血糖極高而糖化血紅蛋白正常 原來還有這種糖尿病

王建華

病例介紹

患者，男，40歲，因極度口渴、惡心、嘔吐2天就診。自述10天前曾患“感冒”。門診急查：血糖39.3毫摩/升、尿糖（++++）、尿酮體（+++）、白細(xì)胞 18.5×109/升、中性粒細(xì)胞百分比 82.4%。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.12、HCO3- 4.8毫摩/升、BE -18.0毫摩/升。患者否認(rèn)既往有糖尿病史及糖尿病家族史。門診以“1型糖尿病合并酮癥酸中毒”收住院。入院后，給患者大量補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜滴、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂等緊急處理，密切監(jiān)測(cè)血糖及酮體，進(jìn)一步完善肝腎功能、淀粉酶、肌酶、糖尿病相關(guān)抗體、腹部B超、心電圖等各項(xiàng)檢查。次日患者病情逐漸穩(wěn)定，之后又給患者做了胰島功能、糖尿病相關(guān)抗體、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能及生化檢查。檢查結(jié)果：患者胰島分泌功能近乎衰竭，糖尿病相關(guān)抗體（-），糖化血紅蛋白7.0%，血清胰淀粉酶197國際單位/升（正常值0～115國際單位/升），肝腎功能及其他檢查結(jié)果未見異常。根據(jù)患者發(fā)病急驟、血糖極度升高而糖化血紅蛋白大致正常、胰島功能幾乎衰竭等臨床特征，最終確診為“暴發(fā)性1型糖尿?。‵T1DM）”。

一般來說，糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白都是同步升高的，然而，近年發(fā)現(xiàn)有這樣一種糖尿病，起病急驟，血糖超高而糖化血紅蛋白卻大致正常或輕微升高（提示發(fā)病時(shí)間比較短），這就是“暴發(fā)性1型糖尿病”。本病2000年由日本學(xué)者Imagawa等首先報(bào)道，并將其歸類于特發(fā)性1型糖尿病的一個(gè)新亞型，以區(qū)別于免疫介導(dǎo)的經(jīng)典1型糖尿病。

和經(jīng)典1型糖尿病多發(fā)生于青少年不同，暴發(fā)性1型糖尿病絕大多數(shù)為成人起病，臨床以“起病急驟，血糖顯著升高而糖化血紅蛋白正?；蜉p度升高，胰島功能幾乎完全喪失，糖尿病相關(guān)抗體（GADA、ICA、IAA等）陰性”為主要特征。

暴發(fā)性1型糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制

本病具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，普遍認(rèn)為在遺傳基礎(chǔ)上，病毒感染、自身免疫及妊娠可能與本病發(fā)生有關(guān)。

病毒感染

大多數(shù)患者在起病前2周內(nèi)有感染史，患者可有流感樣或胃腸道前驅(qū)癥狀，在暴發(fā)性1型糖尿病患者中亦可分離出柯薩奇病毒、?？瞬《?、人類皰疹病毒等。

自身免疫

暴發(fā)性1型糖尿病起病時(shí)雖然胰島B細(xì)胞自身抗體陰性，但后來發(fā)現(xiàn)在該類患者中存在血清谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）轉(zhuǎn)陽及外周血谷氨酸脫羧酶反應(yīng)性T細(xì)胞增多，提示部分患者的發(fā)病與自身免疫有關(guān)。

遺傳易感性

有研究顯示，人類白細(xì)胞抗原（HLA）與暴發(fā)性1型糖尿病的遺傳易感性相關(guān)，但可能與經(jīng)典的1型糖尿病有著不同的位點(diǎn)。

與妊娠有關(guān)

大多數(shù)女性的發(fā)病時(shí)間為妊娠中晚期或分娩后2周內(nèi)，妊娠期新發(fā)生的1型糖尿病幾乎都是暴發(fā)性1型糖尿病。

暴發(fā)性1型糖尿病有哪些臨床特點(diǎn)？

暴發(fā)性1型糖尿病起病前大多有呼吸道或胃腸道病毒感染史，女性常常在妊娠期間或產(chǎn)后迅速發(fā)病。與典型的1型糖尿病相比，暴發(fā)性1型糖尿病大多為成人起病、進(jìn)展快速、酮癥酸中毒程度更重，而糖尿病相關(guān)抗體常為陰性。另外，由于患者起病時(shí)常常合并肝、腎、心臟、橫紋肌、胰腺等多臟器損害，故可有血清胰淀粉酶、肝臟轉(zhuǎn)氨酶、肌酸肌酶（CK）以及B型腦鈉肽（BNP）升高。

經(jīng)典1型糖尿病患者起病時(shí)一般尚有少量胰島功能殘存，而暴發(fā)性1型糖尿病患者起病時(shí)胰島分泌功能已幾乎完全喪失，所有患者均需終身接受胰島素治療，并且胰島素用量較大。

暴發(fā)性1型糖尿病起病急驟，患者往往存在嚴(yán)重高血糖、酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂，如未及時(shí)救治，患者往往在短期內(nèi)死亡。

暴發(fā)性1型糖尿病的診斷依據(jù)

暴發(fā)性1型糖尿病應(yīng)符合以下三點(diǎn)診斷依據(jù)：

1.起病急驟，進(jìn)展迅速，從出現(xiàn)口干、多飲、多尿等“高血糖癥狀”到進(jìn)展為“酮癥酸中毒”往往不到1周時(shí)間。

2.起病時(shí)糖代謝紊亂嚴(yán)重，隨機(jī)血糖≥16.0毫摩/升（大多超過30毫摩/升），而糖化血紅蛋白<8.5%，表現(xiàn)為血糖與糖化血紅蛋白背離。

3.胰島B細(xì)胞功能極差，空腹血清C肽<0.1納摩/升和刺激后血清C肽<0.17納摩/升。

以往認(rèn)為，暴發(fā)性1型糖尿病的特點(diǎn)之一是糖尿病相關(guān)抗體陰性。然而近年發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可以伴有自身抗體陽性，因此，抗體是否陰性已經(jīng)不再作為診斷暴發(fā)性1型糖尿病的依據(jù)。

因此，凡是遇到起病急驟、血糖超高而糖化血紅蛋白接近正常的酮癥酸中毒患者，應(yīng)考慮暴發(fā)性1型糖尿病的診斷。

暴發(fā)性1型糖尿病的治療原則

一旦確診為暴發(fā)性1型糖尿病，應(yīng)立即開始治療，否則，病情將迅速惡化而危及生命。暴發(fā)性1型糖尿病應(yīng)按照酮癥酸中毒積極救治，給予補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、防治感染等。在治療過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、酮體、肝腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等。此外，對(duì)胰腺外分泌異常（即胰酶升高）的處理與胰腺炎類似，患者一般需要2～3周才能逐步恢復(fù)正常。由于此類患者的胰島功能幾乎衰竭，故患者需終身使用胰島素。

暴發(fā)性1型糖尿病的預(yù)后

與經(jīng)典1型糖尿病相比，暴發(fā)性1型糖尿病病情更加復(fù)雜兇險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率更高，患者預(yù)后更差，如未及時(shí)救治，患者往往在短期內(nèi)死亡，故應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。在這里，要特別提醒妊娠期及產(chǎn)后不久（2周以內(nèi)）的婦女，一旦突然出現(xiàn)極度口渴、多飲同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀時(shí)，務(wù)必要及時(shí)化驗(yàn)血糖，如果血糖明顯升高（≥16.0毫摩/升），一定要及時(shí)就醫(yī)，排除本病。