腹腔鏡Dor胃底折疊術(shù)治療合并焦慮和（或）抑郁狀態(tài)的反流性食管炎患者的遠期療效

李大勇， 吳 瑜， 王 帥， 曹占國

反流性食管炎（re flux esophagitis，RE）是以反酸、燒心和胸骨后疼痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]，一部分患者由于長期反復(fù)的刺激導(dǎo)致平臥位時嗆咳，嚴重影響患者的休息質(zhì)量，進而影響患者的精神狀態(tài)，從而出現(xiàn)焦慮和（或）抑郁情緒[2]，或者本身具有精神類疾病基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后情緒調(diào)整欠佳而出現(xiàn)治療效果不理想。我院采用腹腔鏡Dor胃底折疊術(shù)(laparoscopic Dor fundoplication，LDF)治療合并焦慮和（或）抑郁的RE患者51例，效果較好，現(xiàn)對其治療的安全性及遠期效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月—2012年7月我科室收治的51例行LDF的RE患者。納入標準：（1）符合中國胃食管反流疾病專家共識（2019版）對RE的診斷[3]；（2）術(shù)前行胃鏡、食道測壓和24 h的pH監(jiān)測檢查，Demeester評分15～50分，符合輕、中度胃食管反流病(GERD)診斷標準，具備外科手術(shù)治療指征；（3）術(shù)前檢查排除食管惡性病變和食管裂孔疝者。

1.2 分組 根據(jù)焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分系統(tǒng)，將患者分為合并焦慮和（或）抑郁狀態(tài)組（觀察組，19例）和單純RE組（對照組，32例），其中焦慮和（或）抑郁狀態(tài)的診斷標準為：SAS評分>50分、SDS評分>53分。抑郁和（或）焦慮屬于中醫(yī)“郁證”的診斷范疇，依據(jù)舌苔、脈象及病因病機分為肝郁氣滯、心脾兩虛、肝腎陰虛三種癥型。肝郁氣滯型（9例）以情緒低落、意志消沉、舌苔薄白、脈弦為表現(xiàn)；心脾兩虛型（6例）以多思善慮、表情淡漠、苔白、脈細為表現(xiàn)；肝腎陰虛型（4例）以五心煩熱、心悸失眠、舌紅苔少脈細數(shù)為表現(xiàn)。觀察組和對照組的術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 LDF手術(shù)方法 全麻成功后，患者取仰臥“大”字形體位。術(shù)者站在患者兩腿之間，助手于患者兩側(cè)。常規(guī)5孔法入腹，左肋緣下2 cm為主操作孔，置入超聲刀，右肋緣下為副操作孔，用超聲刀將大彎側(cè)脾胃韌帶離斷，暴露左側(cè)膈肌腳，同法離斷胃小彎與小網(wǎng)膜之間的韌帶，游離右膈肌腳，分離食管后方，用紗布條懸吊食管，修補食道裂孔2～3針，將胃底完成前180°折疊，間斷性縫合3～4針將胃底固定于右側(cè)膈肌腳，常規(guī)放置引流管，關(guān)氣腹，退出戳殼，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 GERD-Q評分 反流、燒心（陽性癥狀）發(fā)作頻率、上腹痛、惡心（陰性癥狀）發(fā)作頻率、陽性癥狀影響睡眠、額外用藥情況，無癥狀記為0分，癥狀出現(xiàn)1天記為1分，出現(xiàn)2～3天記2分、出現(xiàn)4～7天記為3分，總分18分，>8分可診斷為RE，術(shù)后分值越低證明癥狀改善越理想[4]。

1.4.2 焦慮自評量表（SAS） 采取標準分進行統(tǒng)計，標準分計算方式：20個項目的得分總和乘1.25，整數(shù)部分為結(jié)果，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.3 抑郁自評量表（SDS） 計算方法同SAS，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[5]。

1.4.4 滿意度評分 0分（不滿意）～10分（非常滿意）。

1.5 隨訪 術(shù)后6個月復(fù)查胃鏡、食管測壓及24 h的pH監(jiān)測，對伴有焦慮抑郁狀態(tài)的患者每隔2年進行一次SAS、SDS及滿意度評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較 兩組患者均成功行LDF，兩組均無嚴重手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)死亡患者。術(shù)后6個月，兩者患者的GERD-Q和Demeester評分均低于術(shù)前，食管LES靜息壓均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；觀察組術(shù)后SAS、SDS評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組術(shù)前術(shù)后的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。對“郁證”患者術(shù)后6個月進行中醫(yī)望聞問切診斷，9例肝郁氣滯型患者情緒低落、意志消沉均得到有效改善，舌苔薄白、脈弦已經(jīng)變?yōu)樯嗉t苔白，脈和緩；6例心脾兩虛型患者中4例多思善慮、表情淡漠癥狀得到有效緩解；4例肝腎陰虛型患者中3例五心煩熱、心悸失眠的癥狀基本消失，舌紅苔白脈和緩。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.2 隨訪 術(shù)后1個月開始對患者進行隨訪，兩組患者平均隨訪（8.9±0.7）年，隨訪6年時，觀察組反流癥狀復(fù)發(fā)率高于對照組，滿意度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組的GERD-Q評分及Demeester評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪6年結(jié)果比較

3 討論

1898年心理學(xué)家Cannon首次揭示精神心理因素與胃腸功能之間存在著密切的關(guān)系[6]。RE與焦慮和（或）抑郁之間的關(guān)系目前有兩種假說：一是Martín-Merino等[7]提出患者出現(xiàn)焦慮和（或）抑郁等精神系統(tǒng)癥狀是由于反流所致，此種學(xué)說認為平臥時反流癥狀嚴重影響患者的休息，從而出現(xiàn)焦慮和（或）抑郁情緒并隨著病程的延長該種狀態(tài)不斷加重，有研究顯示60%的RE患者在發(fā)病5年后會出現(xiàn)焦慮和（或）抑郁狀態(tài)[8]；另一種假說是Nagahara等[9]提出的精神因素通過促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素介導(dǎo)的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活導(dǎo)致反流癥狀的產(chǎn)生，同時，由于使用抗焦慮藥及精神類藥物導(dǎo)致食管下括約肌壓力降低，導(dǎo)致反流癥狀的出現(xiàn)及加重。

RE患者的治療過去往往采用口服抗酸藥物的方式，此種治療方式適用于輕癥患者[10]，對于嚴重患者治療效果不理想，之后，國內(nèi)外專家開始應(yīng)用手術(shù)的方式進行治療RE，相比Nissen和Toupet的術(shù)式，Dor手術(shù)操作簡單，治療效果理想，同時手術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生率低[11]。

對于合并焦慮和（或）抑郁狀態(tài)的RE患者，LDF通過改善反流癥狀，有效改善焦慮和（或）抑郁狀態(tài)；雖然此類患者的反流癥狀復(fù)發(fā)率較正常患者高，但此類患者的Demeester評分無較大變化，說明此類患者出現(xiàn)的是反流癥狀復(fù)發(fā)而非客觀意義上的臨床復(fù)發(fā)，產(chǎn)生的原因可能是由于精神因素降低了患者察覺癥狀的閾值，同時術(shù)后一旦稍出現(xiàn)反流癥狀，患者在心理上夸大了該種癥狀的嚴重程度，同時部分患者術(shù)后仍需長期口服抗焦慮藥，導(dǎo)致食管下括約肌壓力降低，增加食管反流的可能[12]。

另一方面，患者滿意度較低的原因可能是因為該類患者術(shù)前反流癥狀嚴重影響患者的休息，故此類患者期望值較高，手術(shù)可能未能達到他們的要求，甚至可能由于手術(shù)創(chuàng)傷加重了焦慮和（或）抑郁情緒，所以此類患者對于手術(shù)的滿意度較低[13]。

抑郁癥屬于中醫(yī)情志類疾病，屬中醫(yī)“郁證”的范疇，多由于平素反復(fù)受到情緒刺激出現(xiàn)肝失調(diào)達，升降失機，而出現(xiàn)情緒低落，悲觀失落等情緒，日久則肝郁化火，出現(xiàn)焦躁易怒等情緒，或者患者平素心脾血虛，體質(zhì)較差，容易頭暈頭昏、失眠健忘，此類患者以失眠為主；老年患者平素肝腎陰虛，長久則可能陰虛化熱，緊張猜忌，通過手術(shù)，上述三種癥型的患者的焦慮和（或）抑郁情緒得到有效緩解，其中肝郁氣滯型患者緩解率最高，因此類患者病程一般較短，同時此類患者基本焦慮抑郁情緒評分相對比較接近正常。

綜上所述，LDF治療合并焦慮和（或）抑郁的RE患者安全、有效，但為提高治療的效果，需要在術(shù)前術(shù)后請專業(yè)的心理醫(yī)生給予干預(yù)。對此類患者，提倡加入圍手術(shù)期，甚至較長時間的心身治療。