高同型半胱氨酸血癥和高血壓與呼和浩特地區(qū)急性腦梗死的相關(guān)性研究

伏紅霞 朱潤(rùn)秀 李 敏 李 攀

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

腦卒中是一類高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)率的嚴(yán)重危害人類健康的疾病[1]。研究報(bào)道腦血管疾病(cerebrovascular diseases，CVDs)占神經(jīng)系統(tǒng)疾病約55%，主要導(dǎo)致永久性的致殘、運(yùn)動(dòng)障礙和癡呆等，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者高度關(guān)注的領(lǐng)域。每年600萬(wàn)人死于腦卒中，其中1/4在中國(guó)，每年有150萬(wàn)～200萬(wàn)新發(fā)卒中病例，每年腦卒中的患病人數(shù)隨著人口老齡化而急劇上升，未來(lái)二十年人類將面臨一場(chǎng)卒中危機(jī)[2-3]。動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的常見病因及病理基礎(chǔ)[4-5]，盡早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并在腦梗死早期及預(yù)防中采取適合的干預(yù)措施非常重要。研究證實(shí)腦卒中的危險(xiǎn)因素很多，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、肥胖、吸煙、飲酒和家族史、高同型半胱氨酸等，其中高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，HHcy)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。Hcy是一個(gè)含自由巰基的四碳氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物?？崭箷r(shí)血總同型半胱氨酸(tHcy)濃度正常值為5～15 μmol/L[8]，高同型半胱氨酸分為輕度(血清tHcy水平15～30 μmol/L)、中度(31～100 μmol/L)、重度(>100 μmol/L)[9]。高同型半胱氨酸血癥可致神經(jīng)毒性和與之相關(guān)的血栓事件[10]，其作用機(jī)制包括直接毒性作用和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[10]。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)Hcy每升高5 μmol/L，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加59%，Hcy每降低3 μmol/L卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%[11]。VitB12、VitB6及葉酸均來(lái)源于飲食，三者是Hcy代謝的輔因子，尤其是血清VitB12和葉酸水平是影響Hcy的關(guān)鍵因素，這些影響因素水平的降低導(dǎo)致總的同型半胱氨酸水平升高[12]。

流行病學(xué)研究證實(shí)高血壓是腦卒中發(fā)生的重要可調(diào)控危險(xiǎn)因素[13-14]，在中國(guó)高血壓患者中高同型半胱氨酸血癥約占75%。一項(xiàng)研究顯示血清總同型半胱氨酸水平升高和高血壓在腦卒中的發(fā)生中具有協(xié)同作用[15-16]。目前少有研究關(guān)于內(nèi)蒙古地區(qū)人群高同型半胱氨酸血癥和高血壓對(duì)其發(fā)生急性腦梗死的累積效應(yīng)。

1 資料和方法

1．1研究對(duì)象本次病例-對(duì)照研究納入的355例急性腦梗死患者為內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015-09—2017-07住院的呼和浩特地區(qū)病人，經(jīng)過(guò)2名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)首次發(fā)病72 h內(nèi)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；(3)腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦血卒中診治指南2014》修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。其中男170例，女185例；年齡41～83歲，平均65.21歲。排除腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全、糖尿病患者。選取同時(shí)期呼和浩特地區(qū)健康體檢者355例作對(duì)照，2組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有研究對(duì)象簽署知情同意書，本次研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)同意。

1．2方法采集腦卒中患者48 h內(nèi)空腹靜脈血3 mL，并立即置于冰上，30 min內(nèi)以3 000 r/min離心10 min后分離血清，血清儲(chǔ)存于-80 ℃。采用Hitachi 7170 automatic biochemical analyzer和相關(guān)循環(huán)酶法試劑盒，2 h內(nèi)完成檢測(cè)，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。對(duì)照組血清樣本分離、保存、檢測(cè)方法與病例組相同。

1．3資料收集收集患者的臨床資料，包括年齡、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12。吸煙史定義為吸煙年限為≥1 a，且每日吸煙≥2支，種類為卷煙或旱煙；飲酒史定義為飲酒年限為≥2 a，且每日飲酒量≥1 g，種類為白酒。

2 結(jié)果

2．1單因素分析2組間吸煙、糖尿病、飲酒、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白及血清Hcy、葉酸及維生素B12水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2Logistic多元回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(糖尿病、吸煙、飲酒、高血壓、甘油三酯、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12)進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示高同型半胱氨酸血癥、高血壓、糖尿病、甘油三酯是內(nèi)蒙古呼和浩特地區(qū)急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由各種原因所致腦部血液循環(huán)障礙，發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致局部腦組織相應(yīng)功能缺損的一類臨床綜合征，動(dòng)脈粥樣硬化是重要的病理基礎(chǔ)。缺血性腦梗死是卒中的最常見類型，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素中高血壓和HHcy是可控的因素，要高度警惕并有效控制。高同型半胱氨酸是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究證實(shí)其與卒中的發(fā)生和預(yù)后有關(guān)[18-19]。Hcy通過(guò)多方面影響動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，如通過(guò)上調(diào)白介素8和單核細(xì)胞趨化蛋白1的表達(dá)[20]，Hcy的硫代內(nèi)酯代謝物可與低密度脂蛋白結(jié)合，在動(dòng)脈內(nèi)膜被血管巨噬細(xì)胞吞噬，促進(jìn)粥樣斑塊形成[21]；Hcy可增加血管平滑肌細(xì)胞的增生，并增加膠原的產(chǎn)生[22]，還原型同型半胱氨酸在氧化過(guò)程中生成自由基，可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[23]，逐漸形成血栓，在急性腦梗死的發(fā)展過(guò)程中起非常重要的作用。本研究中急性腦梗死患者血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組，可一定程度上反映與急性腦梗死的密切關(guān)系，及時(shí)檢測(cè)血清Hcy水平對(duì)急性腦梗死的治療有臨床指導(dǎo)意義。

表1 2組基線資料和危險(xiǎn)因素比較Table 1 Comparison of baseline data and risk factors between the two groups

表2 急性腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic 多元回歸分析Table 2 Logistic multiple regression analysis of risk factorsfor acute cerebral infarction

高血壓可影響急性缺血性腦卒中預(yù)后，增加腦水腫、出血轉(zhuǎn)化和疾病復(fù)發(fā)[24]。國(guó)際卒中試驗(yàn)(The International Stroke Trial，IST) 證實(shí)高血壓和低血壓都是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。隨著人口老齡化，全世界范圍內(nèi)腦卒中患者的平均年齡在增加，更令人擔(dān)憂的是，在一些低收入發(fā)展中國(guó)家青年人的發(fā)病率也在增加[26]，很大程度上歸因于青年人吸煙、高血壓等，控制血壓被認(rèn)為是預(yù)防卒中的有效策略。健康的生活方式，如不吸煙、良好的平衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量，可降低血壓和其他風(fēng)險(xiǎn)因素。高血壓不僅是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的基本指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中嚴(yán)重程度的基本指標(biāo)[27]。以色列急性卒中登記研究表明較高的收縮壓與卒中嚴(yán)重程度和殘疾及住院死亡有關(guān)[28]；收縮壓和舒張壓變化與卒中的嚴(yán)重程度及功能缺損顯著相關(guān)[29]；與非高血壓卒中患者比較，高血壓卒中患者似乎有更多的腔隙灶和動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶[30]。

流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)高血壓、血清高同型半胱氨酸是可調(diào)控的卒中重要危險(xiǎn)因素。在中國(guó)有HHcy和高血壓者更易患卒中，高血壓患者中HHcy約占75%[6]，高血壓與HHcy增加了卒中預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，因此綜合干預(yù)在預(yù)防中國(guó)成人卒中非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死中多數(shù)患者存在高同型半胱氨酸血癥和高血壓，二者均是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究證實(shí)了HHcy和高血壓在內(nèi)蒙古呼和浩特地區(qū)急性腦梗死中普遍存在，HHcy和高血壓是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，降壓治療的同時(shí)降低Hcy水平可改善急性腦卒中患者的預(yù)后。

HHcy和高血壓增加了內(nèi)蒙古呼和浩特地區(qū)急性腦卒中的易感性，降低Hcy和血壓可以減少急性腦卒中的發(fā)病率。內(nèi)蒙古呼和浩特地區(qū)因獨(dú)特的地理環(huán)境和飲食習(xí)慣，具有腦卒中發(fā)病的高危因素。本研究中相關(guān)分析顯示飲酒不是缺血性腦卒中的影響因素，但高血壓、HHcy、高血脂、糖尿病是其影響因素，表明高血壓、HHcy是呼和浩特地區(qū)急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。多數(shù)患者高同型半胱氨酸血癥是由低水平的維生素B12和葉酸所致，蔬菜、水果和低脂奶制品可降低血清同型半胱氨酸水平，攝入葉酸、維生素B12和維生素B6可以降低Hcy水平。研究證實(shí)攝入5 mg葉酸可以降低血Hcy濃度，從而降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究存在不足之處：血Hcy濃度和血壓僅記錄一次，沒(méi)有更多動(dòng)態(tài)跟蹤血Hcy濃度和血壓的變化情況；未對(duì)腦梗死進(jìn)行分型；未對(duì)同型半胱氨酸進(jìn)行輕、中、重分組。未來(lái)還需要更多地研究同型半胱氨酸和高血壓與急性腦卒中預(yù)后的關(guān)系以及HHcy基因突變，長(zhǎng)期隨訪急性腦卒中患者，開展更多的前瞻性研究，進(jìn)一步探討Hcy和高血壓在腦卒中發(fā)病過(guò)程中的病理生理機(jī)制，為卒中的診療和預(yù)防提供理論依據(jù)，從而降低腦卒中的發(fā)生率。