營養(yǎng)干預(yù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

陳 麗 黃菲菲 仲小妹

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨關(guān)節(jié)科常用治療手段，對矯正關(guān)節(jié)畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)或增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能有確切作用。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以老年人為主，其生理機(jī)體衰退，消化功能下降，加之手術(shù)創(chuàng)傷影響，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，且會延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究指出［1］，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期管理中，營養(yǎng)干預(yù)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。如何對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施更合理的營養(yǎng)干預(yù)，以改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)，已成為護(hù)理研究重點(diǎn)。本研究通過回顧性分析，探討了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2019年4月100例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②單側(cè)初次手術(shù)；③入院至手術(shù)時(shí)間＞24 小時(shí)；④由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)；⑤意識清楚，無認(rèn)知、交流、視聽障礙；⑥凝血功能正常；⑦患者對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器嚴(yán)重功能不全；②血液系統(tǒng)疾病患者；③消化系統(tǒng)疾病患者；④合并糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、結(jié)核等消耗性疾病；⑤入院時(shí)存在營養(yǎng)不良者；⑥精神疾病患者；⑦急慢性感染患者。以2018 年1 月至2018 年6 月實(shí)施手術(shù)患者50例為對照組，男性19例，女性31例；年齡60～84 歲，平均年齡（72.68 ±4.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.9 ～24.1kg／m2，平均（22.14 ±1.57）kg／m2；術(shù)側(cè)：左側(cè)24 例，右側(cè)26例。以2018年11月至2019年4月實(shí)施手術(shù)患者50 例為觀察組，男性21 例，女性29 例；年齡61 ～82 歲，平均年齡（73.19 ±4.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.5 ～23.7kg／㎡，平均（22.18±1.59）kg／m2；術(shù)側(cè)：左側(cè)23 例，右側(cè)27 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組予健康宣教、一般飲食、心理干預(yù)、功能訓(xùn)練等常規(guī)護(hù)理，未實(shí)施特殊營養(yǎng)干預(yù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，對患者實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)，具體方法：入院時(shí)即利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）對患者評估，量表包含疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)受損狀況及年齡3個(gè)維度，滿分7 分，分值≥3分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［2］。對NRS2002≥3 分患者實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)：計(jì)算患者每日能量需求，計(jì)算公式：女性＝655.1 ＋身高（cm）×1.85 ＋體質(zhì)量（kg）×9.56 ～年齡（歲）×4.68；男性＝66.5 ＋身高（cm）×5.0 ＋體質(zhì)量（kg）×13.7 ～年齡（歲）×6.8。參照食物成分表，并根據(jù)患者飲食習(xí)慣及喜好，選用高熱量、高蛋白、高維生素食物，制定個(gè)性化進(jìn)餐計(jì)劃表。記錄患者每日進(jìn)餐情況，若存在飲食不足情況，按醫(yī)囑口服營養(yǎng)制劑（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）補(bǔ)足。若患者需進(jìn)行空腹檢查，在檢查后加餐，保障營養(yǎng)攝取。對于存在低蛋白血癥患者，進(jìn)食雞蛋、牛奶、肉類等高蛋白食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注白蛋白。對于食欲下降患者，在患者進(jìn)食前播放《風(fēng)味人間》《舌尖上的中國》等影像，指導(dǎo)患者間斷性咀嚼口香糖，促進(jìn)胃腸道蠕動，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥及助消化藥。對于低血紅蛋白的患者，根據(jù)患者心肺代償功能及年齡等情況，遵醫(yī)囑予以蔗糖鐵靜脈滴注，促紅細(xì)胞生成素皮下注射；若Hb ＜70g／L，予以紅細(xì)胞靜脈輸。術(shù)后調(diào)整患者體位，保持腳高30°，頭高40° ～50°，預(yù)防嘔吐；出現(xiàn)嘔吐癥狀患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)：采集患者入院第1 天、術(shù)后7天清晨空腹肘靜脈血3ml，采用7170A 型全自動生化分析儀（日本日立公司）測定人血白蛋白（ALB）、總蛋白（TP），采用XN-9000全血細(xì)胞自動分析儀（日本希森美康公司）測定血紅蛋白（Hb）水平。②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④護(hù)理滿意度：患者出院前填寫自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，問卷包括護(hù)理專業(yè)性、護(hù)理全面性、護(hù)理態(tài)度、人文關(guān)懷、護(hù)理效果等內(nèi)容，滿分100 分，根據(jù)分值劃分為非常滿意（＞90分），滿意（80 ～90分），不滿意（＜80 分）3 個(gè)等級，滿意率＝（滿意例數(shù)＋非常滿意例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)對比 入院第1 天，兩組ALB、TP、PA 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后7 天，觀察組上述指標(biāo)水平與同期對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比單位：例（%）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為8.00%，與對照組24.00%對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 護(hù)理滿意度對比 兩組護(hù)理滿意率觀察組為96.00%，與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意率對比單位：例（%）

3.討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖部骨折等疾病或損傷的常用方法，近年來因關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究及材料技術(shù)、制造工藝的不斷進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的可靠性得到明顯提高［3］。由于手術(shù)失血、手術(shù)應(yīng)激等因素影響，髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者具有較高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)不良會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，延長術(shù)后住院時(shí)間，不利于患者康復(fù)［4］。

有報(bào)道證實(shí)，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行科學(xué)、合理的個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，在改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者恢復(fù)方面有積極意義［5］。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是預(yù)測或判斷患者是否存在營養(yǎng)不良，并指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù)的重要依據(jù)［6，7］。目前臨床可用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具較多，包括營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、微型營養(yǎng)評定法（MNA）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）及NRS2002量表等，其中NRS 2002量表作為歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，在臨床中應(yīng)用廣泛［8］。NRS 2002 量表基于較強(qiáng)循證證據(jù)，內(nèi)容簡捷，易于掌握，可操作性強(qiáng)，是指導(dǎo)護(hù)理人員實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)的理想工具［9］。

目前國內(nèi)關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究主要集中于腫瘤及普外等科室［10，11］，對于骨關(guān)節(jié)科，特別是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較缺乏。本研究通過回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)的觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯較未接受特殊營養(yǎng)干預(yù)的對照組患者短，表明及時(shí)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3 分）者實(shí)施圍術(shù)期個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)，通過多途徑滿足患者營養(yǎng)需求，可保障機(jī)體功能及代謝的正常運(yùn)行，使患者達(dá)到良好狀態(tài)，從而促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)失血有密切關(guān)聯(lián)，通過對患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，并能為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)［12］。本研究顯示，觀察組術(shù)后ALB、TP、PA水平均明顯較對照組高，原因在于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能利用量表準(zhǔn)確進(jìn)行營養(yǎng)評估，并根據(jù)評估結(jié)果篩選出可能發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，開展針對性干預(yù)，最終改善營養(yǎng)狀況。較多研究證實(shí)骨科手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況與預(yù)后緊密相關(guān)，敖莉等指出，營養(yǎng)不良可增加老年髖部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率［13］；白景棠等認(rèn)為，低蛋白血癥是骨科術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］；朱冬梅等發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況是影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合的重要因素［15］。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低，提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥方面有確切效果。就目前醫(yī)療環(huán)境而言，在出現(xiàn)住院時(shí)間延長、術(shù)后并發(fā)癥增多等情況后，患者可能將責(zé)任歸咎于護(hù)理工作不當(dāng)，導(dǎo)致滿意度下降。本研究顯示，觀察組患者滿意率明顯較對照組高，可能與前者營養(yǎng)狀況良好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少有關(guān)。

綜上所述，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中應(yīng)用，可顯著改善患者營養(yǎng)狀況，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且患者滿意度高，值得推廣。