淺析醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建：域外經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示

賀玉聰 高 歌

(鄭州財(cái)經(jīng)學(xué)院 河南 鄭州 450000)

一、前言

隨著我國醫(yī)療體制改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方案帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)逐年增加。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)和人民群眾對(duì)于醫(yī)療效果高預(yù)期之間的矛盾成為當(dāng)下醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾加劇的重要原因。如何有效分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者利益，減少醫(yī)療糾紛成為構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境亟待解決的經(jīng)濟(jì)問題、社會(huì)問題和民生問題。

我國醫(yī)療糾紛的傳統(tǒng)解決途徑為法律訴訟，除此之外，“第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解+醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”也逐漸成為當(dāng)下醫(yī)療糾紛解決的主流途徑。然而，醫(yī)療意外發(fā)生率、醫(yī)療調(diào)解成功率以及調(diào)解賠付率之間存在嚴(yán)重不匹配[1]，仍有大批病患沒有得到及時(shí)充分的賠償。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療意外保險(xiǎn)的研究大多從人身意外保險(xiǎn)的角度進(jìn)行分析，較少涉及其健康保險(xiǎn)的特征。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)與醫(yī)療意外保險(xiǎn)相關(guān)的研究大多為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)者在進(jìn)行討論，較少從保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營角度出發(fā)。因此，本文擬從經(jīng)營與構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的角度出發(fā)，結(jié)合健康保險(xiǎn)的屬性與經(jīng)營特點(diǎn)，為我國醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的建設(shè)提供建議。

二、相關(guān)概念界定

(一)醫(yī)療意外

我國《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害分為醫(yī)療過錯(cuò)損害與醫(yī)療無過錯(cuò)損害[2]。具體而言，醫(yī)療過錯(cuò)損害是指可避免的、由錯(cuò)誤的醫(yī)療行為導(dǎo)致的損害；醫(yī)療無過錯(cuò)損害則是醫(yī)方并無過錯(cuò)，損害是由現(xiàn)有醫(yī)療知識(shí)、技術(shù)、條件下無法避免和克服的副作用、并發(fā)癥等醫(yī)療意外造成的。醫(yī)療實(shí)踐中一般認(rèn)為醫(yī)療意外是指出現(xiàn)了預(yù)期之外的醫(yī)療損害，該用語的內(nèi)涵中不包含責(zé)任歸屬的認(rèn)定。

據(jù)此，可將醫(yī)療意外的特點(diǎn)可歸納為：

其一，客觀性，該特點(diǎn)主要與醫(yī)療過失責(zé)任區(qū)分。與人為過失造成的醫(yī)療事故不同，醫(yī)療意外是客觀的，是醫(yī)務(wù)人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預(yù)料和防范或者是由于病情或患者體質(zhì)特殊而導(dǎo)致的不良后果[3]。

其二，存在一定可預(yù)見性?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》中將醫(yī)療意外界定為醫(yī)療行為沒有發(fā)生理想的治療效果并造成損害，這種損害是可以預(yù)見的，與不可預(yù)見損害的“意外保險(xiǎn)”的定義不同。此前，醫(yī)療意外①定義中的“難以預(yù)料和防范”使其符合意外保險(xiǎn)偶然性的特征，因此大多學(xué)者將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入到意外保險(xiǎn)的范疇。

其三，無可歸責(zé)性。醫(yī)療意外損害是在醫(yī)療行為中，以現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)、條件雖有預(yù)見可能、但無法避免和克服的意外傷害所引起患者損害的情形，猶如合同的不可抗力，也是醫(yī)療行為的有限性、不確定性及其所蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)的體現(xiàn)。

(二)醫(yī)療意外保險(xiǎn)

新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》的出臺(tái)將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)的范疇中，并進(jìn)一步從保險(xiǎn)角度對(duì)“醫(yī)療意外”的含義進(jìn)行了重新的界定，指在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，由于醫(yī)療意外的發(fā)生造成被保險(xiǎn)人未達(dá)到理想治療效果且發(fā)生損害致使經(jīng)濟(jì)損失，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。醫(yī)療意外險(xiǎn)兼具健康保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)雙重特點(diǎn)[4]：風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)過程中，同時(shí)又符合意外保險(xiǎn)“非本意的、突然的”的意外事件特點(diǎn)。

三、醫(yī)療意外保險(xiǎn)實(shí)施的域外經(jīng)驗(yàn)

世界各國關(guān)于醫(yī)療糾紛的處理大多經(jīng)歷了從依據(jù)侵權(quán)責(zé)任賠償逐步擴(kuò)大賠償范圍到無過失賠償?shù)难葑儦v程，體現(xiàn)了人道主義和公平的社會(huì)思想[5]。針對(duì)非責(zé)任醫(yī)療損害，大多數(shù)國家選擇了以無過失賠償制度為基礎(chǔ)的非訴訟處理機(jī)制，但是各國具體的推行方式分為三個(gè)類型：一種是保險(xiǎn)機(jī)制運(yùn)行的病人賠償保險(xiǎn)，代表國家是瑞典、法國；一種是無過失賠償制度，代表國家為美國和新西蘭；另一種是非訴訟協(xié)商調(diào)解賠償，代表國家為日本、新加坡(詳細(xì)見表1)。本文分別選取瑞典、美國和新加坡進(jìn)行具體分析。

表1 各國醫(yī)療意外損害處理機(jī)制

(一)病人賠償保險(xiǎn)制度——瑞典

瑞典的病人賠償保險(xiǎn)制度建立在自愿性保險(xiǎn)契約的基礎(chǔ)上，以核心的九家險(xiǎn)公司共同組建的保險(xiǎn)協(xié)會(huì)作為保險(xiǎn)人[5]。保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)有關(guān)經(jīng)營的行政事務(wù)，不負(fù)責(zé)病人賠償保險(xiǎn)的盈虧，這一點(diǎn)與傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)責(zé)任人不同。此外，不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員投保方式不盡相同，保費(fèi)計(jì)算口徑也存在區(qū)別。保費(fèi)費(fèi)率計(jì)算采用回溯式計(jì)算方法，綜合考慮結(jié)合過去一年的理賠支出、保險(xiǎn)人運(yùn)營成本逐年調(diào)整。

瑞典病人賠償保險(xiǎn)制度運(yùn)行至今，其非商業(yè)的運(yùn)行機(jī)制保費(fèi)低，投保人易接受；索賠程序簡單明了，各部門各司其職，方便高效等優(yōu)點(diǎn)值得我國借鑒。同時(shí)，病人賠償保險(xiǎn)的弊端也不可忽視，如運(yùn)行成本過高、機(jī)構(gòu)冗雜，以及訴訟泛濫等問題。

(二)無過失醫(yī)療補(bǔ)償制度——美國

美國無過失醫(yī)療補(bǔ)償制度始于上世紀(jì)中后期，由弗吉尼亞州和佛羅里達(dá)州的婦產(chǎn)科室率先實(shí)施，并逐漸形成以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主，附加重點(diǎn)高?？剖覠o過失醫(yī)療補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療糾紛解決機(jī)制。

1987年，弗吉尼亞州以立法方式確立了無過失補(bǔ)償制度，對(duì)因出生導(dǎo)致腦神經(jīng)傷害的被害人實(shí)行無過錯(cuò)補(bǔ)償。該制度的運(yùn)行主體為“與出生相關(guān)的腦神經(jīng)損傷賠償基金”(BIF)，委員會(huì)由醫(yī)師、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和社會(huì)公眾等按照不同比例②組成;資金來源于參與該制度的醫(yī)師和醫(yī)院、未參與制度的醫(yī)師、責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，法律對(duì)出資主體做了詳細(xì)規(guī)定[6]。根據(jù)法律規(guī)定，弗吉尼亞州所有取得執(zhí)業(yè)資格的婦產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士都應(yīng)參與，以確保有充足的補(bǔ)償資金。該法也規(guī)定了嚴(yán)格的補(bǔ)償條件，以補(bǔ)償真正需要救助的受害人。

同時(shí)，弗吉尼亞不過錯(cuò)補(bǔ)償制度實(shí)行管理與審核分離的運(yùn)行規(guī)則。與出生相關(guān)腦神經(jīng)損害補(bǔ)償基金是實(shí)現(xiàn)無過失損害補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)作機(jī)構(gòu)，但不直接負(fù)責(zé)補(bǔ)償申請(qǐng)的審理與決定，核準(zhǔn)的職責(zé)由弗吉尼亞州勞工賠償委員會(huì)行使，即負(fù)責(zé)審理和決定申請(qǐng)人依據(jù)弗州出生傷害法提出的賠償申請(qǐng)，決定是否應(yīng)給予補(bǔ)償。

2014年實(shí)施的江蘇省“鎮(zhèn)江模式”成為無過錯(cuò)賠償制度在我國實(shí)踐的代表性案例。該模式是國內(nèi)首次由地方政府資助建立的無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助制度，由社會(huì)團(tuán)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的民間慈善性活動(dòng)。其組織實(shí)施的無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助活動(dòng)雖然在全過程中都有政府相關(guān)行政部門的支持和影響，但是政府各部門的職責(zé)主要是提供資金支持和工作指導(dǎo)及監(jiān)督。鎮(zhèn)江市患者權(quán)益研究會(huì)負(fù)責(zé)無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助的組織和實(shí)施，經(jīng)過民政部門核準(zhǔn)登記的，由鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局牽頭成立的民間公益性社會(huì)團(tuán)體，由衛(wèi)生、司法、高校、消協(xié)、紅十字會(huì)、律師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門和個(gè)人自愿者組成[7]。慈善性質(zhì)決定了該組織對(duì)于患者的救助屬于撫恤救濟(jì)性。在醫(yī)療損害責(zé)任不明的情況下，患者可以直接申請(qǐng)免費(fèi)的醫(yī)療鑒定，由第三方鎮(zhèn)江市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行專家鑒定，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師無過錯(cuò)，患者即可按照救助標(biāo)準(zhǔn)獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

(三)醫(yī)療糾紛調(diào)解模式——新加坡

醫(yī)療糾紛調(diào)解作為非訴訟解決醫(yī)療糾紛途徑的典型形式是許多國家處理醫(yī)療損害糾紛的首選方法。自2010年頒布《中華人民共和國人民調(diào)解法》和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，全國各地積極推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，建立以人民調(diào)解為主要模式的第三方醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，取得顯著成效。

（三）讓學(xué)生的音樂感受得以宣泄。音樂是人的本能需要，我們每個(gè)人都有權(quán)利宣泄自己在音樂欣賞中獲得的審美感受，而這種最基本的需求在傳統(tǒng)音樂課堂上卻不能得到滿足。在奧爾夫音樂教學(xué)法中，教師不會(huì)要求學(xué)生做什么，也不會(huì)點(diǎn)名要誰說什么，只會(huì)用一些必要的語言、表情暗示來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入一個(gè)更唯美的音樂審美空間。

新加坡醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制通過設(shè)置專門的紀(jì)律和投訴調(diào)查委員會(huì)處理醫(yī)療糾紛，委員會(huì)成員包括非醫(yī)科專業(yè)人士。糾紛的處理途徑有兩種，一是訴訟方式，但由于訴訟過程繁雜、訴訟周期長，實(shí)踐中很少選擇這種方法；另一種是調(diào)解，成立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，根據(jù)患方索賠金額收取一定比例的費(fèi)用[8]。這種調(diào)解方式要求定賠不定責(zé)、重在化解糾紛、只求解決問題，因而調(diào)解人員按照爭執(zhí)雙方的要求設(shè)定解決方案，靈活解決各種糾紛。調(diào)解中心除了接受醫(yī)患雙方提出的調(diào)解請(qǐng)求外，還受理法院轉(zhuǎn)介過來的醫(yī)療糾紛案件，調(diào)解成功率很高。因此，政府鼓勵(lì)當(dāng)事人通過調(diào)解的方式化解醫(yī)療糾紛。

該模式的弊端一方面在于調(diào)解機(jī)構(gòu)的人員組成、資金來源等都在不同程度上影響著調(diào)解結(jié)果的公正性，且保險(xiǎn)人理賠工作受限于鑒定結(jié)論使得理賠時(shí)限長，造成第三方調(diào)解協(xié)議達(dá)成后因理賠難而產(chǎn)生新的矛盾，有礙第三方調(diào)解機(jī)制的順利運(yùn)行；此外，由于第三方調(diào)解協(xié)議是醫(yī)患雙方達(dá)成的合同，最后只能由醫(yī)方先行支付再向保險(xiǎn)公司索賠，程序復(fù)雜且時(shí)限長，從而產(chǎn)生一系列的矛盾。

四、醫(yī)療意外保險(xiǎn)本土發(fā)展策略

醫(yī)療意外保險(xiǎn)在我國的發(fā)展是主要以手術(shù)意外保險(xiǎn)為主要推廣形式的。1988年，我國于廣西壯族自治區(qū)最早進(jìn)行醫(yī)療意外保險(xiǎn)試點(diǎn)，20世紀(jì)90年代初，深圳市部分醫(yī)院開展了手術(shù)平安保險(xiǎn)等單項(xiàng)保險(xiǎn)。2005年，經(jīng)過中國醫(yī)院協(xié)會(huì)全國范圍內(nèi)推廣，手術(shù)意外險(xiǎn)在多地試點(diǎn)實(shí)施，發(fā)展至今仍集中于高風(fēng)險(xiǎn)特定科室，如北京積水潭醫(yī)院在骨科手術(shù)意外險(xiǎn)、武漢亞洲心臟病醫(yī)院聯(lián)合陽光保險(xiǎn)推出的心臟介入手術(shù)意外保險(xiǎn)等。

雖然經(jīng)過多年推廣和發(fā)展，醫(yī)療意外保險(xiǎn)在我國的全面發(fā)展仍存在一定困難，許多地方的試點(diǎn)無疾而終或是慘淡經(jīng)營?；谧咴L調(diào)研及文獻(xiàn)閱讀，目前我國阻礙醫(yī)療意外保險(xiǎn)發(fā)展的因素主要有如下幾個(gè)方面：

(1)沒有統(tǒng)一、強(qiáng)制立法做支撐。雖然目前已經(jīng)出臺(tái)不少文件和法規(guī)來推動(dòng)醫(yī)療意外保險(xiǎn)等醫(yī)療健康保險(xiǎn)的發(fā)展，但相關(guān)內(nèi)容也僅停留在提倡層面，缺少具體實(shí)施措施和規(guī)范。同時(shí)，不同行業(yè)監(jiān)管部門所制定的行為規(guī)范也在一定程度上影響了醫(yī)療意外保險(xiǎn)的推廣，如2008年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品的通知》。

(2)缺乏專業(yè)化經(jīng)營管理手段。當(dāng)前醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品單一，以手術(shù)意外險(xiǎn)為主，多為高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，加大了保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制難度，間接降低保險(xiǎn)公司承保積極性。此外，保險(xiǎn)公司不易開展工作，保險(xiǎn)人與醫(yī)院信息不對(duì)稱，缺少相關(guān)數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響產(chǎn)品和服務(wù)設(shè)計(jì)。

(3)醫(yī)患的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度有待提高。筆者了解到，或是出于尋求“吉利”，或是對(duì)保險(xiǎn)公司理賠結(jié)果的不看好，許多患者拒絕購買醫(yī)療意外保險(xiǎn)。同樣的，醫(yī)院和醫(yī)師也較少主動(dòng)購買醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品。

本文認(rèn)為我國有必要以域外醫(yī)療意外解決機(jī)制與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性為鑒，重視醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的內(nèi)在聯(lián)系，建議協(xié)同改革這兩種制度，使醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務(wù)，從而構(gòu)建有效安全的醫(yī)療保障制度。

(一)嘗試構(gòu)建醫(yī)療損害分級(jí)處理體系

(二)充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢(shì)

通過分析他國醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)我們可以得出，純粹社會(huì)福利性質(zhì)的賠償制度將會(huì)導(dǎo)致相關(guān)機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率低下、成本高昂，極大地影響制度的運(yùn)行和發(fā)展。因此，我國醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的發(fā)展要牢牢把握“效率”和“公平”兩大指標(biāo)，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，要全方位提高我國保險(xiǎn)公司醫(yī)療意外保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理水平。針對(duì)健康保險(xiǎn)獨(dú)特的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)問題，可以借鑒國外預(yù)付制理賠模式，改善傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)中后付制理賠的弊端；建立獨(dú)立的健康保險(xiǎn)核賠機(jī)構(gòu)，將理賠工作專業(yè)化，使理賠工作更具效率，風(fēng)險(xiǎn)管理更有成效。

(三)加強(qiáng)理賠信息化建設(shè)，深化保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享

當(dāng)前國內(nèi)針對(duì)醫(yī)療意外損害相關(guān)案例的信息和數(shù)據(jù)是相對(duì)的匱乏的，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺少信息共享和溝通，對(duì)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制、理賠等環(huán)節(jié)造成不小挑戰(zhàn)。利用大數(shù)據(jù)等科技手段建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，自主開發(fā)理賠數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)設(shè)計(jì)，提高保險(xiǎn)公司醫(yī)療意外保險(xiǎn)的經(jīng)營管理水平。

(四)積極推動(dòng)搭建多元化籌資路徑

由于醫(yī)療意外損害在實(shí)踐中存在一定的鑒定難度，因而可以預(yù)見，在醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度創(chuàng)立之初會(huì)出現(xiàn)相當(dāng)一部分意外損害無法獲得賠付的情況。此時(shí)，救助基金將面臨巨大的壓力，故而應(yīng)當(dāng)做好充足的資金準(zhǔn)備。結(jié)合前文關(guān)于國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的分析，資金來源可以有以下幾種途徑：一是保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)的保費(fèi)；二是地方政府收繳醫(yī)療健康相關(guān)的稅費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師繳納的費(fèi)用；四是醫(yī)療意外社會(huì)救助基金產(chǎn)生的孳息；五是政府劃撥的專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助等。

【注釋】

①醫(yī)務(wù)人員在從事診療或護(hù)理工作過程中，由于患者的病情或患者體質(zhì)的特殊性而發(fā)生難以預(yù)料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果的行為。

②通常情況下，委員會(huì)共9人，其中院方代表1名，責(zé)任保險(xiǎn)公司代表1名，醫(yī)師代表1名，其余6名代表社會(huì)公眾。