肝移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲感染1 例

冀曉東，趙晨希，夏爽，沈文（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

目前肝移植是肝硬化失代償期公認(rèn)的治療手段，受到越來越多的關(guān)注，但是移植后為了避免排斥反應(yīng)，患者通常會(huì)使用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能低下，致使感染的概率大大增加。弓形蟲（toxoplasma gondii）是目前已知最廣泛的人畜共患病病原體之 一［1］，弓形蟲腦炎（toxoplasmic encephalitis，TE）是其中較為常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變， 因其是一種機(jī)會(huì)性感染病，多發(fā)于免疫功能缺陷或者長(zhǎng)期接受免疫抑制劑的人群，如艾滋病或肝移植患者。隨著免疫抑制劑的不斷更新，TE 在臨床發(fā)病率明顯增高。本文對(duì)本院于2017 年12 月收治的1 例肝移植術(shù)后并發(fā)TE 患者的臨床資料及影像學(xué)資料做一報(bào)道。

1 臨床資料

患者女性，58 歲，退休人員，因乙型肝炎肝硬化-失代償期于2017 年12 月24 日于本院行全麻下原位肝移植術(shù)（供肝1 260 g）。術(shù)后第1 天給予保肝利膽治療，激素序貫減量，給予他克莫司抗排斥治療，早期給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染；術(shù)后第 2 天給予他克莫司、激素抗排斥治療，還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿保肝治療，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，恩替卡韋及免疫球蛋白抗病毒治療；術(shù)后第3 天患者間斷黑便，予禁食水、抑酸保護(hù)胃黏膜、輸注紅細(xì)胞糾正貧血；術(shù)后第4 天患者出現(xiàn)房顫伴快速心室率，給予鹽酸胺碘酮300 mg 靜點(diǎn)后轉(zhuǎn)復(fù)；術(shù)后第5 天出現(xiàn)意識(shí)不清、言語不利，頭CT 顯示右側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影（圖1），考慮梗死，建議頭顱核磁檢查。并予脫水減輕腦水腫、改善循環(huán)等治療，患者意識(shí)狀態(tài)無改善；術(shù)后第6 天患者突發(fā)癲癇，意識(shí)不清，轉(zhuǎn)復(fù)后淺昏迷伴呼吸困難，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，后予無創(chuàng)輔助通氣、脫水、降顱內(nèi)壓、抗感染、保肝、抗排斥等治療，患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，伴高熱，不除外顱內(nèi)感染，予完善病原學(xué)檢查， 經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌、真菌感染治療。結(jié)合患者術(shù)前弓形蟲病毒IgM 陽性，加用抗寄生蟲治療。化驗(yàn)回報(bào)，EB 病 毒＜400 copies/m、巨細(xì)胞病毒DNA ＜400 copies/m， 新型隱球菌莢膜抗原陰性、真菌1-3-b-D 葡聚糖250.1 pg/ml，復(fù)查弓形蟲病毒IgM 滴度較前增高。查頭顱MR 示雙側(cè)大腦半球、小腦半球及腦干彌漫多發(fā)異常信號(hào)影，考慮微膿腫，不除外弓形蟲（圖2）。 行腰椎穿刺腦脊液檢查示：白細(xì)胞數(shù)548 / L、紅細(xì)胞數(shù)2 000 / L、中性粒細(xì)胞94%、蛋白（csfPro） 1.46 g/L、葡萄糖5.80 mmol/L、氯化物128.40 mmol/L、乳酸脫氫酶134.50 U/L、腺苷脫氨酶2.9 U/L。經(jīng)治療患者病情無改善，于2018 年1 月4 日家屬要求自動(dòng)出院。

2 討 論

圖1 A-D 橫斷面頭顱CT 顯示：雙側(cè)額頂顳葉皮層下、右側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)片狀低密度影

圖2 A-D 橫斷面T1WI（圖A）、T2WI（圖B）、DWI（圖C）及增強(qiáng)T1WI（圖D）示：雙側(cè)額頂顳葉皮層下可見多發(fā)片狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，部分病變內(nèi)尚可見小片狀等T2 信號(hào)影，于DWI 上呈高信號(hào)，于增強(qiáng)T1 上呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化；E-H 橫斷面T1WI（圖A）、T2WI（圖B）、DWI（圖C）及增強(qiáng)T1WI（圖D）示：小腦半球及腦干可見多發(fā)片狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，部分病變內(nèi)尚可見小片狀等T2 信號(hào)影，于DWI 上呈高信號(hào)，于增強(qiáng)T1 上呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化

弓形蟲感染為人畜共患的疾病，范圍遍布全世界，在 CD4+T 細(xì)胞＜200 個(gè)/mm3的患者發(fā)生的概率最大。弓形蟲侵入宿主細(xì)胞后，在宿主免疫反應(yīng)作用下，從快速繁殖的速殖子轉(zhuǎn)換為緩慢生長(zhǎng)、幾乎休眠狀態(tài)的緩殖子，并形成包囊長(zhǎng)期存在于體內(nèi)，以抵抗不良環(huán)境；但當(dāng)宿主免疫受損或免疫力低下時(shí)，CD4+T 細(xì)胞不能抑制緩殖子，包囊活化，緩殖子轉(zhuǎn)化為速殖子，引起嚴(yán)重的弓形蟲病，甚至導(dǎo)致死亡［2］。人類對(duì)弓形蟲的抵抗能力普遍低下，免疫功能正常的人感染弓形蟲后僅表現(xiàn)為隱性感染，但是免疫功能低下者，尤其是HIV患者或器官移植術(shù)后，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、眼、心臟和肌肉等被弓形蟲侵犯后機(jī)體便成為發(fā)病狀態(tài)，在本病例中頭MRI 表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球、小腦半球及腦干多發(fā)病灶，增強(qiáng)后為環(huán)形強(qiáng)化，考慮微膿腫，且TE 是免疫功能低下宿主中腦膿腫最常見的感染性病因之一。

2.1 臨床表現(xiàn)：該病的臨床表現(xiàn)主要取決于病變的位置和數(shù)量，最常見的癥狀是頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損、發(fā)熱、意識(shí)障礙、癲癇、精神運(yùn)動(dòng)或行為異常、顱內(nèi)神經(jīng)癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等［3］，有些患者也可以沒有任何表現(xiàn)，所有的臨床表現(xiàn)均是非特異性的，需結(jié)合影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)：CT（computed tomography）和MRI （magnetic resonance imaging） 是檢出弓形蟲腦炎病灶的主要手段，其中MRI 是評(píng)估局灶性腦部病變的首選方法。TE 一般為多發(fā)，在CT 上主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形的低密度影，在注射對(duì)比劑后出現(xiàn)明顯的環(huán)狀強(qiáng)化。病灶主要位于基底節(jié)區(qū)，額葉、頂葉、枕葉、小腦和腦干有時(shí)也會(huì)受累，同時(shí)伴有灶周水腫，大多位于皮髓質(zhì)交界區(qū)［4］。MRI 有時(shí)可以觀察到病灶內(nèi)出血，故TE 有2 種低敏感性、高特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，第1 種是在增強(qiáng)CT 或T1WI 的環(huán)狀強(qiáng)化壁上見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，稱偏心性靶征，第2 種為在T2WI 上可見同心性高低信號(hào)交替的區(qū)域，稱同心性靶征［5］，這兩個(gè)征象雖特異性較高，但根據(jù)影像學(xué)確診也較為困難，需聯(lián)合其他表現(xiàn)及檢查來確診。關(guān)于預(yù)后的征象，有文獻(xiàn)報(bào)道,多環(huán)厚壁較單環(huán)薄壁病情嚴(yán)重,預(yù)后不佳［6］。

2.3 鑒別診斷：① 原發(fā)性淋巴瘤：?jiǎn)伟l(fā)的病灶多見，周圍水腫一般較重，故占位效應(yīng)常常比TE 常見，而TE 一般為多發(fā)。淋巴瘤多位于大腦深部,常侵犯室管膜及胼胝體，增強(qiáng)掃描顯示病灶輪廓呈“地圖狀”或“鋸齒狀”強(qiáng)化，發(fā)生于腦室周圍的腫瘤由于室管膜受侵犯而見室管膜強(qiáng)化；而TE 一般呈環(huán)狀強(qiáng)化，部分有特征性的偏心靶征，且TE 有時(shí)可見出血征象，但淋巴瘤一般在未治療前不會(huì)出血，這一點(diǎn)常有助于鑒別［7］。MRI 擴(kuò)散成像在弓形體蟲膿腫與淋巴瘤的鑒別診斷中有重要價(jià)值, 當(dāng)MR 擴(kuò)散成像系數(shù)RATIO 大于 1.6 時(shí), 應(yīng)考慮弓形體蟲感染, 當(dāng)小于 1.6 或 1.0 時(shí)多考慮淋巴瘤。弓形蟲感染病變?cè)跀U(kuò)散加權(quán)圖像上可以表現(xiàn)為擴(kuò)散受限、擴(kuò)散增加、正常擴(kuò)散表現(xiàn)、混合表現(xiàn)。且淋巴瘤對(duì)放療敏感,放療后病灶可明顯縮小，而抗弓形蟲無效；② 結(jié)核瘤：MRI表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化時(shí)，環(huán)壁多均勻光滑, 壁薄,病灶較TE 小，且腦內(nèi)多發(fā)病灶表現(xiàn)出疾病的不同時(shí)期，即部分病灶環(huán)狀強(qiáng)化的同時(shí)伴隨著其他病灶呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，而TE 不常有此表現(xiàn)，TE 在MRI 上的環(huán)狀強(qiáng)化通常是花環(huán)狀、不規(guī)則，并可見靶征；有文獻(xiàn)報(bào)道，有56%的腦膜炎患者同時(shí)伴有單發(fā)或多發(fā)的結(jié)核 瘤［8］，腦膜強(qiáng)化以顱底常見，而TE 伴隨腦膜炎的病例則很少報(bào)道；③ 新型隱球菌性腦膜炎：新型隱球菌主要沿血管周圍間隙繁殖、蓄積并向腦深部侵入，使血管周圍間隙擴(kuò)大，在基底節(jié)、丘腦、中腦或小腦等部位形成多數(shù)肥皂泡樣的膠狀假囊，其中膠狀假囊是其主要的影像學(xué)特征，同時(shí)擴(kuò)張的Virchow-Robin 間隙、腦膜增強(qiáng)、隱球菌團(tuán)也是其特征性表 現(xiàn)［9］，而TE 則多表現(xiàn)為病灶廣泛累及腦實(shí)質(zhì)伴有明顯的灶周水腫及占位效應(yīng)，很少伴有腦膜強(qiáng)化。臨床上，隱球菌性腦膜炎最容易引起溝通性腦積水并伴有顱內(nèi)壓增高，產(chǎn)生頭痛，嘔吐，視力改變，聽力下降，外展神經(jīng)麻痹和意識(shí)障礙［2］，然而，TE 通常不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查通常顯示白細(xì)胞、蛋白正常或輕度增高，腦脊液或血液弓形蟲PCR 檢測(cè)結(jié)果陽性，可確診為腦弓形蟲感染，但陰性結(jié)果并不能排除，因此，陰性結(jié)果并不意味著抗弓形蟲治療的終止。立體定向腦活檢獲得的組織病理學(xué)診斷是局灶性腦部病灶病因鑒別的經(jīng)典和標(biāo)準(zhǔn)方法。

2.5 診斷：弓形蟲腦炎可以通過腦活檢得以確診，但因其有創(chuàng)性，患者及家屬難以接受此法，故弓形蟲腦炎的診斷一般建立在經(jīng)驗(yàn)性治療后臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)及血清弓形蟲IgG 陽性［10］。當(dāng)臨床上可行時(shí)，通過腰椎穿刺獲得的腦脊液PCR 也可以幫助檢測(cè)弓形蟲。治療反應(yīng)的中位時(shí)間為5 d，74%在7 d 內(nèi)改善，91%在14 d 內(nèi)恢復(fù)。因此，如果在開始治療后10 ～ 14 d 內(nèi)沒有改善，應(yīng)立即用SPECT 或腦活檢重新評(píng)估診斷。

2.6 治療：治療復(fù)活和疾病的金標(biāo)準(zhǔn)是乙胺嘧啶-磺胺嘧啶-亞葉酸鈣的組合，而甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲口惡唑 （TMP /SMX）是高危患者一級(jí)預(yù)防的首選藥物［11］。

綜上所述，肝移植術(shù)后患者由于免疫抑制劑的應(yīng)用，導(dǎo)致此類人群中弓形蟲感染比例明顯高于免疫功能正?；颊?。但因弓形蟲感染的臨床特點(diǎn)并不是特異性的，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)極易造成誤診，且此病例進(jìn)展較快，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者主要癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查盡早做出判斷，注意與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病如結(jié)核、隱球菌等鑒別，早期經(jīng)驗(yàn)性治療，在治療無效后，及早行病灶組織活檢，可盡早發(fā)現(xiàn)，降低病死率。