北京市遠(yuǎn)郊區(qū)冠心病患者院外中藥使用情況調(diào)查研究

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院（101500）賈增芹 荀志紅

北京市密云區(qū)中醫(yī)院（101500）魏丹丹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（100020）杜勝利

近年來我國(guó)冠心病（coronary heart disease，CHD）患病率呈逐年升高的趨勢(shì)，已接近1100萬[1]，成為危害居民健康的首要原因。北京地區(qū)地處北方，是我國(guó)冠心病的高發(fā)地區(qū)[2]，冠心病發(fā)病率也逐年升高，且越來越年輕化[3]。除了介入治療外，藥物治療是冠心病防治工作的重要部分。但由于各種原因，如藥物抵抗、不良反應(yīng)、昂貴的費(fèi)用等，西藥治療后冠心病事件發(fā)生率、病死率及相關(guān)不良反應(yīng)仍居高不下。研究證明，中醫(yī)藥在治療缺血性心臟病方面有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)[4]。但對(duì)冠心病患者應(yīng)用中藥治療的情況卻研究較少，尤其是在北京遠(yuǎn)郊經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的區(qū)域。本研究旨在通過對(duì)562例北京市遠(yuǎn)郊區(qū)密云區(qū)醫(yī)院和中醫(yī)院住院的冠心病患者院外中藥的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，了解中醫(yī)藥在北京遠(yuǎn)郊區(qū)冠心病二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2 01 6年1月1日～2016年12月31日從北京市密云區(qū)醫(yī)院和密云區(qū)中醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的冠心病患者。男性443例（78.8%），女性119例（21.2%）；年齡（63.9±9.7）歲。562 例患者中135例在中醫(yī)院就診，427例在區(qū)醫(yī)院就診，男女比例約為3∶1（443∶119）。患者年齡范圍為80歲以下（含80歲），60歲以下的患者占61.9%（348/562），60歲及60歲以上的占38.1%（214/562）。初中及以下文化程度占68.0%（382／562），高中及以上文化程度占32.0%（180／562），城鎮(zhèn)患者占48.0%（270/562），農(nóng)村患者占52.0%（292/562）。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①密云區(qū)常住居民或長(zhǎng)期居住在本地的外地人口；②曾于區(qū)醫(yī)院或中醫(yī)院住院就診的患者；③明確診斷為冠心?。汗跔顒?dòng)脈造影檢查至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%；行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；典型的冠心病心絞痛癥狀，癥狀發(fā)作時(shí)心電圖多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV或ST段抬高≥0.1mV，呈動(dòng)態(tài)演變過程，或平板試驗(yàn)陽性；④年齡≤80歲；⑤心功能≤II級(jí)者（紐約分級(jí)或Killip分級(jí)）；⑥已經(jīng)出院并且出院時(shí)間大于1年且在這1年內(nèi)未因心臟原因再次住院。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①惡性腫瘤，預(yù)期壽命不超過1年；②非本地常住人口或暫住本地的外地人口；③冠心病但出院未滿1年；④自上次出院1年內(nèi)因心絞痛或其他心臟疾病等再次住院的患者；⑤患者或家屬不配合。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法 采用回顧性及橫斷面調(diào)查相結(jié)合的方法，依據(jù)出院時(shí)間初步篩查病人，登記病人的基本情況及人口學(xué)特征，如性別、年齡、文化程度、居住地、電話等，對(duì)初篩病人進(jìn)行電話隨訪，重點(diǎn)了解并記錄患者出院后使用中藥的情況，包括使用過中藥但調(diào)查時(shí)已停用，劑型不限，如湯劑、丸劑、口服、注射等，了解患者對(duì)中藥治療冠心病的相關(guān)知識(shí)的了解程度，并重點(diǎn)了解應(yīng)用和不應(yīng)用中藥的原因。同時(shí)了解病人院外是否規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，藥物包括：阿司匹林（或氯吡格雷）、他汀類（因患者不同的血壓和心率，對(duì)應(yīng)用β-blockers以及ACEI/ARB類藥物的耐受性不同，故未把這兩類藥物納入研究范圍內(nèi)），1年內(nèi)因自身原因停用任意一種藥物視為藥物依從性差（不包含醫(yī)師囑托停用以上藥物的患者）。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Epidata3.1進(jìn)行雙人錄入，錄入后進(jìn)行軟件比對(duì)核查，剔除不確定數(shù)據(jù)，利用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，分析患者的一般資料和調(diào)查表所列情況；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用雙側(cè)X2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析確定某因素與使用中藥與否的關(guān)聯(lián)程度，均進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

初篩628人，除去不符合入排標(biāo)準(zhǔn)39人及數(shù)據(jù)不完整、不確定的患者27人，最終納入562人。

2.1 是否使用中藥情況 在562例患者中，院外應(yīng)用過中藥的患者為178例，占31.7%。區(qū)醫(yī)院住院的患者院外應(yīng)用過中藥的比例為18.97%，低于中醫(yī)院的71.85%（P＜0.01）；女性患者應(yīng)用過中藥的比例（39.50%）高于男性（29.57%）（P＜0.01）；初中及以下應(yīng)用中藥的比例為35.60%，高于高中及以上學(xué)歷者的23.33%（P＜0.01）。60歲以下的患者應(yīng)用中藥的比例為33.91%，高于60歲及以上的患者（28.04%），城鎮(zhèn)的患者（32.96%）略高于農(nóng)村患者（30.48%），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistic回歸分析（見附表）顯示，影響冠心病患者是否應(yīng)用中藥的因素為就診醫(yī)院、性別、教育程度（P＜0.01或P＜0.05）。

2.2 是否使用中藥的冠心病患者在二級(jí)預(yù)防治療依從性方面的比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用過中藥的冠心病患者的冠心病二級(jí)預(yù)防用藥依從性為69.10%，略差于未使用的患者的71.09%（P＞0.05）。

2.3 患者對(duì)中藥治療冠心病了解程度的調(diào)查 ①中藥是否可以輔助治療冠心?。夯卮稹笆恰?35例（59.6%），回答“否”55例（9.8%），回答“不清楚”172（30.6%）；②中藥是否可以與冠心病二級(jí)預(yù)防治療藥物共同使用：回答“是”33例（5.9%），回答“否”109例（19.3%），回答“不清楚”420例（74.7%）；③中藥是否可以替代冠心病二級(jí)預(yù)防治療用藥：回答“是”83例（14.8%），回答“否”291例（51.9%），回答“不清楚”188例（33.5%）。

2.4 未使用中藥的原因 ①遵從醫(yī)囑，醫(yī)師未開239例（62.3%）；②擔(dān)心與西藥作用疊加引起藥效增加104例（27.1%）；③擔(dān)心藥物副作用22例（5.7%）；④其他19例（4.9%）。

2.5 使用中藥的原因 ①認(rèn)為中藥完全替代西藥，自己主動(dòng)要求應(yīng)用2 5例（14.1%）；②害怕血管堵塞，加強(qiáng)藥物療效69例（38.8%）；③醫(yī)師推薦33例（18.5%）；④朋友推薦12例（6.7%）；⑤其他途徑（如媒體、書籍）3 9例（21.9%）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛等范疇。諸多研究顯示，中醫(yī)藥防治冠心病的療效是明確的，能顯著改善預(yù)后。中藥藥效柔順緩和，藥物之間發(fā)生不良反應(yīng)較小，對(duì)于冠心病患者來說適于長(zhǎng)期應(yīng)用[5]，而且中醫(yī)藥在世界范圍內(nèi)的影響也逐步擴(kuò)大[6]。臨床研究表明，在西醫(yī)規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上加用中藥，可抑制心室重構(gòu)、改善心肌功能，同時(shí)減少中醫(yī)證候積分、胸痛等癥狀的發(fā)作次數(shù)，降低再住院率[7]?；A(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)，中藥在血管舒張、抗炎、抗氧化和改善胰島素抵抗等方面也發(fā)揮了有意義的療效[8]。

附表 影響冠心病患者使用中藥的logistic回歸分析結(jié)果

我國(guó)在心血管疾病方面使用中藥治療也做了大力的培訓(xùn)和推廣，使其成為治療冠心病藥物治療的重要組成部分。但本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者使用中藥的比例仍然偏低，占31.7%。其原因可能：患者對(duì)中醫(yī)藥治療冠心病的知識(shí)了解程度低，本研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)74.7%的患者不清楚中藥在冠心病治療中的作用，甚至有9.8%的患者認(rèn)為中藥不能治療冠心病。一半以上（62.3%）的患者是由于醫(yī)生沒有建議使用。只有極少一部分患者（5.7%）因?yàn)閾?dān)心藥物不良反應(yīng)而不敢使用中藥。而在應(yīng)用過中藥的患者中，一半以上（60.7%）是因?yàn)榛颊咧鲃?dòng)需求應(yīng)用的，醫(yī)師建議只占18.5%，這提示在北京郊區(qū)，由于臨床醫(yī)師和患者自身對(duì)中藥治療冠心病方面的情況缺乏了解和足夠的重視占了很大比重。長(zhǎng)期以來西醫(yī)臨床醫(yī)生對(duì)中醫(yī)藥不信任的局面仍未能徹底改變，臨床大夫大部分以西醫(yī)體系的眼光來審視中醫(yī)藥[9]，而相比于西藥，中藥的臨床應(yīng)用證據(jù)相對(duì)薄弱，所以中醫(yī)藥需要拿出國(guó)際公認(rèn)的證據(jù)水平的藥物臨床研究來進(jìn)一步證明自己。北京地區(qū)對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)和重視程度在全國(guó)范圍內(nèi)還是比較靠前的，據(jù)此推測(cè)，在國(guó)內(nèi)其他地方，醫(yī)師和患者中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)程度可能不會(huì)比北京地區(qū)更好。

本研究還通過探討各種臨床因素與未用中醫(yī)藥的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診于區(qū)醫(yī)院、男性、學(xué)歷高的這部分患者使用中藥的比例較低。提示今后除繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)所有冠心病患者的普及外，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述人群，增強(qiáng)其對(duì)祖國(guó)醫(yī)藥的信任度。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡、居住地對(duì)中醫(yī)藥使用比例不構(gòu)成影響，說明青中年在中藥的認(rèn)可度上還是比較樂觀，老年患者從傳統(tǒng)上可能更多的認(rèn)可中藥，但自身身體狀態(tài)（如臟器功能不全）、行動(dòng)不便（購藥煎藥困難）等，使得其使用率反而降低，與中青年持平。

本研究還比較了應(yīng)用中藥和未應(yīng)用中藥的兩組患者中的冠心病二級(jí)預(yù)防依從性的比例，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥的患者依從性較未用中藥的略差，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這從理論上講是能說通的，因?yàn)橛幸徊糠只颊哒J(rèn)為中藥可以替代冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，從而停用相關(guān)西藥，造成不良后果。故在大力推廣中醫(yī)藥的療效的同時(shí)，也不能夸大其詞，給民眾造成誤解。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)冠心病患者院外中藥使用率偏低，僅有1/3的冠心病患者使用過中藥治療。區(qū)醫(yī)院、男性患者、學(xué)歷較高的患者使用率更低，需要重點(diǎn)關(guān)注該部分群體。醫(yī)生和患者對(duì)中醫(yī)藥治療冠心病的知識(shí)仍然缺乏，需要加強(qiáng)繼續(xù)教育和健康教育。應(yīng)用中藥治療不影響冠心病二級(jí)預(yù)防治療的依從性。