自體富血小板血漿聯(lián)合保殘重建術(shù)對前交叉韌帶損傷患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

許志通，曾榮東，湯海峰，林金丁

福建省泉州市第一醫(yī)院骨科 （福建泉州 362000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的動力性與靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)退變、半月板損傷，危害極大[1]。保殘重建術(shù)是治療ACL 損傷患者的常用手段，可保留部分韌帶結(jié)構(gòu)、滑膜組織和殘余的機械感受器，促進本體感覺恢復(fù)，但部分患者術(shù)后會存在骨隧道恢復(fù)與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳等不足。自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）屬于血小板濃縮物，由自體新鮮全血經(jīng)離心后獲取，其富含生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，利于組織愈合修復(fù)再生，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到促進作用[2]。本研究旨在分析自體PRP 聯(lián)合保殘重建術(shù)對ACL 損傷患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月至2019年6月接診的ACL損傷患者84例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各42例。試驗組男16例，女26例；年齡21～70歲，平均（42.26±2.56）歲；損傷原因，扭傷8例，交通事故傷8例，運動訓(xùn)練傷26例。對照組男19例，女23例；年齡22～69歲，平均（42.31±2.51）歲；損傷原因，扭傷9例，交通事故傷6例，運動訓(xùn)練傷27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACL 損傷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)MRI 檢查確診；耐受保殘重建術(shù)治療；Lachman 試驗及前抽屜試驗結(jié)果均為陽性；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。幌リP(guān)節(jié)畸形或功能障礙；肝腎功能嚴(yán)重不全；血液系統(tǒng)疾??；凝血功能異常；自身免疫系統(tǒng)疾?。挥绊懝钦奂扒锌谟系拇x性疾病。

1.2 方法

兩組手術(shù)均在硬膜外麻醉下實施，由同一組醫(yī)師操作。

對照組行保殘重建術(shù)：患者取平臥位，大腿根部綁氣囊止血帶，然后屈曲90°；于膝關(guān)節(jié)鏡下觀察患側(cè)膝關(guān)節(jié)，修復(fù)半月板及其他軟骨組織；觸及脛骨近端縮窄點，由該縮窄點向脛骨前嵴做一垂線，以其中點向遠端做一長2～3 cm 的縱行切口；用取腱器取出股薄肌肌腱、半腱肌肌腱，盡可能保存肌腱長度；對取出的肌腱行折疊處理，并編織、縫合肌腱兩端，測定移植肌腱直徑，用刨削器處理ACL 殘端，保留殘端韌帶2 cm 以上，并與脛骨縱軸成45°角；根據(jù)移植肌腱直徑選取鉆頭，鉆孔，創(chuàng)建股骨隧道，置入處理后的股薄肌肌腱、半腱肌肌腱；分別用界面螺釘、帶袢鋼板固定脛骨端、股骨端，然后觀察ACL 的穩(wěn)定性、位置及強度，重建完成。

試驗組行自體PRP 聯(lián)合保殘重建術(shù)：抽取患者靜脈血，離心操作2次，制備20 ml PRP 備用；用取腱器取出半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，并進行折疊處理，編織、縫合肌腱兩端，測定移植肌腱直徑，然后將其浸泡于5 ml PRP 中；脛骨、股骨隧道制備方式與對照組相同，將浸泡過的肌腱置入，經(jīng)脛骨隧道拉入股骨隧道，穿過原ACL 殘端中間，殘端似袖套樣包裹移植肌腱；翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板，使其橫跨股骨隧道外口，維持肌腱適當(dāng)張力，膝關(guān)節(jié)行數(shù)次被動屈伸，回拉肌腱兩游離端，將肌腱收緊，放出關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體；在脛骨隧道、韌帶殘端、關(guān)節(jié)腔打入制備好的PRP，將導(dǎo)針置入脛骨端外口，用界面螺釘固定。

兩組術(shù)后均接受常規(guī)抗生素抗感染、肝素抗凝、鎮(zhèn)痛、冰敷等治療，并根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸行功能鍛煉。

1.3 臨床評價

（1）以Lysholm 量表評估兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)功能，總分為100分，包括疼痛、支撐、跛行、爬樓梯、腫脹、下蹲、交鎖、不穩(wěn)定等項目，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）于距脛骨結(jié)節(jié)下5 cm 處測量兩組術(shù)后3 d 的小腿周徑，于距髕骨上緣5 cm 處測量兩組術(shù)后3 d 的大腿周徑，計算大、小腿周徑差。（3）術(shù)前、術(shù)后6個月，兩組均接受CT 掃描，計算脛骨隧道縮小程度。（4）比較兩組圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x-±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組Lysholm 評分均高于術(shù)前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組Lysholm 評分比較 （分，）

表1 兩組Lysholm 評分比較 （分，）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個月 t P對照組 42 50.89±5.46 72.69±6.24 17.039 0.000試驗組 42 50.61±5.39 86.24±8.37 23.194 0.000 t 0.237 8.411 P 0.814 0.000

2.2 大腿與小腿周徑差

術(shù)后3 d，試驗組大腿與小腿周徑差均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組大腿與小腿周徑差比較（cm，）

表2 兩組大腿與小腿周徑差比較（cm，）

組別 例數(shù) 大腿周徑差 小腿周徑差對照組 42 3.29±0.46 2.14±0.37試驗組 42 2.67±0.32 1.67±0.35 t 7.171 5.981 P 0.000 0.000

2.3 脛骨隧道縮小程度及并發(fā)癥

截至術(shù)后6個月，試驗組脛骨隧道縮?。?.18±0.06）mm，高于對照組的（0.62±0.05）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=46.467，P=0.000）；兩組術(shù)中、術(shù)后均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

ACL 可限制脛骨向前過度移位，與內(nèi)外副韌帶、后交叉韌帶等共同作用，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。ACL 損傷會影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若治療不及時，可誘發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨退化，進而引起骨關(guān)節(jié)炎，甚至導(dǎo)致患者喪失膝關(guān)節(jié)功能。保殘重建術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的治療ACL 損傷患者的有效方式，可保留殘余ACL，其殘端富含本體感覺感受器，加之殘端纖維能生產(chǎn)膠原，加速移植肌腱的再神經(jīng)支配，利于關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)及定位股骨脛骨隧道，防止骨隧道擴大[4]。但臨床治療發(fā)現(xiàn)，保殘重建術(shù)后腱骨愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨隧道恢復(fù)效果欠佳。

本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后Lysholm 評分、脛骨隧道縮小程度高于對照組，大腿與小腿周徑差均小于對照組；兩組術(shù)中、術(shù)后均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；提示自體PRP 聯(lián)合保殘重建術(shù)治療ACL 損傷患者可促進腱骨愈合，緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。PRP 源于新鮮抗凝全血，富含血小板，激活后可大量釋放多種生長因子和細(xì)胞因子，如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、類胰島素生長因子等，利于腱骨界面處細(xì)胞遷移、分化，促進腱骨愈合，在組織中有再生潛能，能夠在止血、促進組織修復(fù)、結(jié)締組織重塑等方面發(fā)揮作用[5-6]；PRP 中含有大量纖維蛋白原，激活后可變?yōu)槟z凍狀，術(shù)后早期黏附于骨隧道與移植物表面，為血小板提供載體，避免血小板流失，促使其持續(xù)釋放細(xì)胞因子和生長因子；此外，PRP 是來源于自體血的產(chǎn)品，具有無排斥反應(yīng)、生物活性安全、不會增加傳染病傳播風(fēng)險、操作簡單、創(chuàng)傷較小的特點，易于學(xué)習(xí)掌握。

綜上所述，ACL 損傷患者行自體PRP 聯(lián)合保殘重建術(shù)治療可促進腱骨愈合，緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能，且安全性較高。