“六精一全”醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐

鄭州人民醫(yī)院（450000）徐玲 陳楠

新型醫(yī)療改革背景下，我院藥學(xué)部從2016年12月份開始對如何更加高效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥物臨床管理進(jìn)行了諸多探索與嘗試，實(shí)行了“六精一全”的全流程精細(xì)化的藥物臨床應(yīng)用管理模式，現(xiàn)將我院藥學(xué)部取得的成功經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 方法

1.1 藥師人才隊(duì)伍建設(shè)——精尖 1953年，在美國第一次提出了臨床藥師的概念[1]。而我國大部分的臨床藥學(xué)工作僅僅停留在調(diào)劑配發(fā)和保障藥品供應(yīng)需求的基本方面。在新醫(yī)改形式下，臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)尤為重要，我院對藥學(xué)部進(jìn)行結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略性調(diào)整。將原有藥學(xué)部下設(shè)四個(gè)二級(jí)科室：醫(yī)院藥學(xué)科、臨床藥學(xué)科、GCP辦公室及中藥科，進(jìn)一步優(yōu)化藥學(xué)部專業(yè)結(jié)構(gòu)。同時(shí)完善人才培養(yǎng)機(jī)制，為醫(yī)院培養(yǎng)懂醫(yī)精藥的復(fù)合型人才。

1.2 藥品質(zhì)量安全管理——精細(xì)

1.2.1 管理思路 藥學(xué)部制定了“三個(gè)一、三個(gè)流”的精細(xì)藥品管理思路。一個(gè)主線：藥品進(jìn)、存、銷（按計(jì)劃正常購進(jìn)；國藥一級(jí)庫、醫(yī)院二級(jí)庫庫房管理合法合規(guī)；病區(qū)儲(chǔ)備藥品庫及三級(jí)庫即藥房管理監(jiān)管）。一個(gè)管理方式：按藥品品種、規(guī)格、數(shù)量管理。一套制度流程：操作性強(qiáng)的制度、崗位職責(zé)明確、管理辦法。三個(gè)流：實(shí)物流（患者使用）、信息流（信息系統(tǒng)監(jiān)控整個(gè)流程）、賬目流（賬物相符）。

1.2.2 管理措施 首先完善藥品管理制度流程、人員崗位職責(zé)29項(xiàng)，藥品嚴(yán)格施行數(shù)量化管理。同時(shí)重新規(guī)范臨床用藥采購，制定《醫(yī)院臨時(shí)用藥審批程序》。特別增設(shè)臨床藥學(xué)科審核把關(guān)，對臨床科室臨時(shí)特殊用藥指征及用藥劑量。最后加強(qiáng)備用藥和搶救藥品的管理—高危藥品與搶救藥品實(shí)行質(zhì)控模式。臨床藥師每月進(jìn)行病區(qū)備用藥品督導(dǎo)檢查指導(dǎo)。

1.3 臨床藥師參與藥物臨床治療管理——精準(zhǔn)

1.3.1 專業(yè)化的診療管理團(tuán)隊(duì) 研究表明，由臨床藥師參與到的臨床診療過程，能顯著提高患者對慢性病的認(rèn)知度以及臨床用藥依從性，從而減少慢病患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療成本[2]。我院由臨床醫(yī)師、臨床藥師、疾病管理師共同為慢病患者提供全方位服務(wù)，建立疾病管理方案，臨床藥師為患者提供個(gè)體化精準(zhǔn)藥物治療。

1.3.2 臨床藥師全方位覆蓋 19名臨床藥師負(fù)責(zé)全院47個(gè)臨床科室的用藥質(zhì)控工作及23個(gè)特色及重點(diǎn)?？扑帉W(xué)查房工作，參與臨床藥物治療，提供個(gè)體化給藥建議及會(huì)診、用藥咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測等藥學(xué)服務(wù)。

1.3.3 臨床藥學(xué)新業(yè)務(wù)開展 臨床藥師采用多種形式參與臨床用藥管理。將臨床藥師專業(yè)化細(xì)分，分別側(cè)重于小兒用藥、抗感染用藥、內(nèi)科用藥、疼痛用藥、化療用藥等方面，指導(dǎo)臨床合理選擇治療藥物。

1.4 藥物臨床應(yīng)用信息化建設(shè)——精智 ①引進(jìn)合理用藥支持系統(tǒng)。智慧醫(yī)療是新醫(yī)改趨勢。2017年6月引進(jìn)杭州逸曜合理用藥軟件，共完成了1187條內(nèi)置規(guī)則的制定、實(shí)現(xiàn)了雙簽字功能，修訂診斷的獲取、分析界面手術(shù)信息的提取。②臨床藥師制定個(gè)性化規(guī)則。針對我院1300種常用藥物品種進(jìn)行結(jié)構(gòu)化梳理，結(jié)合不同專業(yè)臨床藥師的臨床經(jīng)驗(yàn)及日常督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，通過審方規(guī)則+自定義規(guī)則，保障患者用藥安全。③對藥品實(shí)時(shí)電子化監(jiān)控。將每日督導(dǎo)的臨床不合理用藥問題，通過合理用藥支持系統(tǒng)制作規(guī)則，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)門診療程管控、科室藥品品種管控、抗菌藥物和中藥注射液等重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控。④保持系統(tǒng)說明書與紙質(zhì)說明書的一致性。通過藥房工作人員收集或醫(yī)師提供或CFDA網(wǎng)站等多種途徑獲取說明書更新消息，由信息藥師將系統(tǒng)說明書進(jìn)行自定義更新，避免因說明書更新不及時(shí)導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤。

附圖1 臨床藥學(xué)服務(wù)開展成效

附圖2 2017年與2016年、2015年相比滿意度提高情況

1.5 合理用藥管控機(jī)制——精密

1.5.1 合理用藥長效管理體系建設(shè) 建立合理用藥每日點(diǎn)評(píng)→每日醫(yī)院晨會(huì)通報(bào)→每月合理用藥公示→每季度院周會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理業(yè)務(wù)院長講評(píng)公示→聯(lián)合紀(jì)委警示談話與處方權(quán)限制→市院科三級(jí)合理用藥培訓(xùn)的長效管理體系。

1.5.2 合理用藥質(zhì)控體系建設(shè) 首先重點(diǎn)監(jiān)控藥品和雙十藥品每日點(diǎn)評(píng)。對臨床用量較多、花費(fèi)較高、醫(yī)保自費(fèi)比例較大、非指南推薦的治療藥物進(jìn)行嚴(yán)格管制，并制訂《重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用管理辦法》。除市衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的營養(yǎng)及輔助性藥物外，將抗菌藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥、質(zhì)子泵抑制劑及5-羥色胺受體抑制劑等共234個(gè)品規(guī)納入我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄實(shí)施監(jiān)管。同時(shí)對抗菌藥物管理嚴(yán)格，工作細(xì)化。通過多年抗菌藥物管理經(jīng)驗(yàn)摸索，制定了較為完善的抗菌藥物管理制度，采用信息化對抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，并制定了較為細(xì)化完善的考核指標(biāo)。進(jìn)行階段性院內(nèi)網(wǎng)公示評(píng)價(jià)、院科兩級(jí)的合理用藥指標(biāo)與具體問題、藥品風(fēng)險(xiǎn)警示。

1.5.3 合理用藥市、院、科三級(jí)培訓(xùn) 2017年進(jìn)行市院科三級(jí)的合理用藥培訓(xùn)達(dá)84場，包括市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目用藥安全與合理用藥管理研討會(huì)、全院抗菌藥物合理應(yīng)用及全院靜脈用藥安全培訓(xùn)、各?？坪侠碛盟幹攸c(diǎn)培訓(xùn)等。

1.6 藥物安全性檢測管理——精確 ①完善藥品不良反應(yīng)管理機(jī)制 優(yōu)化不良反應(yīng)上報(bào)流程，發(fā)生不良反應(yīng)后進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。②鼓勵(lì)用藥錯(cuò)誤的積極上報(bào)。對于可預(yù)防的錯(cuò)誤進(jìn)行重點(diǎn)分析，并建立藥物相關(guān)糾紛事件資料存檔制度。③臨床藥師和護(hù)士組建靜脈治療小組。形成醫(yī)藥護(hù)協(xié)作的治療圈子，共同為我院注射劑安全給藥把關(guān)。

1.7 醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量考核體系建設(shè)——全面 2017年7月，醫(yī)院建立全面質(zhì)量管理體系，以基本藥物、抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥物的合理使用情況等作為臨床合理用藥工作考核評(píng)估的重要內(nèi)容，同時(shí)納入醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量考核體系。

2 結(jié)果

2.1 全流程精細(xì)化管理效果體現(xiàn) 通過不斷推進(jìn)的藥物臨床應(yīng)用管理模式的構(gòu)建，在臨床藥占比、門急診及住院抗菌藥使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥人均使用天數(shù)、限制及特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前病原學(xué)檢查率、基本藥物收入比例、不良反應(yīng)上報(bào)率等方面較2016年和2015年均有了明顯改善（見附表）。

2.2 藥品不良反應(yīng)上報(bào)率顯著增加 2017年上報(bào)藥品不良反應(yīng)581例，2016年和2015年上報(bào)不良反應(yīng)分別為115例和58例。2017年臨床藥學(xué)科上報(bào)不良反應(yīng)最多，占全院上報(bào)不良反應(yīng)的87.78%，2017年與2015年相比不良反應(yīng)上報(bào)率增長901%。

2.3 臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)和量突飛猛進(jìn) 全力推進(jìn)臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展，臨床藥師負(fù)責(zé)全院47個(gè)臨床科室的用藥質(zhì)控工作及23個(gè)特色及重點(diǎn)?？扑帉W(xué)查房工作，參與臨床藥物治療，提供個(gè)體化給藥建議及會(huì)診、用藥咨詢、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測等藥學(xué)服務(wù)，2017年與2016年和2015年相比臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)和量突飛猛進(jìn)（見附圖1）。

2.4 臨床和患者滿意度進(jìn)一步提高 通過在院內(nèi)實(shí)施“六精一全”的全流程精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)師和護(hù)師提升用藥知識(shí)的同時(shí)也對藥學(xué)工作給予了很高的評(píng)價(jià)，患者對藥師的服務(wù)也給予了高度贊揚(yáng)（見附圖2）。

3 結(jié)論

醫(yī)院精細(xì)化管理[3]，是指應(yīng)用精細(xì)化管理的思想、方法、工具圍繞以人為本的核心品質(zhì)，貫穿于醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療體系之中的管理過程。本研究表明通過“六精一全”的全程精細(xì)化管理，組建優(yōu)秀的臨床藥師團(tuán)隊(duì)，增加藥師數(shù)量，提高藥師專業(yè)化水平。構(gòu)建以臨床藥師為核心的藥物臨床應(yīng)用管理模式，共同參與藥物治療方案的確定，以保證患者用藥的安全性和合理性。使得醫(yī)院在臨床藥占比、門急診及住院抗菌藥使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥人均使用天數(shù)、限制及特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前病原學(xué)檢查率、基本藥物收入比例、不良反應(yīng)上報(bào)率、臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)和量、臨床和患者滿意度等方面較2016年和2015年均有明顯改善。六精一全的全流程精細(xì)化管理方案，對推進(jìn)當(dāng)前醫(yī)改形勢下臨床藥學(xué)的發(fā)展具有一定的積極意義，但在藥學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)與繼續(xù)教育、亞專業(yè)建設(shè)、醫(yī)藥專業(yè)協(xié)作、大數(shù)據(jù)分析等方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。