老年患者同期行冠脈搭橋術(shù)合并肺部手術(shù)的中遠(yuǎn)期療效分析

白云鵬 陳慶良 姜 楠 王聯(lián)群 王 強(qiáng) 郭志剛

冠心病及肺部疾病是當(dāng)前威脅老年人群的主要心肺疾病，臨床工作中同時(shí)罹患這兩類疾病的患者并不少見。研究發(fā)現(xiàn)，5% ～10%的肺部腫瘤患者合并不同程度的心肌缺血癥狀［1］，部分患者需要冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。對(duì)于此類患者，早期外科醫(yī)生多應(yīng)用分期手術(shù)的治療方式。但隨著off-pump技術(shù)和肺部手術(shù)的成熟應(yīng)用，目前大多文獻(xiàn)建議同期手術(shù)治療冠心病及肺部疾患。本研究總結(jié)了我中心近年超過50 例罹患冠心病及肺部疾病人者的外科治療及隨訪情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集天津市胸科醫(yī)院心外科2015 年1月至2019年1 月所有行冠脈搭橋術(shù)和肺部手術(shù)的老年患者，共計(jì)56例。其中，男性40 例，女性16 例，患者年齡60 ～79歲，平均年齡（67.3 ±4.8）歲，糖尿病患者26 例，高血壓患者36例，腦卒中患者12 例，吸煙患者33 例。NYHA 分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)11例。

1.2 手術(shù)方法 53例患者經(jīng)胸骨正中切口行冠脈搭橋及肺部手術(shù)治療。2例采用了同期不同切口的手術(shù)方法：先經(jīng)胸骨正中切口完成off-pump冠脈搭橋術(shù)，手術(shù)完成后，重新擺放體位，經(jīng)側(cè)后切口或胸腔鏡下行肺部手術(shù)。1 例患者采用了左前外側(cè)微創(chuàng)搭橋的手術(shù)方法：先經(jīng)左前外側(cè)第5 肋間入路完成冠脈搭橋手術(shù)，同期將切口后延，胸腔鏡輔助下完成肺部手術(shù)。所有患者中除2 例患者同期行體外循環(huán)瓣膜置換手術(shù)，其他均采用不停跳搭橋術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪 我們對(duì)患者術(shù)后1 月、3 月、6 月及1 年進(jìn)行隨訪，1年后每6個(gè)月隨訪1次，主要以門診、電話及微信的形式進(jìn)行隨訪，主要觀察心腦血管事件、肺部腫瘤復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。與術(shù)后結(jié)果相關(guān)的參數(shù)使用描述性統(tǒng)計(jì)顯示。用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2.結(jié)果

2.1 治療情況 所有患者手術(shù)術(shù)程順利，平均搭橋（2.5 ±0.9）支，平均手術(shù)時(shí)間為（292.4 ±41.1）分鐘，術(shù)后1 日平均引流量（573.8 ±200.8）ml。肺部病變性質(zhì)見表1。肺部病變位置分布：右上葉27例，右中葉7 例，右下葉3 例，左上葉16例，左舌葉1例，左下葉4 例；其中有2 例患者為雙側(cè)肺部病變，共58個(gè)病變位置，見圖1。術(shù)后住院期間1例患者因低氧血癥、肺感染死亡；2 例患者因低氧血癥二次插管，后病情好轉(zhuǎn)順利脫機(jī)出院；2 例患者圍術(shù)期出現(xiàn)腦卒中，后病情好轉(zhuǎn)，出院行康復(fù)治療。所有患者無(wú)圍術(shù)期心梗，術(shù)后2 日開始抗血小板治療，術(shù)后1 日引流小于600ml 患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療。

表1 肺部病變性質(zhì)

圖1 肺部病變位置分布情況

2.2 術(shù)后隨訪情況 隨訪時(shí)間13 ～62 月，平均隨訪時(shí)間（28.5 ±14.0）月。隨訪過程中失訪3 例，死亡6 例。6 例死亡患者中1例為心源性猝死，其他5 例皆為肺部腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡，其中1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。隨訪發(fā)現(xiàn)1 例患者術(shù)后30 日出現(xiàn)肺栓塞，后經(jīng)治療康復(fù)。1 例患者術(shù)后1 年因房顫入我院心內(nèi)科治療。1例患者術(shù)后4 月、術(shù)后7 月因腦梗兩次入院，術(shù)后2年出現(xiàn)心衰入院治療。1例患者術(shù)后6月心絞痛癥狀復(fù)發(fā)，行冠脈造影，提示除乳內(nèi)動(dòng)脈的所有橋血管發(fā)生閉塞，再次行心血管介入治療。其他患者無(wú)心絞痛復(fù)發(fā)情況。

全組患者1 年、3 年、5 年生存率分別為0.982、0.936、0.767。其中共34例明確診斷的肺癌患者，并且所有死亡病患皆為肺癌患者。肺癌患者1 年、3 年、5 年生存率分別為0.970、0.889、0.684。所有患者隨訪生存曲線見圖2。肺癌患者生存曲線見圖3。

圖2 所有患者Kaplan-Meier生存曲線

圖3 肺癌患者Kaplan-Meier生存曲線

3.討論

肺部疾病及冠心病在老年患者群體中發(fā)病率逐年增高，特別是肺部腫瘤明顯增多，因此目前在臨床工作中合并肺部病變的冠心病患者并不少見。由于心血管疾病的突發(fā)性強(qiáng)，肺部疾病（特別是腫瘤病變）發(fā)展較快，對(duì)于此類病患的治療往往要求限期手術(shù)。目前冠心病合并肺部疾病的患者積極治療方式主要包括以下幾個(gè)方面［2］：①冠脈血運(yùn)重建后行肺部手術(shù)。這種治療方式存在隱患，無(wú)論是內(nèi)科介入支架還是外科冠脈搭橋術(shù)，術(shù)后1年應(yīng)行雙聯(lián)抗血小板治療，避免血運(yùn)重建后早期出現(xiàn)血運(yùn)重建再狹窄。有研究認(rèn)為，分期手術(shù)應(yīng)當(dāng)在血運(yùn)重建后3個(gè)月［3］。顯然抗凝治療嚴(yán)重增加了肺部手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。盲目停止抗血小板藥物的應(yīng)用，特別是在支架植入后1年內(nèi)停用，冠脈支架閉塞的風(fēng)險(xiǎn)陡然增高。因此在臨床中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評(píng)估冠脈病變程度及肺部病變的進(jìn)展速度，合理制定治療方案。②冠脈搭橋手術(shù)同期行肺部手術(shù)。此類方法同期完成冠脈血運(yùn)重建和肺部手術(shù)，圍術(shù)期抗血小板及出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減小。同期手術(shù)減少了患者接受全身麻醉的次數(shù)，同時(shí)一次住院治療行外科手術(shù)也明顯降低了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從生理、心理及經(jīng)濟(jì)方面使患者更加容易接受。目前有研究認(rèn)為同期手術(shù)安全可行，但研究普遍樣本量偏小，無(wú)超過50例患者的臨床研究，本研究病例數(shù)較多，可為冠心病合并肺部疾病的外科治療提供臨床研究依據(jù)。

同期手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格篩選，術(shù)前對(duì)患者心肺功能應(yīng)當(dāng)充分了解。對(duì)肺部病變的性質(zhì)、位置、程度等應(yīng)當(dāng)有一定判斷，從而謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于心臟失代償嚴(yán)重、心功能差（EF ＜40%），血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肺功能較差（FEV1／FVC ＜50%，F(xiàn)EV1 ＜1.2L）、動(dòng)脈血?dú)庋醴謮旱陀?0mmHg的患者，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大，不建議同期手術(shù)治療。另外此類手術(shù)首先是為了規(guī)避冠心病對(duì)手術(shù)患者嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)威脅，因此絕大多數(shù)都是首先完成心臟手術(shù)，再行肺部手術(shù)［4］。特別是前期心臟手術(shù)過程中，如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常等嚴(yán)重問題，應(yīng)當(dāng)果斷取消同期手術(shù)，以維護(hù)患者圍術(shù)期安全為第一準(zhǔn)則。

對(duì)于手術(shù)切口的選擇，大多數(shù)病例可以從胸骨正中切口同期完成。但本組患者中多為肺癌切除術(shù)，大部分肺癌切除術(shù)需同期行淋巴結(jié)清掃術(shù)，左下葉腫物因心臟位置的問題，胸骨正中切口的暴露存在一定困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是可以應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器向外上方牽拉肋骨，同時(shí)可加用胸腔鏡輔助暴露視野，部分患者可取得良好效果。如果患者術(shù)前檢查顯示胸骨正中切口暴露困難，難以完成肺部腫物切除術(shù)，應(yīng)當(dāng)積極采用同期不同切口的手術(shù)方式。部分學(xué)者曾報(bào)道同期不同切口的手術(shù)方式往往會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，雙切口損傷較大，術(shù)后患者疼痛癥狀可能加重。但病灶切除的完整性和淋巴結(jié)清掃徹底與否與患者遠(yuǎn)期生存率息息相關(guān)［5］，后外側(cè)切口更符合胸外科醫(yī)生手術(shù)操作常規(guī)，有利于取得良好的手術(shù)效果。本組患者有2例患者應(yīng)用了同期不同切口的手術(shù)方法，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪結(jié)果滿意，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為，如術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸骨正中切口完成手術(shù)困難，應(yīng)盡可能保證手術(shù)治療質(zhì)量，積極采用同期不同切口的手術(shù)方案，絕不能因切口問題犧牲患者遠(yuǎn)期生存率。另外對(duì)于個(gè)別病例存在雙側(cè)肺部病變，需行雙側(cè)肺部手術(shù)，胸骨正中切口恰恰可以滿足手術(shù)要求［6］，在本組病例中，有2 例患者為雙側(cè)肺部病變（1 例為CABG×3 ＋雙側(cè)肺大皰切除術(shù)，1 例為CABG ×3 ＋右中葉切除＋左肺腫物局部切除），我們采用了胸骨正中切口同期手術(shù)，并取得了良好的臨床效果。

傳統(tǒng)的冠脈搭橋術(shù)是在體外循環(huán)下進(jìn)行，體外循環(huán)可激活機(jī)體的炎癥因子反應(yīng)系統(tǒng)，增加了肺毛細(xì)血管的通透性，影響了肺組織的氧合功能，增加同期肺切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)［7］。另外體外循環(huán)對(duì)免疫系統(tǒng)存在一定程度抑制，可能會(huì)加速腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移。對(duì)于同時(shí)合并肺部手術(shù)和冠心病患者的同期手術(shù)治療，采用off-pump 不停跳搭橋手術(shù)可以有效降低體外循環(huán)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，減少圍術(shù)期血制品應(yīng)用，縮短患者ICU駐留時(shí)間及住院時(shí)間［8］，非常適合在冠心病合并肺部疾病的患者中應(yīng)用［8，9］。本中心絕大多數(shù)病患采用off-CABG，療效滿意。但隨著近年來(lái)微創(chuàng)心臟手術(shù)及大血管手術(shù)發(fā)展的要求，體外循環(huán)技術(shù)得到顯著提高，對(duì)于術(shù)式簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短的體外循環(huán)手術(shù)，心臟手術(shù)及肺部手術(shù)同期完成是安全的。本組病例中，有2 例患者行瓣膜置換手術(shù)＋CABG ＋肺葉切除術(shù)（1例為CABG×3 ＋二尖瓣置換術(shù)＋左上葉腫物切除，1例為CABG ×2 ＋主動(dòng)脈瓣置換術(shù)＋右下肺腫物切除術(shù)），術(shù)中順利，無(wú)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，術(shù)后隨訪效果良好。但此類手術(shù)數(shù)量偏少，還需更多的病例評(píng)價(jià)其安全性及遠(yuǎn)期療效。

近年來(lái)，微創(chuàng)冠脈搭橋技術(shù)得到良好的發(fā)展，主要代表術(shù)式為左前外側(cè)切口的多支冠脈旁路移植技術(shù)［10］。該技術(shù)對(duì)于單純左冠系統(tǒng)病變及部分右冠系統(tǒng)病變的患者療效確切，效果良好，可明顯降低外科操作損傷，減少術(shù)后引流量，并充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)外形美觀的特點(diǎn)。此類手術(shù)切口位于左前外側(cè)第五肋間，切口適當(dāng)向后延伸，便可完成左肺手術(shù)，如果同時(shí)行胸腔鏡輔助，能更好暴露術(shù)野，與常規(guī)的胸外科手術(shù)入路區(qū)別極小。本科室也應(yīng)用左前外側(cè)切口完成冠脈搭橋術(shù)及肺部腫物切除術(shù)，目前已經(jīng)完成近10 例，短期結(jié)果令人振奮。由于多為近期內(nèi)完成，隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期效果有待考驗(yàn)。此類患者有1例入組，該患者經(jīng)左前外側(cè)切口行CABG ×1 ＋左上葉切除＋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪18個(gè)月，目前效果良好。

全組患者1年、3 年、5 年生存率分別為98.2%、93.6%、76.7%。其中共34例明確診斷的肺癌患者，所有死亡患者為肺癌患者。肺癌患者1 年、3 年、5 年生存率分別為97.0%、88.9%、68.4%。本研究結(jié)果與之前文獻(xiàn)報(bào)道相比較［8］，惡性腫瘤治療的生存率有明顯提高。非惡性腫瘤患者目前隨訪過程中無(wú)死亡病例。這證明同期冠脈搭橋術(shù)合并肺部手術(shù)安全可行，治療效果滿意，可廣泛運(yùn)用于臨床工作中。