論DRG下醫(yī)院運營管理

朱鳳仙

摘要：隨著深化醫(yī)改的不斷推進和醫(yī)保資金的緊縮，我國公立醫(yī)院DRG支付制度正在不斷實施和推廣。文章基于DRG改革試點醫(yī)院實施中存在的問題，提出相對應解決方案，以期為將來推行DRG支付的醫(yī)院提供一定程度上的借鑒和幫助。

關鍵詞：醫(yī)院;DRG;運營管理

引言

我國公立醫(yī)院長期面臨著財政資金投入不足、醫(yī)療服務技術勞務價格難以調整到合理價格水平的現狀，隨著藥品和耗材零加成政策的實施以及DRG收付費試點的推進，公立醫(yī)院按項目付費后付制向按病種打包付費的預付制改革逐步推進，使公立醫(yī)院的運營面臨巨大挑戰(zhàn)。本文將介紹公立醫(yī)院實施DRG支付的背景、概述、意義、實施中遇到的問題以及解決的途徑和方法，希望能夠為即將實施或正在實施DRG的公立醫(yī)院提供一定的借鑒和幫助。

一、醫(yī)院實施DRG支付的背景

近年來，隨著我國老齡化進程的加快及居民健康意識的提高，我國醫(yī)保支出不斷攀升，醫(yī)保結存資金的支付能力急劇下降，在降低運行成本、保障醫(yī)療質量、不斷提升醫(yī)療水平的前提下實施醫(yī)?？刭M成為長期而艱巨的任務，因此，DRG支付方式變革在此背景下應運而生。2019年5月，四部委聯(lián)合印發(fā)《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，將30個城市作為國家DRG付費試點城市，DRG收付費改革在全國范圍全面展開。

二、公立醫(yī)院DRG支付的概述

DRG全稱是按疾病診斷相關分組付費模式，是按照住院患者的病情嚴重與否、實際診療資源的消耗的多少、治療方法的難易及性別、年齡、以往病史、住院轉歸、合并癥、并發(fā)癥等情況，將住院病人分為若干的“疾病診斷相關組”，并以組為單位核定所需醫(yī)療總費用標準的預付打包收付費模式。

三、醫(yī)院實施DRG支付的意義

DRG支付能夠促使醫(yī)院整合內部各項資源，如人力資源，耗材，藥品，醫(yī)療機器使用效率等，不斷提升醫(yī)療服務的質量和水平，同時，壓縮降低醫(yī)院運營成本，提高內部運營效率和水平，提升患者滿意度，這樣既能使人民群眾從中獲得真正的實惠又能保證公立醫(yī)院的效益水平，兼顧了社會效益和經濟效益，有利于促使醫(yī)院長遠健康穩(wěn)定的發(fā)展。

四、醫(yī)院實施DRG存在的難點

（一）醫(yī)療人員參與度不夠，地方術語集不規(guī)范

國家積極推進DRG收付費改革，但因許多醫(yī)院尚未真正使用DRG 收付費制度且宣傳力度不大，導致很多醫(yī)務人員對DRG相關制度和知識了解甚少;統(tǒng)一的臨床編碼和分組標準作為DRG收付費模式分組的基礎環(huán)節(jié)和基本工具，目前這些工具的使用狀況還較為混亂，地方術語集廣泛存在，又整理不佳，無法準確上傳和上報數據，又缺乏推進DRG相關的具體配套方案和措施，沒有專門的推進、實施和監(jiān)管的機構以及部門，沒有相關法律法規(guī)和文件，缺乏完善的醫(yī)院配套系統(tǒng)、統(tǒng)一的病案編碼，這些因素均制約著公立醫(yī)院目前難以形成一個完整有效的DRG運營體系。

（二）依據診斷分組總額付費不利于新技術的應用、開展和推廣

以往醫(yī)院內執(zhí)行按項目收費時，新技術和新產品的實施和推廣能為醫(yī)院整體帶來更多的效益，投入與產出呈現明顯的正相關關系;醫(yī)?；饘τ贒RG付費更多的是參考CMI情況，然而新技術對于醫(yī)療機構意味著更高的投入成本，基于控費總額及治療效果無法保證的情況下未必會給醫(yī)療人員帶來正向的激勵作用，反而可能會嚴重削弱醫(yī)護人員研發(fā)新技術、新產品的熱情和積極性、創(chuàng)新性，不利于整體醫(yī)療水平的提升。

（三）病案首頁填寫質量不高，填報真實性無法保證

DRG 收付費制度下，住院病人依據疾病入組情況支付定額的醫(yī)療費用，實際醫(yī)療費用與定額醫(yī)療費用相比較，超過的費用由醫(yī)院自掏腰包，自行墊付;結余的費用算作盈余，歸醫(yī)院所有。與按病種收費相比，DRG的劃分更加細致入微，考慮到了不同的并發(fā)癥對收費組合的影響程度及大小。因此，醫(yī)生可能會為了增加收入或效益，隨意填寫或歪曲病案信息，增強并發(fā)癥的程度，讓“小病”變“疑難病”或“大病”。與此同時病案首頁數據質量依然有待進一步改善和提高，例如，主要診斷和該項手術操作編碼填寫錯誤或者有遺漏，均可能會導致疾病分組結果有瑕疵或者存在錯誤。

（四）大型醫(yī)院集聚效應依舊顯著，不利于分級診療推廣

DRG是基于以質量為中心的付費控制模式，醫(yī)療服務能力和醫(yī)療技術的強弱程度決定著醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付總額的高低和多少。大型醫(yī)院醫(yī)療服務能力強、醫(yī)療技術先進，人民群眾在看病時更加信任和愿意前往，同時短期內基層醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法在核心技術和醫(yī)療水平、機器設備、醫(yī)療人員自身素質和技術水平上趕超大型醫(yī)院，因此，DRG支付制度的改革未必能改變大型醫(yī)院自身的集聚效應和現象，不利于分級診療政策的落地實施和推廣。

（五）未考慮價格水平的影響

現階段我國公立醫(yī)院采用DRG支付方式一般使用歷史成本法，即根據往年該醫(yī)院該診斷組住院患者的實際醫(yī)療費用支付情況來確定現行DRG支付成本標準。然而實際上，DRG的成本標準不應該一成不變，而應該隨著宏觀調控，通貨膨脹或通貨緊縮、物價水平等相關因素的變化而有所變化和調整。因此，我國公立醫(yī)院DRG支付結算時應當要實時地或周期性地根據價格水平波動進行DRG成本標準的實時調整和更新。

（六）DRG增大了醫(yī)院資金的管理風險

DRG的特點是定額標準、預付制和總額控制，醫(yī)院對超出定額的費用需要自行承擔，這無形中增大了醫(yī)院資金的管理風險。同時，之前醫(yī)院實行按服務項目付費，只要提供醫(yī)療服務，就會有醫(yī)療收入，所以相當一部分醫(yī)院會選擇擴張型戰(zhàn)略，但是這樣可能會導致過度醫(yī)療的情況出現。在實行DRG付費后，每個病種都有固定的費用，這就強制要求醫(yī)院由注重數量轉變到注重質量上來，通過綜合考慮醫(yī)療機器的使用及效能分析、藥品的用法和用量、是否手術或者保守治療等，細化管理住院成本，對醫(yī)院資金使用效率提出更高更精細化的要求。

（七）病種臨床路徑質量控制可能不到位，醫(yī)療質量安全可能存在隱患

DRG是根據臨床路徑在住院期間必須給患者提供的醫(yī)療服務內容。醫(yī)院可能通過其他多種方式達到醫(yī)療控費的目的，例如縮短患者住院天數或將其分解到住院前的檢查處置中另行收取費用，醫(yī)療質量安全可能會被打折扣或者受到一定程度的影響。

（八）不太規(guī)范的臨床路徑導致分組未必準確

DRG存在一個假設，即住院費用與資源消耗是呈現正相關，即臨床路徑是規(guī)范的，然而，目前國內許多公立醫(yī)院并沒有規(guī)范臨床路徑，因此單純以住院費用作為分類的標準會導致結果存在一定程度的偏差和錯誤。

五、解決途徑和方法

（一）加大政策培訓宣傳力度，不斷完善本地術語與編碼的對接統(tǒng)一

醫(yī)院應通過定期組織大型培訓和實時答疑解惑，讓醫(yī)務人員更好地掌握和運用DRG;此外，應持續(xù)完善本地CCHI編碼庫，不斷梳理本地術語與國家標準術語的對接和統(tǒng)一;開展省醫(yī)療服務價格項目與《中國醫(yī)療服務操作項目分類與編碼》的對接，全面實現服務操作與項目收費“兩碼合一”，便于規(guī)范病案首頁診斷術語與服務操作，為未來DRG在公立醫(yī)院的全方位覆蓋做好準備和鋪墊。

（二）加快醫(yī)院信息化建設，優(yōu)化電子病歷

醫(yī)院應積極開展信息系統(tǒng)建設，不斷優(yōu)化和完善電子病歷信息系統(tǒng)建設。電子病歷與傳統(tǒng)的紙質病歷相比能自動生成住院患者的個人信息、以往病史、病情、過敏藥物及就診結果、治療效果等相關信息，使醫(yī)療人員的工作效率更高、信息傳遞速度更加準確、更加快捷。此外，電子病歷系統(tǒng)能夠對臨床醫(yī)生錄入的相關病人信息進行自動索檢并及時快速發(fā)現其中可能存在的疏漏及錯誤，有助于病歷信息質量的改善和提升。

（三）不斷提高病案首頁信息的規(guī)范性、準確性及完整性

公立醫(yī)院臨床醫(yī)生忙于救治病人或者開展手術，只能利用加班時間填寫病案首頁，在疲憊狀態(tài)下，容易出現住院患者病情診斷與所填內容不符、診斷誤寫、遺漏、編輯錯誤等情況和問題，在一定程度上造成了病案首頁信息質量不高，內容的失真。這就要求臨床醫(yī)生在做病情診斷時嚴格按照規(guī)范和制度流程進行，充分考慮病因、并發(fā)癥、病理等相關內容，填寫病案首頁時嚴格按照相關規(guī)定要求，始終遵循相關制度及準則，同時要重視流程管理，從診療開始就要求臨床醫(yī)生對住院患者作出準確的診療判斷和分組，正確規(guī)范填寫主要診斷流程和手術操作步驟;病案人員要熟悉編碼的相關內容，從臨床醫(yī)生填寫的病案信息進行準確的DRG編碼。另外，做好公立醫(yī)院數據上傳工作，負責信息的人員要做好接口工作，將病案信息準確及時上傳。

（四）強化對病案質控審核，健全醫(yī)療質控監(jiān)管機制

鼓勵醫(yī)生認真書寫病歷，與科室績效和個人績效掛鉤，提高數據的準確性、真實性、完整性。發(fā)揮大數據的作用，整合醫(yī)院碎片化的信息，建立統(tǒng)一的病案信息監(jiān)管控制體系，另外，醫(yī)務部門、質控部門定期抽調病歷進行審核、檢查，對病歷中出現的錯誤及時指出并解決，不定期召開醫(yī)療質控會議，全院通報病歷質控情況，強化醫(yī)務部門、病案部門對臨床病案質控的審核和監(jiān)管。最后，還可以建立多環(huán)節(jié)的邏輯檢驗體系，在人工檢查之前進行機器檢查，最大限度地減少出錯的可能性。

（五）不斷優(yōu)化和改進臨床路徑，規(guī)范診療流程

臨床路徑是DRG收付費改革的重要基礎，要根據住院患者疾病的發(fā)病機制及并發(fā)癥等實際情況科學合理地制定智能化、高效率的臨床路徑，并將其及時納入醫(yī)療質控監(jiān)管體系，定期評估，持續(xù)改進，不斷提升質量，從而形成有效的科學的閉環(huán)管理?？茖W合理高效的臨床路徑不僅可以約束和規(guī)范診療行為，減少甚至杜絕醫(yī)生檢查的隨意性，還可以有效提高醫(yī)院的成本管控效率，促進醫(yī)療資源的合理高效利用。

（六）加強頂層支付政策方案設計，有效應對分級診療難題

DRG本質上是基于醫(yī)療價值進行付費，在目前分級診療格局的大背景下，建議定價時，一方面應摒棄不同等級不同規(guī)模的醫(yī)療機構分級定價的思路，統(tǒng)一施行“同病同質同價”支付原則和方針;另一方面，在政策制定上加大對基層醫(yī)療機構的傾斜力度，另外，鼓勵高素質醫(yī)療人員到基層醫(yī)療機構進行鍛煉并傳授醫(yī)療經驗和技術，一定程度上或許可以防止支付方式變革對基層醫(yī)療機構帶來更嚴重的沖擊。

結語

基于DRG 進行公立醫(yī)院運營管理，存在一定的難度，但困難總是能克服的，DRG支付下能夠強化公立醫(yī)院的成本控制和節(jié)約意識及理念，規(guī)范臨床路徑管理，不斷提升運營能力和醫(yī)療質量，診療水平，進而實現人民群眾滿意、醫(yī)院成本合理化、效益理想化，以及公立醫(yī)院的良性持續(xù)發(fā)展。

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