵沉積可示為雙回波序列上第二回波信號(hào)丟失或T2/T2*加權(quán)圖像上異常低信號(hào)[6,19,20]。MRI檢測(cè)鐵沉積比CT更敏感，更具特異性[14]。

5.亞閾值增長(zhǎng)

亞閾值增長(zhǎng)指腫塊明確增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)范圍<閾值增長(zhǎng)。LI-RADS v2017將閾值增長(zhǎng)定義為病灶至少增長(zhǎng)5 mm且6個(gè)月以內(nèi)增長(zhǎng)≥50%，或6個(gè)月以后增長(zhǎng)≥100%，以及兩年內(nèi)新發(fā)腫物，最大徑≥10 mm[21]。

圖8 肝左葉HCC患者的軸面MRI圖像(普美顯增強(qiáng))。a) 肝左葉T1低信號(hào)(箭); b) T2高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭); c) 動(dòng)脈期晚期見暈環(huán)狀強(qiáng)化(箭); d) 門靜脈期仍呈暈環(huán)狀強(qiáng)化(箭); e) 肝膽期廓清(箭)。

圖9 肝右葉HCC患者的軸面MRI圖像(普美顯增強(qiáng))。a) 肝右后葉見一結(jié)節(jié)，同相位T1上呈低信號(hào)(箭); b) 反相位上肝實(shí)質(zhì)信號(hào)明顯減低，而結(jié)節(jié)則呈相對(duì)高信號(hào)(箭); c) T2WI上結(jié)節(jié)呈高信號(hào)(箭); d) 動(dòng)脈期見明顯強(qiáng)化(箭); e) 門靜脈期強(qiáng)化減低(箭); f) 肝膽期廓清(箭)。

此概念在2018版中被簡(jiǎn)化，新定義為6個(gè)月內(nèi)病灶大小增長(zhǎng)≥50%，這一定義與AASLD及器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)(OPTN)關(guān)于閾值增長(zhǎng)定義相一致[22]。新版將2017版中規(guī)定的另外兩種情況歸為亞閾值增長(zhǎng)，而亞閾值增長(zhǎng)則是支持惡性病變次要征象，這一修改可能會(huì)導(dǎo)致原LR-5類病灶降級(jí)為L(zhǎng)R-4類[23]。

6.肝膽期低信號(hào)

由于釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)肝細(xì)胞吸收率和膽道排泄率可達(dá)近50%且肝膽期成像速度快，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[24]。LI-RADS v2014中加入了肝膽特異性對(duì)比劑MRI檢查相關(guān)影像表現(xiàn)以及推薦使用掃描技術(shù)，而后在2017版中進(jìn)行了進(jìn)一步詳細(xì)說明[21]，指出必須采集圖像和推薦采集圖像。由于Gd-EOB-DTPA有高度肝細(xì)胞特異性，主要通過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(OATP)進(jìn)行攝取，當(dāng)肝癌發(fā)生時(shí)癌細(xì)胞中OATP表達(dá)降低，則在肝膽期圖像表現(xiàn)為明顯低信號(hào)區(qū)(圖7e、8e)，而一些良性病變?nèi)鏡N或低級(jí)別DN則信號(hào)不減低[14,24]。同時(shí)，肝膽期圖像還有助于區(qū)分血管性病灶(如動(dòng)脈 - 門靜脈瘺)和HCC并對(duì)早期HCC確診有很大幫助，這些HCC病灶通常在使用常規(guī)細(xì)胞外對(duì)比劑時(shí)于門靜脈期廓清不顯著[14]。但值得一提是大約10%～12%HCC病灶在肝膽期圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，這類病灶通常為分化良好HCC，可保留足夠肝細(xì)胞和OATP表達(dá)，對(duì)Gd-EOB-DTPA仍有一定攝取作用[14,22]。

MRI對(duì)于HCC輔助征象顯示準(zhǔn)確性要高于CT，并在病灶分類上有很大優(yōu)勢(shì)[25-27]。