IMRT與SIB-IMRT治療老年局部晚期食管癌的對(duì)照研究

蔡龍玉

食管癌發(fā)病率位居消化道惡性腫瘤的第二位，Chen W等［1］流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)食管癌的發(fā)病率在所有惡性腫瘤中排行第三位，死亡率排行第四位［2］，占癌癥死亡人數(shù)的21.8%［3］。在我國(guó)，80%以上的食管癌患者初診時(shí)已為中晚期，尤其是老年患者居多，導(dǎo)致5 年生存率＜20%，而且生存質(zhì)量較差［4］。臨床研究證實(shí)同步放化療能顯著提高食管癌的療效，尤其是對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的局部晚期食管癌患者，同步放化療成為主要治療方法［5］。同步加量固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療（SIB-IMRT）作為一種新的放療技術(shù)在前列腺癌等惡性腫瘤治療中已得到應(yīng)用，并表現(xiàn)出了一定優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于老年食管癌患者療效及安全性的報(bào)道較少。本研究對(duì)41 例Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌患者給予SIB-IMRT 治療，并與固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）進(jìn)行比較，旨在探討二者對(duì)Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌患者近期療效、急性毒性反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年7月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌初治患者82例，均經(jīng)病理及影像確診為食管癌，預(yù)期生存期均＞6 個(gè)月。男性53 例，女性29 例；年齡61 ～74 歲，平均（69.74 ±5.92）歲；腫瘤位置：胸上段27 例、胸中段40 例、胸下段15例；腫瘤長(zhǎng)度3 ～7cm，平均（4.32 ±0.75）cm；臨床分期：Ⅱ期37例、Ⅲ期45例；病理類型：鱗癌79 例、腺癌3 例；KPS 評(píng)分為70 ～81分，平均（75.06 ±3.52）分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41 例，兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情并自愿參加，已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 化療：兩組均采用TP 方案化療，先靜脈滴注紫杉醇（海南中化聯(lián)合制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20160819，20170422，20180914），劑量為135mg／m2，加0.9%生理鹽水至500ml，3小時(shí)滴注完畢，每天1 次；然后靜脈滴注順鉑（通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20161203，20170122，20180627），劑量為30mg／（m2·d），1 ～3 次／天。每個(gè)療程3周，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.2.2 放療：均采用醫(yī)科達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Synergy153066型直線加速器，射線能量采用6MV-X線放療。根據(jù)腫瘤位置選擇熱塑頭頸肩膜或體膜固定，放療前應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的16排CT進(jìn)行模擬定位，使用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）根據(jù)《食管癌放射治療指南》［6］勾畫腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計(jì)劃腫瘤靶區(qū)（PGTV）以及危及器官。對(duì)照組采用IMRT，PGTV處方劑量為50.4Gy／28f，1.8Gy／次，5 次／周，連續(xù)5 周；正常組織限制劑量：肺V5≤65%，雙肺V20≤28%，MLD≤15Gy；脊髓最大劑量≤45Gy；心臟劑量V40 ≤40%。對(duì)照組給予SIB-IMRT，PGTV處方劑量為61.6Gy／28f，2.2Gy／次，其他與IMRT相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效：按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)價(jià)近期療效：①完全緩解（CR）：病灶消失且持續(xù)4 周以上；②部分緩解（PR）：病灶縮小超過50%且無新病灶出現(xiàn)，并持續(xù)4 周以上；③穩(wěn)定（SD）：病灶縮小不足50%，或病灶增大不超過20%；④進(jìn)展（PD）：病灶增大超過20%，或出現(xiàn)新病灶［5］?？傮w有效率＝（CR ＋PR）／總例數(shù)×100%。

1.3.2 毒副反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間發(fā)生的毒副反應(yīng)，包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、手足綜合征及食管狹窄或食管穿孔。

1.3.3 生活質(zhì)量：治療1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月后采用QLQOES24量表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú) 立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的近期療效比較 治療6周后，觀察組患者的總體有效率為90.24%，明顯高于對(duì)照組的73.17%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的近期療效比較

2.2 兩組患者的毒副反應(yīng)比較 觀察組在放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、手足綜合征及食管狹窄或食管穿孔等方面的毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組毒副反應(yīng)比較 單位：例（%）

2.3 兩組患者治療后生活質(zhì)量比較 觀察組患者治療后1個(gè)月、2個(gè)月的QLQ-OES24評(píng)分略高于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組治療3 個(gè)月后的QLQOES24 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后的QLQ-OES24 評(píng)分比較單位：分

3.討論

我國(guó)食管癌高發(fā)，尤其是農(nóng)村地區(qū)老年人群的發(fā)病率更高。由于食管癌早期無癥狀或者癥狀不典型，故就醫(yī)時(shí)多已為中晚期，多為老年患者，導(dǎo)致中位生存期僅有8 個(gè)月左右［3，4］。手術(shù)、放療、化療仍是食管癌主要治療手段，但任何單一治療手段無法大幅度提高療效。90%以上食管癌的病理類型為鱗癌，而鱗癌對(duì)化療相對(duì)不敏感，新的聯(lián)合化療方案對(duì)晚期食管癌的有效率僅有30% ～50%［3］。對(duì)于失去手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的晚期食管癌患者，同步放化療是主要治療手段。閆海山［8］采用希羅達(dá)聯(lián)合三維適形放療（3D-CRT）治療45 例老年食管癌患者，近期總有效率為80%，高于單純放療的60%，本研究中TP方案聯(lián)合IMRT 的總體有效率為73.17%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道［8］。

如何加強(qiáng)局部控制腫瘤，降低正常組織的毒性，一直是臨床放療中的難題，因此在食管癌放射治療工作，臨床醫(yī)生始終在尋找最佳的根治性放療方法。3D-CRT 及IMRT 是目前主要放療方式，適形性較好，照射野和靶區(qū)一致性高，能減少正常組織與危及器官的受照劑量。SIB-IMRT是在IMRT基礎(chǔ)上同步對(duì)腫瘤靶區(qū)局部加量，提高了靶區(qū)的單次劑量和總劑量，對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用明顯增加［4］。目前，SIB-IMRT已廣泛應(yīng)用與鼻咽癌、乳腺癌等惡性腫瘤治療中，并獲得了較好的臨床療效。

食管癌患者放療目標(biāo)設(shè)定時(shí)，因受周圍正常組織限制，無法增加高負(fù)荷腫瘤的照射劑量，進(jìn)而影響療效［4］。IMRT 是目標(biāo)區(qū)域與預(yù)防性照射目標(biāo)區(qū)域的第一次照射劑量，然后添加至基礎(chǔ)目標(biāo)區(qū)域；而SIB-IMRT是在自由基照射目標(biāo)區(qū)域與防止照射目標(biāo)區(qū)域的相同照射野中照射不同目標(biāo)劑量的方法，能同時(shí)完成兩個(gè)目標(biāo)區(qū)域的照射，具靶區(qū)劑量高、分布均、生物效應(yīng)高、正常組織受量低等優(yōu)勢(shì)［3，4，9］。本研究對(duì)41 例老年Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌患者采用SIB-IMRT聯(lián)合TP方案同步化療，結(jié)果顯示總體有效率達(dá)90.24%，略低于程剛［3］和譚程［10］報(bào)道的94.4%和95.8%，但明顯高于對(duì)照組的73.17%，而毒副反應(yīng)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療3個(gè)月后的QLQ-OES24 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明SIBIMRT的效果優(yōu)于IMRT，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4、9］。

綜上所述，SIB-IMRT聯(lián)合TP方案同步化療治療Ⅱ期、Ⅲ期老年局部晚期食管癌的近期療效明顯優(yōu)于IMRT，且未增加毒副反應(yīng)，患者生活質(zhì)量顯著提高，SIB-IMRT 可能成為通過提高照射劑量進(jìn)而提高食管癌治療效果的首選放療方式。