重慶市社區(qū)老年人足部疾病問題篩查

袁佑芳 丁 福

著名的老年醫(yī)學(xué)家哈茲德說“一個(gè)清醒的頭腦，一雙行動(dòng)自如的腳是保證老年人成為社會(huì)重要組成部分的關(guān)鍵因素”［1］?？梢?，足部健康是維持老年人獨(dú)立生活的重要條件。國外研究表明，老年人的足患病率高達(dá)87%［2］且已影響了日常生活［3］，但老年人的足部疾病尚未得到專業(yè)領(lǐng)域應(yīng)有的重視。這個(gè)現(xiàn)象在國內(nèi)更加嚴(yán)重，目前，文獻(xiàn)檢索僅發(fā)現(xiàn)香港地區(qū)對(duì)老年人的足疾病進(jìn)行了部分研究。2012 年香港中文大學(xué)那打素護(hù)理學(xué)院對(duì)老年人足部疾病調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，89.3%老年人至少存在一種足部；最常見的是趾甲肥厚（41.3%）、拇外翻（28.7%）、皮膚干燥（26%）、雞眼和胼胝（24%）；只有7.3%的人曾就足部疾病咨詢過醫(yī)生。該研究制定了足和足趾的護(hù)理規(guī)范，同時(shí)表明實(shí)施個(gè)性化的足部護(hù)理計(jì)劃可有效提高護(hù)士及老年人的足部健康意識(shí)，更早地發(fā)現(xiàn)和處理足問題，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理專業(yè)在促進(jìn)老年足部健康的重要性［4］。我國其他地區(qū)關(guān)于老年人足部健康問題及護(hù)理的研究大多數(shù)局限在特定疾病上，例如糖尿病足、骨關(guān)節(jié)病理改變等。對(duì)因增齡而引起的足疾病缺少關(guān)注和缺乏認(rèn)識(shí)。老化引起的微小生理改變可導(dǎo)致足疾病的發(fā)生，因此老年人需要接受足疾病篩查和護(hù)理［5］。為了解重慶市社區(qū)老年人足部疾病的概貌，探討影響老年人足疾病的相關(guān)因素，為國內(nèi)研究老化相關(guān)的足疾病問題奠定基礎(chǔ)，本研究篩查了1193 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)老年人的足部情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月至4月，在重慶市某社區(qū)分階段整群抽樣1193例老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；知情同意；愿意參加本研究；能理解和配合研究及健康指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲；長(zhǎng)期臥床；下肢截肢患者；患有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合者；患有骨關(guān)節(jié)疾??；糖尿病足等其他可能影響足部變化的疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表，內(nèi)容為姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、婚姻狀態(tài)、教育程度、疾病史等。

1.2.2 老年人足部疾病檢查清單：整合美國足部功能指數(shù)［6］、澳大利亞足部健康狀態(tài)問卷［7］、芬蘭足部健康評(píng)估工具［8］、日本足部自評(píng)問卷［9］、歐洲皮膚干燥度整體評(píng)分［10］等評(píng)估工具中的客觀條目并，結(jié)合作者老年臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成老年人足部疾病檢查清單。檢查項(xiàng)目包括皮膚健康、趾甲健康、結(jié)構(gòu)畸形、足部疼痛4個(gè)方面，具體內(nèi)容為皮膚干燥、皮膚水腫、皮膚真菌感染、皮膚皸裂、足部潰瘍、胼胝、雞眼、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況；趾甲長(zhǎng)度、趾甲厚度、嵌甲、甲癬；小趾畸形、拇外翻、扁平足和高弓足；前足疼痛、中足疼痛、后足疼痛。

1.2.3 老年人常見足部疾病圖冊(cè)：圖冊(cè)由作者根據(jù)臨床積累的案例圖片和文獻(xiàn)檢索的相關(guān)圖片匯編而成，涵蓋老年足部皮膚、趾甲、結(jié)構(gòu)改變等問題，在篩查時(shí)供評(píng)估者參照。

1.3 評(píng)估者的培訓(xùn) 招募5名護(hù)士，經(jīng)過3 小時(shí)的理論培訓(xùn)和實(shí)踐操作，考核合格后方能參與后續(xù)的篩查工作。理論培訓(xùn)的主要內(nèi)容：老年人足部老化的機(jī)理、常見足部疾病的分類及臨床表現(xiàn)、足部疾病健康教育、老年人的溝通技巧等。實(shí)踐操作包括老年人足部疾病識(shí)圖、老年人足部疾病篩查清單的使用（在研究者指導(dǎo)下，獨(dú)立完成2個(gè)老人的足部篩查）等。

1.4 篩查方法 通過醫(yī)院科研倫理委員會(huì)的倫理審查（批準(zhǔn)文號(hào)：2019-085）后，本著知情同意的原則，對(duì)所選社區(qū)內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行一對(duì)一面對(duì)面篩查，包括詢問一般情況，詳細(xì)評(píng)估并記錄老年人足部疾病，最后根據(jù)評(píng)估結(jié)果，開出老年人足部健康教育處方。

1.5 患病率計(jì)算公式 老年人足疾病患病率＝有足疾病老年人數(shù)／篩查總?cè)藬?shù)×100%；單足疾病的患病率＝有單足疾病老年人數(shù)／篩查總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率等對(duì)一般資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，通過卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)isher確切檢驗(yàn)分析背景因素與單足部健康問題的關(guān)系。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 1193例老年人，男性494 例（41.4%），女性699例（58.6%）。年齡60 ～97 歲，平均年齡（72.9 ±7.3）歲。文化程度：小學(xué)及以下245 例（20.5%），初中365 例（30.6%），高中或中專340 例（28.5%），大專147 例（12.3%），本科及以上96例（8.0%）?；橐鰻顟B(tài)：已婚970例（81.3%），喪偶或離異223例（18.7%）。患病情況：27.1%患糖尿病，53.4%患有高血壓，4.6%患有骨質(zhì)疏松，2.7%患有骨關(guān)節(jié)炎，2.7%患有周圍血管阻塞性疾病，0.5%患有痛風(fēng)，2.1%患有濕疹，0.7%患有過敏性皮炎。

2.2 足疾病患病率 社區(qū)老年人足疾病總患病率為89.3%，其中皮膚患病率為78.8%、趾甲患病率為48.7%、結(jié)構(gòu)畸形患病率為33.6%，足部疼痛患病率為11.82%。2.8%的老人因足咨詢過醫(yī)生。結(jié)果詳見表1。

2.3 足部的影響因素分析 結(jié)果詳見表2 ～表4。

表1 重慶市社區(qū)老年人足部患病率統(tǒng)計(jì)（n ＝1193）

表2 老年人足部與性別相關(guān)性分析

2.3.1 老年人男性較老年女性更易發(fā)生足部皮膚問題，如干燥（P ＜0.001）、皸裂（P ＝0.001）、皮膚真菌感染（P ＝0.002）。老年女性較老年男性更易發(fā)生趾甲、結(jié)構(gòu)畸形等問題，如嵌甲（P ＝0.032）、小趾畸形（P ＜0.001）、拇外翻（P ＜0.001）等，此外，女性老年人胼胝的患病率也高于老年男性。

表3 老年人足部與年齡相關(guān)性分析 單位：例（%）

表4 重慶市社區(qū)老年人足部疾病與教育程度的相關(guān)分析 單位：例（%）

2.3.2 隨著年齡的增長(zhǎng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（消失）（P ＝0.001）、甲癬（P ＝0.001）、趾甲過長(zhǎng)（P ＝0.014）、趾甲變厚（P ＝0.011）的患病率呈上升趨勢(shì)，而胼胝（P ＝0.043）的患病率降低。

2.3.3 不同教育程度的老年人在胼胝（P ＝0.001）、趾甲過短（P ＝0.041）、趾甲變厚（P ＝0.017）、嵌甲（P ＝0.02）的患病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

3.1 重慶市社區(qū)老年人足部疾病患病率高 國外研究指出，老年人足疾病患病率為71% ～87%［2］。本研究結(jié)果顯示：重慶市社區(qū)老年人足患病率為89.3%，明顯高于國外老年人。這可能與重慶市老年人文化水平較低、對(duì)足部健康重視程度不足有關(guān)，也可能與人種不同有關(guān)。

國外研究結(jié)果顯示，擁有大學(xué)學(xué)歷的老年人皮膚干燥的患病率更低［11］，本研究調(diào)查的1193 名社區(qū)老年人，其中具有大學(xué)及以上文化程度的老年人占比較國外同類研究低（8%vs14.1%），本研究老年人足部皮膚干燥的患病率為59.5%，高于國外的調(diào)查結(jié)果［11，12］，這說明文化程度可能是重慶市社區(qū)老年人足部疾病疾病患病率高于國外老年人的原因之一。國外研究顯示，有13%的老年人曾就足部疾病咨詢過醫(yī)生［13］，本研究這項(xiàng)比例僅為2.8%，可見重慶市老年人自身對(duì)足部的不重視也是其足部疾病患病率高于國外老年人的原因。此外，目前我國有關(guān)老年人的足疾病研究極少，僅有來自香港的研究［4］。本研究總患病率與香港研究結(jié)果相同，這提示：老年人足疾病患病率高低可能存在人種差異，Naissan 等對(duì)美國不同人種老年人皮膚特點(diǎn)及患病情況的研究也印證了這一推論［14］。

老年人足部疾病如未得到及時(shí)正確的護(hù)理，可導(dǎo)致簡(jiǎn)單的疾病復(fù)雜化，且處理困難［15］，從而影響老年人的整體健康。例如，大多數(shù)足疾病會(huì)引起足疼痛，使老年人的舒適度下降，平衡能力降低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高，從而引起并發(fā)癥和提高的致殘致死率［16］。因此，我們建議，在各級(jí)醫(yī)療及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，將老年足部疾病的篩查和評(píng)估納入常規(guī)老年護(hù)理，以提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人足部健康的重視程度，有針對(duì)性地采取措施預(yù)防老年人足部疾病復(fù)雜化。

3.2 老年足部疾病的產(chǎn)生受到多因素的影響 本調(diào)查結(jié)果顯示，性別、年齡、教育程度是影響老年人足部疾病的重要因素，這與國外研究結(jié)果一致［17，18］。

重慶市社區(qū)老年男性較老年女性更易發(fā)生皮膚干燥、皸裂和皮膚真菌感染，與國外某些研究結(jié)果一致，例如，日本、德國等的研究均顯示老年男性皮膚干燥和皮膚真菌感染的患病率高于女性［11，19］。這可能與男性對(duì)皮膚護(hù)理的重視程度較女性更低［19］，自護(hù)行為和生活方式［20］更差，多汗癥的患病率比女性更高有關(guān)［19］。然而，英國一項(xiàng)研究結(jié)果卻得出了與之相反的結(jié)論，Selma等人的研究顯示，老年男性皮膚干燥的患病率低于女性，其原因?yàn)槟行云つw產(chǎn)生皮脂量的較女性更多且更穩(wěn)定［21］。綜上所述，性別對(duì)老年足部皮膚干燥的關(guān)系有待做進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，老年女性胼胝、嵌甲、小趾畸形、拇外翻患病率高于老年男性，與國外的研究結(jié)果一致［22，23］，這可能與女性對(duì)鞋類選擇有關(guān)。相關(guān)研究顯示，雖然大多數(shù)的老年人穿著的鞋子都比他們的腳更窄，但與男性相比，女性穿著的鞋較其腳更短、更窄、面積更小，這與胼胝、雞眼、拇外翻、小趾畸形的發(fā)生都顯著相關(guān)［22，24］，而足部的結(jié)構(gòu)畸形、不正確的修剪趾甲以及長(zhǎng)期穿著不合適的鞋又與嵌甲發(fā)生緊密相關(guān)［23］。

從表3顯示，隨著老年人的增齡，甲癬、趾甲過長(zhǎng)、趾甲變厚、小趾畸形等足部疾病患病率呈上升趨勢(shì)，這與增齡引起的機(jī)體老化和足部自護(hù)能力下降有關(guān)。由于增齡，老年人周圍循環(huán)功能降低，免疫功能下降，趾甲生長(zhǎng)速度減慢［25］；同時(shí)，老年人視力減退，手指靈活度降低，骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和背部彎曲困難等使其足部自護(hù)能力降低［17］，如修剪過長(zhǎng)的趾甲，保持足部衛(wèi)生等，從而導(dǎo)致甲癬、趾甲過長(zhǎng)、趾甲變厚的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，胼胝的患病率隨老年人的增齡而降低，這可能與老年人選擇更寬松型的鞋和活動(dòng)減少有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人選擇尖頭鞋和高跟鞋的頻次顯著降低［24］，而尖頭鞋和高跟鞋是導(dǎo)致胼胝發(fā)生的重要因素。

教育程度對(duì)老年人足部疾病影響主要體現(xiàn)在胼胝、趾甲過短、趾甲變厚、嵌甲等，詳見表4。雖然有文獻(xiàn)顯示，大學(xué)學(xué)歷的人皮膚干燥的患病率更低［11］，高學(xué)歷的人有更積極的足部護(hù)理行為［26］，但總體來講，國內(nèi)外對(duì)教育程度與足部疾病相關(guān)研究均較少，如要探明其內(nèi)在的聯(lián)系，還需要做深入的研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示：重慶市社區(qū)老年人存在多種足部疾病且患病率較高，患病率受到年齡、性別、教育程度等多因素的影響，但各因素對(duì)不同足部疾病的影響程度不同。建議在臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合考慮老年人性別、年齡、教育程度等因素對(duì)足部健康的影響，有針對(duì)性地開展健康教育：第一，指導(dǎo)老年人根據(jù)足部老化的特點(diǎn)和已存在的足部疾病，正確選擇合適的鞋子、恰當(dāng)?shù)氖褂脻?rùn)足產(chǎn)品、養(yǎng)成足部自檢的習(xí)慣等；第二，采取措施，提高醫(yī)護(hù)人員和老年人對(duì)足問題的認(rèn)識(shí)，防范局部足疾病演變成復(fù)雜的全身性健康問題；第三，開展老年足健康相關(guān)研究，如足部疾病流行病學(xué)調(diào)查，制定老年足部健康護(hù)理相關(guān)指南或標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐積累老年足部護(hù)理案例并整合形成具有整體性的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案等；第四，結(jié)合科技進(jìn)步和可穿戴設(shè)備的發(fā)展和傳感技術(shù)的應(yīng)用，系統(tǒng)精確評(píng)估老年人的足部疾病，例如拇外翻、拇趾僵硬、扁平足和高弓足等，在此基礎(chǔ)上，研發(fā)智能鞋墊、智能鞋應(yīng)用于老年足護(hù)理實(shí)踐。

4.本研究的不足及建議

本研究限于經(jīng)費(fèi)少、時(shí)間短及人力不足，存在以下不足：

4.1 研究對(duì)象地域局限 本研究對(duì)象僅來源于重慶市主城的某一個(gè)社區(qū)，雖然重慶市主城各區(qū)在經(jīng)濟(jì)條件、人口結(jié)構(gòu)、生活的地形地貌等方面無巨大差別，但本研究結(jié)果是否能準(zhǔn)確推論出主城其他社區(qū)老年人足部疾病的患病情況，需要未來進(jìn)行更深入的研究。此外，重慶市農(nóng)村社區(qū)、城鄉(xiāng)接合社區(qū)老年人未納入本次研究，今后如有充裕的經(jīng)費(fèi)，可開展此方面研究。

4.2 研究?jī)?nèi)容的局限性 本研究沒有在研究對(duì)象的一般資料中納入身高體重信息以分析BMI 值與老年足部疾病的具體關(guān)系；整個(gè)評(píng)估僅依靠研究者的視診、問診、觸診，結(jié)合臨床表現(xiàn)及研究對(duì)象的主訴來判斷，無客觀技術(shù)支撐導(dǎo)致某些足部疾病的漏檢率可能偏高，例如足部皮膚真菌感染和足弓異常。建議在未來的研究中，對(duì)疑似皮膚感染的研究對(duì)象取樣進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)以明確具體感染類型，采用傳感技術(shù)精確判斷足弓異常的類型等。此外，本研究?jī)H對(duì)老年足部疾病的患病情況進(jìn)行了調(diào)查及影響因素的分析，但未對(duì)調(diào)查出的問題進(jìn)行干預(yù)，未來可針對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，以探索老年足部疾病的護(hù)理效果。