運用血液凈化組合模式搶救2例砷化氫中毒的救治體會

張 艷，張宇皓，魯玉鳳，王鳳珍，謝紅英

（1.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西 贛州 341000）

砷化氫（Arsine，AsH3）是一種無色的帶有大蒜氣味的氣體，一經(jīng)吸入即可迅速的擴散并吸收至身體的各個器官［1］。表現(xiàn)為在數(shù)小時內(nèi)有腹瀉、腹痛、頭暈、頭痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐及腰酸痛、胸悶等癥狀，呼出氣體成蒜味［2］；救治不及時可以導致急性重度溶血現(xiàn)象并能夠使肝、腎及其他重要器官出現(xiàn)嚴重的不可逆性損害，例如發(fā)生急性腎功能衰竭［3］。據(jù)統(tǒng)計，在我國因砷化氫中毒患者的死亡率高達37.8%［4］，且多為工人在含砷礦的冶煉過程中無意吸入砷化氫氣體而導致的中毒［5］。血液凈化治療是臨床危重患者常用的治療方式之一，多項研究顯示［6］，其與血漿置換或血液灌注組合使用，在清除腎-血紅蛋白復合物及保護肝腎功能方面具有良好的功效。唐萬新等［7］的研究中發(fā)現(xiàn)，早期應用血液凈化技術可改善嚴重急性砷化氫中毒患者的預后。血液凈化組合模式治療其優(yōu)勢在于可以整合不同血液凈化治療技術的特征，最大限度提高患者的治療效果。陳黃等［8］研究的6 例砷化氫中毒病例報告中表明血漿置換是急性砷化氫中毒早期治療有效的干預措施。早期行血液凈化組合模式治療，并在此期間配合嚴密的基礎護理，能夠有效的幫助患者早日康復并提高患者的治愈率。本文總結了我院重癥醫(yī)學科于2019 年2 月收治的急性砷化氫中毒患者2例，現(xiàn)將救治和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹2 例患者，均為中年男性，在工廠工作時吸入砷化氫氣體8 h 后逐漸出現(xiàn)口角及四肢麻木，伴頭暈、頭痛、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，伴胸悶、胸痛、上腹部脹痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院。患者均出現(xiàn)解血尿，而后轉入我院重癥醫(yī)學科進一步治療，各項實驗室檢查顯示：白細胞，膽紅素、尿素氮及肌酐明顯增高，紅細胞及血紅蛋白呈下降趨勢等。根據(jù)《職業(yè)性急性砷化氫中毒的診斷》（GBZ44-2016）［9］，2 例患者均確診為職業(yè)性急性砷化氫中毒。

1.2 治療過程及轉歸病例一：患者入院后無尿，呼吸困難，意識障礙，予氣管插管、氣管切開、深靜脈置管、纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，給予呼吸機輔助通氣，監(jiān)測呼吸、血氧、血壓情況。予9 次血漿置換、血液灌流、持續(xù)床旁血液凈化治療及抗感染、營養(yǎng)支持治療。經(jīng)重癥醫(yī)學科23 天診治，病情穩(wěn)定遂轉入腎內(nèi)科繼續(xù)治療，患者腎功能逐漸好轉，停止透析，入院治療共76 天后痊愈出院。見表1。

表1 病例一入院后臨床資料

病例二：患者入院后APTT（活化部分凝血活酶時間）進行性升高，少尿，血紅蛋白進行性下降，入院2 天皮膚呈古銅色改變。因病情危重，予以深靜脈置管、氣管插管呼吸機輔助通氣、胸腔穿刺閉式引流、抗感染、護胃護肝、激素抗炎、輸血、血液凈化、3 次血液灌流、8 次血漿置換及時對癥支持等處理。救治期間患者無溶血，血色素及凝血功能較前穩(wěn)定，給予脫離呼吸機，生命體征平穩(wěn)，但仍持續(xù)無尿，轉入腎內(nèi)科繼續(xù)治療，轉出第3 天患者突發(fā)鼻腔、口腔大量出血，再次轉入重癥醫(yī)學科救治，為改善凝血功能，采取異體輸血和持續(xù)血液凈化處理，患者病情逐漸穩(wěn)定?；颊呒覍僖筠D院，3 個月后隨訪追蹤，患者已痊愈出院。見表2。

表2 病例二入院后臨床資料

1.3 救治措施

1.3.1 控制溶血患者入院當日首劑量給予甲強龍500 mg+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，后連續(xù)三天予甲強龍160 mg+0.9%生理鹽水100 mL 靜脈滴注，給藥頻次Q 12 h。RAEL LT 等研究中指出砷化氫可以引起人體中血紅素與紅細胞膜相互作用并產(chǎn)生溶血［10］；大劑量的激素沖擊療法可及時阻斷并減輕溶血的進展，亦可在早期逆轉腎功能的衰竭以防并發(fā)癥的發(fā)生；為改善凝血功能差，選擇異體輸血對于溶血性休克患者非常重要，需要大量多次的輸血，但由于異體血的抗原可能加重溶血，遂建議輸注洗滌紅細胞［11］，并嚴密的觀察患者血象指標變化，配合積極及時的動態(tài)處理，可有效的控制患者病情。

1.3.2 血液濾過+血液灌流患者入院后盡早給予血液濾過+血液灌流，每次2 h，每次治療間隔8 h，連續(xù)做3 次；第2 天和第3 天，每天治療1～2 次。血液灌流與血液濾過串聯(lián)使用可以做到治療互補，治療前根據(jù)患者的APTT 值調(diào)整肝素的用量，根據(jù)患者的體重、血壓、電解質(zhì)設定血液灌流與血液濾過的參數(shù)。有相關報道顯示［12］，血液濾過+血液灌流是治療急性砷化氫中毒引發(fā)的急性腎功能衰竭的有效措施，中毒6～12 h 內(nèi)為治療最佳時間，早期血液濾過可以迅速清除體內(nèi)過多的代謝物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善治療效果并促進患者腎功能的恢復，亦可以減少感染、出血和昏迷等并發(fā)癥，降低患者的死亡率［13］。

1.3.3 血液濾過+血漿置換患者入院3 天后，連續(xù)行血液濾過+血漿置換8 天，每天1 次。急性砷化氫中毒并發(fā)急性腎功能衰竭的患者，應盡早的進行血液濾過+血漿置換，該組合模式比單項治療措施會更徹底更快速的清除游離在患者血液中的紅細胞碎片及砷-血紅蛋白復合物等，在24 h內(nèi)迅速控制患者的繼發(fā)性溶血。血漿置換的選擇頻率以及交換血漿的量和相關支持性治療取決于臨床判斷，直到患者的病情穩(wěn)定提示恢復的跡象（例如：患者由深紅色尿液變?yōu)闇\色且血紅蛋白濃度穩(wěn)定，提示溶血終止）［14］。

1.4 護理

1.4.1 血液濾過+血液灌流的護理血液灌流時血流速度調(diào)節(jié)在120 mL·min-1左右，防止流量過大導致患者出現(xiàn)突發(fā)性的低血壓并保證灌流的效果；保持濾出及輸出速度的平衡，行該項操作時結合患者的生化指標調(diào)整置換液配方，及時補充相應的電解質(zhì)，保證患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，注意尿量變化，安全度過無尿期是搶救患者成功的關鍵及重要階段［15］。嚴密觀察患者廢液袋內(nèi)液體的顏色，并做好記錄，異常情況及時匯報醫(yī)生。

1.4.2 血液濾過+血漿置換的護理保證患者血容量充足，使用血漿分離器將患者體內(nèi)總體血漿分離，比例約1/2～2/3，再將新鮮血漿從中心靜脈輸入，嚴密觀察患者的血壓變化，保證患者血壓平穩(wěn)。對清醒患者在治療前進行溝通交流，告知其配合要點及注意事項，以減輕患者的心理負擔，保證血漿置換治療的順利進行。

1.4.3 飲食護理患者胃腸功能恢復后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者的尿量和每周的血濾次數(shù)給予不同的飲食護理［16］。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液時應注意營養(yǎng)液溫度及滴入的速度，防止發(fā)生腹脹和腹瀉，抬高床頭約30°，每4 h 檢查患者胃管是否通暢及胃潴留的情況，防止發(fā)生返流誤吸?；颊咴谏倌蚣盁o尿時忌食含鉀高的食物及豆制品，鈉鹽控制在1～2 g·d-1。

2 小 結

急性砷化氫中毒的治療時機及治療方式的選擇對患者的預后非常重要。2 例急性砷化氫中毒的患者，在吸入砷化氫氣體后有95%以上與體內(nèi)的血紅蛋白快速的融合，形成砷-血紅蛋白復合物，紅細胞碎片隨之即引發(fā)瀑布樣的炎癥反應，救治不及時會導致多器官的損害甚至衰竭。在運用血液凈化組合模式治療，及時的清除體內(nèi)毒物，多余的水電解質(zhì)，監(jiān)測患者肝腎功能的變化，配合密切恰當?shù)淖o理，最終2 例患者均好轉出院。急性砷化氫中毒其暴發(fā)的嚴重性取決于患者所吸入毒物的濃度和及時就診的時間。在高危環(huán)境工作的人群若出現(xiàn)異常感受和癥狀時應警惕砷化氫中毒并立即就診，臨床醫(yī)務人員在明確診斷后應分秒必爭做好搶救工作，盡早進行血液凈化組合模式治療，動態(tài)評估病情進展，有計劃針對性的實施血液凈化組合模式治療及護理是決定患者預后的關鍵因素。

砷化氫中毒過程相對較隱蔽，作業(yè)人員的安全意識大多較為薄弱，且砷化氫一經(jīng)呼吸道吸入，早期無明顯癥狀，直至出現(xiàn)惡心、頭痛、胸悶、尿液性狀改變或皮膚顏色改變才意識到病情的嚴重性，故應加強對相關企業(yè)對工人工作場所的風險管理，實施高度危險及特異生物標志物的監(jiān)測［17］，加強作業(yè)人員對于砷化氫中毒所帶來的危害意識，提倡早期的預防和及時救治。