不同時(shí)機(jī)應(yīng)用胰島素對(duì)妊娠糖尿病患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響

戴麗萍，曾黎貞

福建省莆田市婦幼保健院 （福建莆田 351100）

妊娠糖尿病主要指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常疾病，常見癥狀為多飲、多尿等，若不及時(shí)調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝，可引起早產(chǎn)、胎兒畸形、產(chǎn)后大出血等多種并發(fā)癥，威脅母嬰健康[1]。妊娠期是女性特殊的生理階段，該時(shí)期對(duì)于降糖藥物的選取要求較為嚴(yán)格，胰島素為臨床治療首選。外源性胰島素補(bǔ)充可有效修復(fù)患者的胰島細(xì)胞功能，提高機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取及利用，穩(wěn)定血糖水平，且安全性高，利于改善妊娠結(jié)局[2]。目前，臨床對(duì)于胰島素治療妊娠糖尿病患者的研究較多，但關(guān)于不同時(shí)機(jī)應(yīng)用胰島素的臨床效果仍存在不同看法。本研究探討不同時(shí)機(jī)應(yīng)用胰島素對(duì)妊娠糖尿病患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2 0 1 7 年5 月 至2 0 1 9 年5 月 于 我 院 就 診 的8 6 例妊娠糖尿病患者，根據(jù)應(yīng)用胰島素的時(shí)機(jī)不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各43例。對(duì)照組年齡26～39歲，平均（31.54±4.28）歲；孕次1～4次，平均（2.36±0.28）次；教育程度，?？萍耙陨?4例，高中20例，初中及以下9例；分娩孕周36～41周，平均（38.65±0.74）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。試驗(yàn)組年齡27～40歲，平均（31.61±4.29）歲；孕次1～4次，平均（2.39±0.25）次；教育程度，?？萍耙陨?3例，高中19例，初中及以下11例；分娩孕周36～42周，平均（38.69±0.75）周；初產(chǎn)婦19例，24例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；單胎妊娠；運(yùn)動(dòng)及飲食療法效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰島素過敏；既往存在糖尿病史；合并多器官功能障礙。

1.2 方法

兩組均制定合理飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

對(duì)照組于孕32周開始應(yīng)用門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150073）治療：孕32～35周每日予以0.9 U/kg 胰島素，孕36周至分娩前每日予以1.0 U/kg，每日總劑量按4：2：3：1分別于三餐及睡前注射，儀器采用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的712型胰島素泵。

試驗(yàn)組于孕32周前應(yīng)用胰島素：孕32周前劑量為每日0.5～0.8 U/kg，其他同對(duì)照組。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）血糖水平：于治療前、治療后（分娩當(dāng)天）抽取兩組靜脈血，通過血糖分析儀檢測(cè)兩組空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PG）變化，并監(jiān)測(cè)兩組24 h平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）及日間平均血糖波動(dòng)幅度（means of daily differences，MODD）變化。（2）妊娠結(jié)局：記錄兩組早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、新生兒窒息、巨大兒、剖宮產(chǎn)、高膽紅素血癥等發(fā)生情況。

表1 兩組血糖水平比較（）

表1 兩組血糖水平比較（）

注：FPG 為空腹血糖，HbA1c 為糖化血紅蛋白，2 h PG 為餐后2 h 血糖，MAGE 為24 h 平均血糖波動(dòng)幅度，MODD 為日間平均血糖波動(dòng)幅度

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） HbA1c（%） 2 h PG（mmol/L） MAGE（mmol/L） MODD（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 43 7.43±0.51 5.13±0.45 8.91±0.63 7.01±0.49 13.41±1.59 7.06±1.08 8.06±2.14 4.92±1.36 5.72±1.15 2.16±0.34對(duì)照組 43 7.46±0.47 5.74±0.53 8.93±0.59 7.58±0.57 13.50±1.55 7.89±1.12 8.13±2.08 6.04±1.85 5.81±1.09 2.67±0.41 t 0.284 5.753 0.152 4.973 0.266 3.498 0.154 3.199 0.373 6.279 P 0.777 0.000 0.880 0.000 0.791 0.001 0.878 0.002 0.711 0.000

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平

治療前，兩組血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組FPG、HbA1c、2 h PG、MAGE及MODD水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 妊娠結(jié)局

試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

妊娠糖尿病多發(fā)生于孕24～28周，屬于妊娠期特有疾病，主要因孕婦體內(nèi)胰島素樣物質(zhì)增多，使胰島素敏感性降低，胰島素分泌減少，導(dǎo)致血糖水平異常升高[4]。該病對(duì)孕婦及胎兒均造成較大危害，長(zhǎng)期高血糖可使血管出現(xiàn)病變，血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚，引起管腔狹窄，增加妊娠高血壓綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，患者體內(nèi)葡萄糖利用度降低，使得機(jī)體能量不足，易出現(xiàn)子宮收縮乏力現(xiàn)象，導(dǎo)致產(chǎn)后出血及感染風(fēng)險(xiǎn)上升[5]；此外，該病會(huì)加快胎兒體內(nèi)胰島素分泌，減少肺表面活性物質(zhì)合成，延緩肺成熟，增加早產(chǎn)等不良事件發(fā)生率，威脅母嬰健康。

目前，臨床多予以妊娠糖尿病患者早期飲食及運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，促進(jìn)患者體內(nèi)脂肪分解，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，從而降低體重，減低胰島素抵抗，控制血糖水平。但胎兒發(fā)育所需能量較大，飲食控制難以過于嚴(yán)格，故而單純飲食加運(yùn)動(dòng)控制的干預(yù)效果欠佳，需配合藥物增強(qiáng)降血糖效果[6]。既往臨床常用的磺脲類等口服降糖藥安全性欠佳，易通過胎盤引起胎兒畸形，甚至導(dǎo)致胎兒死亡。胰島素是人體唯一可降低血糖的激素，外源性胰島素經(jīng)注射進(jìn)入人體后可有效補(bǔ)充內(nèi)源性胰島素的不足，提高葡萄糖攝取及再利用能力，從而調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝，降低血糖水平[7]；同時(shí)，胰島素進(jìn)入體內(nèi)可促進(jìn)胰島細(xì)胞修復(fù)及再生，增強(qiáng)胰島功能，利于改善胰島素分泌不足現(xiàn)象。代艷[8]研究顯示，早期予以妊娠糖尿病患者胰島素治療可增強(qiáng)血糖控制效果，減少不良分娩結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組FPG、HbA1c、2 h PG、MAGE 及MODD 水平均低于對(duì)照組，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，表明孕32周前予以胰島素治療可穩(wěn)定妊娠糖尿病患者的血糖水平，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。原因在于，孕32周左右患者體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)會(huì)大量分泌，到達(dá)頂峰，使得血糖水平難以穩(wěn)定控制；該階段亦是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛時(shí)期，難以嚴(yán)格控制患者飲食，在一定程度上增加了血糖控制難度；而妊娠糖尿病在孕24～28周時(shí)即可發(fā)病，盡早予以胰島素治療，并配合其他非藥物干預(yù)方法，利于增強(qiáng)整體治療效果，改善患者血糖水平，從而減輕高血糖引起的損傷，減少不良妊娠事件。綜上所述，孕32周前應(yīng)用胰島素治療妊娠糖尿病患者的效果更佳，可增強(qiáng)血糖控制效果，穩(wěn)定患者血糖水平，有助于減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。