談一談高血壓腦出血外科治療

吳小明

【中圖分類號(hào)】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）05-0013-01

高血壓腦出血的主要原因是因?yàn)槟X內(nèi)的動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管發(fā)生破裂而造成的自發(fā)性腦出血，因?yàn)橥瑫r(shí)還伴有高血壓的表現(xiàn)特征，所以又被稱作高血壓腦出血。高血壓腦出血的病死率和致殘率極高，保守治療方法又很單一，所以幾乎都選擇手術(shù)治療，那么手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)的成功與否很重要。下面我們一起聊聊高血壓腦出血外科治療。

1 高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制

高血壓腦出血的原因是長(zhǎng)時(shí)間受高血壓的影響。身體在長(zhǎng)時(shí)間高血壓的狀態(tài)下會(huì)使小動(dòng)脈壁脂質(zhì)慢慢變成透明的還會(huì)發(fā)生變形，進(jìn)而會(huì)發(fā)生血管內(nèi)膜脂質(zhì)與蛋白質(zhì)沉著，一旦發(fā)病就會(huì)在很短的時(shí)間里累及全身，受影響最嚴(yán)重的就是腦部血管。由于小動(dòng)脈壁發(fā)生病變，動(dòng)脈壁的強(qiáng)度變得不好，加上長(zhǎng)時(shí)間的高血壓影響，腦底部穿支動(dòng)脈很容易發(fā)生血管壁壞死、血管壁擴(kuò)張或是出現(xiàn)動(dòng)脈瘤。而腦底部穿支動(dòng)脈與顱底大動(dòng)脈直接相連，承受的血壓又很高，如果再受到血壓沖擊，就很可能因?yàn)閴毫μ蠖l(fā)生破裂顱內(nèi)出血。

2 高血壓腦出血手術(shù)治療適應(yīng)癥

高血壓腦出血病人在進(jìn)行手術(shù)前一定要考慮好病人的出血量、出血位置、發(fā)病時(shí)間多久以及病人的意識(shí)狀態(tài)和存在的并發(fā)癥等。如果出血量比較少，病人的神經(jīng)功能未受到嚴(yán)重?fù)p傷，神志意識(shí)都很清楚，可以選擇內(nèi)科保質(zhì)治療，如果要選擇手術(shù)治療，反而可能會(huì)加重創(chuàng)傷，最后影響到病人神經(jīng)功能的恢復(fù);如果病人血腫量在幕上30毫升幕下10毫升，而且病人還發(fā)生失語(yǔ)或是偏癱，意識(shí)狀態(tài)輕度障礙，可先選擇保守的內(nèi)科治療，但要隨時(shí)做好手術(shù)治療的準(zhǔn)備，內(nèi)科治療的期間要對(duì)病人做頭顱CT的復(fù)查，如果病人血腫量變大或是意識(shí)障礙變得嚴(yán)重，要立即采取手術(shù)治療;如果病人血腫量表現(xiàn)巨大，呼吸狀況不規(guī)則，還出現(xiàn)瞳孔散大，昏迷嚴(yán)重時(shí)，不論使用保守的內(nèi)科治療還是手術(shù)治療都能得到很大的幫助，但預(yù)后效果的不甚理想，而且這種情況的病人也不存在手術(shù)治療的指征。

高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥：①病人年齡要小于70歲;②血腫量幕上在30毫升，幕下在10毫升以上;③血腫占位效應(yīng)逐漸加劇;④中線發(fā)生移位很明顯;⑤采取內(nèi)科保守治療后病情加重;⑥病人意識(shí)狀態(tài)在昏迷和淺昏迷之間;⑦格拉斯哥昏迷評(píng)分超過6分的病人。

3 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于高血壓腦出血病人采取手術(shù)治療的重要目的就是用過手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，使受到高血壓壓迫的神經(jīng)元得到良好的恢復(fù)，而且要做好病人出現(xiàn)生理病理變化的預(yù)防工作，及時(shí)改變發(fā)生惡性循環(huán)的狀態(tài)。高血壓腦出血病人幾乎在發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)發(fā)生死亡，在發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)死亡的比率在72.63%-92.78%。目前在高血壓腦出血的早期手術(shù)治療，建議在發(fā)生血腫的6小時(shí)后，更有利于治療后的效果。超早期使用手術(shù)治療可及時(shí)有效清除掉血腫，也可減少對(duì)腦組織或是神經(jīng)帶來(lái)的壓迫，但是超早期使用手術(shù)治療會(huì)加大病人二次出血的幾率。有研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)采取手術(shù)治療的高血壓腦出血病人可發(fā)生二次出血的可能性為27.69%，發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)采取手術(shù)治療的高血壓腦出血病人可發(fā)生二次出血的可能性為12.75%，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)采取手術(shù)治療的高血壓腦出血病人可發(fā)生二次出血的可能性為12.38%，后兩者可說是沒什么差異。由此可以證明，高血壓腦出血病人的進(jìn)行手術(shù)治療的最佳時(shí)間是在發(fā)病的6-24小時(shí)之間，這個(gè)時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)治療不僅可以大大降低二次出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)治療效果良好。

4 高血壓腦出血的手術(shù)治療

（1）開顱手術(shù)治療。很多高血壓腦出血的早期治療都選擇常規(guī)開顱手術(shù)，主要優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)過程中可以全程直視，也可以較大限度的清除掉血腫，而且還能做到去除骨瓣達(dá)到很好的減壓效果，可以有效減少血腫給腦組織帶來(lái)的壓迫，降低顱內(nèi)壓，提高病人的生存機(jī)會(huì)。開顱手術(shù)也是有缺點(diǎn)的，手術(shù)全程病人需要全麻，而且手術(shù)操作很復(fù)雜，時(shí)間又長(zhǎng)，給病人造成的創(chuàng)傷較大，出血量也會(huì)比較大，通常情況下病人開顱手術(shù)后水腫情況很嚴(yán)重，出現(xiàn)的并發(fā)癥也比較多，致殘率以及致死率都相對(duì)較高。

有學(xué)者研究得出結(jié)論：顱內(nèi)血壓的不斷升高會(huì)造成病人繼發(fā)性的損傷，而這種繼發(fā)性損傷還會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)血壓的不斷升高，所以對(duì)于高血壓腦出血病人實(shí)施開顱手術(shù)去除骨瓣來(lái)減壓是最根本的治療。開顱手術(shù)引起的并發(fā)癥、合并癥風(fēng)幾率較大，所欲要做好手術(shù)前后的護(hù)理工作，有效的控制好病人的血壓，做好呼吸道的護(hù)理，及早做好預(yù)防肺部的感染，這都對(duì)病人身體的恢復(fù)很重要。

（2）微創(chuàng)手術(shù)治療。高血壓腦出血病人在病情相對(duì)平穩(wěn)，意識(shí)還比較清楚，血腫情況比較輕，而且病人也沒出現(xiàn)腦疝癥狀或是癥狀較輕時(shí)，可以采取微創(chuàng)手術(shù)治療。通過顯微鏡來(lái)實(shí)施手術(shù)，可以清楚的看見血腫情況并做徹底清除，微創(chuàng)手術(shù)止血效果很好，在顯微鏡下也可以清楚的將血腫與其周圍組織清楚的分開，可以做到最大限度的保護(hù)病人的腦組織，創(chuàng)傷小，又相對(duì)安全。微創(chuàng)手術(shù)也有缺點(diǎn)，就是如果病人的血腫較大或是血腫呈不規(guī)則狀，微創(chuàng)手術(shù)的視野比較小，可能會(huì)與盲區(qū)。有學(xué)者研究得出結(jié)論：微創(chuàng)定向腦內(nèi)血腫吸引術(shù)可以準(zhǔn)確定位高血壓腦出血的病灶，而且手術(shù)操作方便，用時(shí)較短，創(chuàng)傷小，病人手術(shù)后預(yù)后效果良好。

（3）CT引導(dǎo)下經(jīng)顱穿刺血腫碎吸術(shù)。主要是通過CT定向腦部血腫的位置，定位準(zhǔn)確性較高，對(duì)病人造成的傷害較小，手術(shù)全程時(shí)間較短，手術(shù)也可在局部麻醉下進(jìn)行，對(duì)于較深位置血腫的治療傷害會(huì)很小，治療效果也很好。這種治療方法在病情的非急性期才可實(shí)施，手術(shù)后出血的幾率很低。

（4）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)技術(shù)。這是近些年剛興起的一項(xiàng)技術(shù)，通過神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)與有關(guān)機(jī)器設(shè)備聯(lián)合治療高血壓腦出血。它的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可直視，操作起來(lái)簡(jiǎn)便易行，可準(zhǔn)確定位血腫位置，但目前該項(xiàng)技術(shù)的成本比較大，目前使用的較少。

高血壓腦出血對(duì)病人的危害非常大，致殘率與致死率都很高，適時(shí)的選擇手術(shù)治療可有效清除腦部血腫情況，病情早期就進(jìn)行手術(shù)治療可有效減少組織細(xì)胞的毒性作用，提高病人預(yù)后效果。根據(jù)病人具體情況來(lái)選擇適合的手術(shù)方法，做到有效保護(hù)病人顱內(nèi)神經(jīng)，減少合并癥以及并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓腦出血的致殘率和致死率。