射頻聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張潰瘍的臨床療效研究

劉振斌， 王 剛， 李夢虎， 李艷芳

我國的患者往往不重視早期靜脈曲張，許多患者就診時已有下肢皮膚營養(yǎng)障礙、色素沉著，甚至出現(xiàn)小腿足靴區(qū)皮膚潰爛，創(chuàng)面合并多種細菌感染?；颊咭话汩L期外敷各種藥物或應用抗生素治療，創(chuàng)面難以愈合或者愈合后易復發(fā)，中醫(yī)稱為“臁瘡”。我院應用射頻聯(lián)合聚多卡醇泡沫治療下肢靜脈曲張潰瘍尤其是較大潰瘍方面取得了較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2017年3月—2018年6月收治的42例靜脈曲張潰瘍患者，男28例，女14例，共42條患肢，左腿30例，右腿12例。CEAP分級均為6級。年齡38～76歲，平均（51.4±10.6歲），病程2～25年，平均（8.13±4.73）年。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者均行下肢靜脈彩超及經(jīng)足背靜脈下肢靜脈順行造影檢查。部分患者因小腿潰瘍巨大，無法行潰瘍處靜脈彩超檢查。下肢靜脈彩超（配合Valsalva動作）提示大隱靜脈存在中到重度反流，深靜脈通暢，無髂靜脈壓迫。下肢靜脈造影示深靜脈通暢。心臟彩超示無左向右分流，無其他心、肝、腎等器官的嚴重疾患。

1.2.2 術(shù)后創(chuàng)面處理 創(chuàng)面常規(guī)應用碘伏或3%雙氧水消毒后，每日行院內(nèi)制劑地榆搽劑（批準文號：津藥制字Z20070681號）紗布外敷減少創(chuàng)面滲出及炎癥。

1.2.3 手術(shù)方式 待麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒后鋪無菌巾，在超聲引導下于股骨內(nèi)上髁上方約2 cm處，應用6F導管鞘器械（美國麥瑞通公司，型號規(guī)格：PSI-6F-11-035-18G）穿刺大隱靜脈，向近心端置入導絲，置入6F導管鞘，在超聲引導下經(jīng)導管鞘向大隱靜脈近心端置入射頻 導 管（OLYMPUS，CelonProCurve 1200-S15），射頻導管頭端距股隱靜脈瓣膜約2 cm，在超聲引導下沿大隱靜脈主干注入麻醉腫脹液（0.9%氯化鈉注射液500 mL+1%利多卡因注射液20 mL+腎上腺素1/3支+5%碳酸氫鈉注射液50 mL）于隱筋膜間隙中，腫脹液注射點間距3 cm，注射后使射頻導管距離皮膚＞1 cm以免灼傷皮膚，彩超下顯示腫脹液圍繞大隱靜脈主干呈現(xiàn)為“牛眼征”，然后射頻消融大隱靜脈主干。于小腿潰瘍周圍表淺靜脈處穿刺曲張靜脈或潰瘍處交通靜脈，抬高患肢，排空曲張靜脈團內(nèi)血液，注射1%聚多卡醇（安束喜Aethoxysklerol，德國Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG 公司）與空氣1︰4混合均勻的泡沫硬化劑，每穿刺點注入泡沫2～4 mL，總量不超過20 mL，應用彩超監(jiān)測泡沫在血管內(nèi)流動情況，并抬高患肢，快速活動踝關節(jié)20次，無菌敷料覆蓋，外用彈力繃帶包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 創(chuàng)面每日換藥1次，創(chuàng)面處繼續(xù)予以地榆油紗布外敷。彈力繃帶（保易定）加壓包扎。

1.3 療效評定標準 術(shù)前術(shù)后的靜脈臨床嚴重程度評分(venous clinical severity score, VCSS)、手術(shù)時間、潰瘍愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪12個月的潰瘍復發(fā)情況。評估影響潰瘍愈合時間的相關因素。VCSS評分每項0～2分，分數(shù)越高提示病情越嚴重，記分標準見表1。

表1 不同臨床癥狀及體征的臨床計分標準

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用表示，比較用配對t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，比較用卡方檢驗，應用多因素線性回歸分析模型評價影響潰瘍愈合時間的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后VCSS評分比較 術(shù)后3、12個月的VCSS評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 42例患者均成功進行手術(shù)治療，其中1例穿刺點感染，10例淺靜脈炎，無深靜脈血栓及肺栓塞患者。其中10例淺靜脈炎經(jīng)過3個月左右外用地榆搽劑外敷均消失。血栓性淺靜脈炎為最常見的并發(fā)癥，見表3。

表2 術(shù)前及術(shù)后VCSS評分（分）

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況(42例)

2.3 影響潰瘍愈合時間的多因素回歸分析 術(shù)前VCSS評分與潰瘍愈合時間存在相關性（r= 0.902，P<0.001）。患者病程、年齡、術(shù)中聚多卡醇用量、手術(shù)時長均與潰瘍愈合時間無明顯相關性。見表4。

表4 影響潰瘍愈合時間的多因素回歸分析

2.4 病例分析 本研究組中有5例患者患肢潰瘍巨大，最大一例面積約30 cm×25 cm，小腿內(nèi)外側(cè)均潰爛（圖1），靜脈曲張主干射頻+泡沫硬化劑治療術(shù)后3 d患者創(chuàng)面滲出明顯減少，到術(shù)后7 d潰瘍面基本無明顯滲出（圖2），肉芽組織及上皮組織生長良好，應用中藥地榆搽劑外敷治療（圖3），術(shù)后30 d創(chuàng)面完全愈合（圖4）。

圖1 術(shù)前潰瘍面情況

圖2 術(shù)后7 d潰瘍面基本無明顯滲出

圖3 術(shù)后潰瘍面地榆搽劑外敷治療

圖4 術(shù)后30 d創(chuàng)面完全愈合

3 討論

下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張最為常見，是臨床上常見的疾病。我國成年人發(fā)病率高達10%～15%[1]，但大多數(shù)人在疾病早期不予以重視，以至于病情逐漸加重，甚至就醫(yī)時已經(jīng)出現(xiàn)小腿皮膚色素沉著，破潰，創(chuàng)面感染，增加了臨床治療困難。大隱靜脈內(nèi)血液返流，造成小腿尤其是足靴區(qū)靜脈高壓，以至于局部皮膚出現(xiàn)缺氧，營養(yǎng)障礙，潰瘍及壞死，久不愈合。所以及早治療大隱靜脈主干返流及潰瘍處曲張靜脈，特別是精準處理潰瘍處交通靜脈尤為關鍵。近年來，多種微創(chuàng)術(shù)式聯(lián)合治療大隱靜脈曲張逐漸取代了傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷[2]。

近年來腔內(nèi)熱消融技術(shù)治療大隱靜脈主干曲張及返流得到廣泛認同，被歐美指南推薦為1A級別治療方案[3-4]，推薦級別高于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)或單純泡沫硬化劑治療。而硬化劑注入血管后快速與血管內(nèi)皮細胞作用，使血管內(nèi)皮細胞變性壞死，促進血管產(chǎn)生無菌性炎癥反應纖維化而永久閉合[5]，根據(jù)歐洲硬化劑使用指南[6]硬化劑可以治療各類型的靜脈曲張，而且特別適用于腿部潰瘍近端的靜脈曲張，推薦級別為1A～1B級。

本組患者膝上大隱靜脈主干應用射頻消融閉合，膝下曲張靜脈或潰瘍處交通靜脈應用超聲引導下1%聚多卡醇泡沫硬化劑注射，每個注射點注入硬化劑泡沫2～4 mL，并且應用彩超仔細觀察潰瘍周圍靜脈曲張泡沫充盈情況，我們可以利用彩超探頭選擇性壓迫靜脈血管，推動或阻止泡沫流動，保證泡沫硬化劑可以進入造成潰瘍的“罪犯血管”，提高手術(shù)療效。聯(lián)合應用兩種高級別推薦的微創(chuàng)療法，取得了良好的效果。

目前，一些專家學者通過各種大隱靜脈主干手術(shù)方式聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張性潰瘍?nèi)〉昧藵M意療效，諸如蔡煌興[7]、錢少圭[8]等應用大隱靜脈腔內(nèi)激光消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療靜脈曲張性潰瘍?nèi)〉昧藵M意療效。目前，文獻對于大隱靜脈主干射頻聯(lián)合聚多卡醇硬化劑治療下肢靜脈曲張潰瘍報道較少，特別是關于巨大潰瘍的臨床研究更少，針對部分潰瘍面積巨大且皮膚全層缺損患者，若單純依靠患者潰瘍周圍上皮向內(nèi)逐漸生長而不行植皮手術(shù)，患者創(chuàng)面肉芽組織易老化，延遲愈合速度，即使愈合后因無正常皮膚結(jié)構(gòu)，愈合后易再復發(fā)。故在射頻消融大隱靜脈主干+潰瘍周圍靜脈硬化劑治療術(shù)后約半月左右，患者創(chuàng)面肉芽組織新鮮時予以點狀植皮術(shù)，本組患者共有8例患者創(chuàng)面行點狀植皮術(shù)，每個皮片大小約0.3 cm×0.3 cm，取自自體大腿內(nèi)側(cè)皮膚。每1 cm×1 cm創(chuàng)面植1片，根據(jù)患者創(chuàng)面大小植9～30片。3 d后換藥可見皮片成活數(shù)量90%以上，7 d左右可見存活皮片周圍上皮生長，創(chuàng)面一般在植皮術(shù)后半月左右完全愈合。

本研究在應用射頻消融大隱靜脈主干+潰瘍周圍靜脈硬化劑治療后，應用醫(yī)院自制地榆油紗條外敷治療，患者經(jīng)久不愈的潰瘍快速愈合，中藥地榆油有清熱解毒，消腫止痛等功效，可減少創(chuàng)面滲出。且經(jīng)過為期約一年的隨訪，只有1例患者復發(fā)。陳奎平等[9]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)應用中醫(yī)外治聯(lián)合腔內(nèi)微波熱消融閉合術(shù)可以顯著提高潰瘍的愈合率、縮短愈合時間、降低潰瘍復發(fā)率。本研究10例患者術(shù)后小腿出現(xiàn)靜脈炎，考慮與聚多卡醇泡沫硬化劑注射后沒有能夠持續(xù)偏心壓迫曲張靜脈有關，以至于血液再次流入已經(jīng)被聚多卡醇泡沫破壞過的靜脈血管，形成血栓性淺靜脈炎。而通過精確偏心壓迫靜脈，持續(xù)讓血管處于閉合狀態(tài)可以減少血栓淺靜脈炎發(fā)生，也可以在較粗大的曲張靜脈血管處行點狀剝脫減少血栓性淺靜脈炎發(fā)生。蔣勁松等[10]總結(jié)了目前臨床所應用的靜脈曲張微創(chuàng)技術(shù)的現(xiàn)狀，指出沒有任何一種技術(shù)是最完美的，一定要綜合評估患者實際病情、術(shù)者單位所擁有的技術(shù)設備，結(jié)合患者意愿做出最優(yōu)化、個體化的治療方案。

綜上所述，下肢靜脈曲張潰瘍經(jīng)久不愈，最關鍵的原因是沒有能夠徹底解決大隱靜脈主干及潰瘍處靜脈返流問題。超聲引導下大隱靜脈主干射頻消融閉合主干聯(lián)合聚多卡醇泡沫硬化劑治療能夠有效解決潰瘍處返流。此手術(shù)術(shù)式結(jié)合中藥外治方法，安全有效，值得臨床推廣。