肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的診治：附4 例病例報告

伊正甲，高海軍，王浩，陳光（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

隨著器官保存技術(shù)及外科技術(shù)的發(fā)展，肝移植治療已經(jīng)成為終末期肝臟疾病常規(guī)的治療手段，為患 者帶來了治愈的希望。血管并發(fā)癥是導(dǎo)致移植物失功的重要原因，其中腹腔干動脈狹窄/閉塞是導(dǎo)致肝動脈缺血并發(fā)癥的一種原因。由于肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽道系統(tǒng)的血供完全依賴于肝動脈，一旦肝動脈血供不足就會引發(fā)膽道出現(xiàn)壞死、狹窄、膽泥形成以及反復(fù)感染，最終導(dǎo)致移植肝臟功能衰竭，甚至患者死亡［1］，因此對于肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要?，F(xiàn)就本院 2014 年至今共出現(xiàn)的4 例肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的病例，結(jié)合文獻(xiàn)對其診斷及治療進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組4 例病例，均為男性，年齡分別是45、45、60 歲及60 歲，平均年齡為52.5 歲。 4 例患者行肝移植手術(shù)原因為患有原發(fā)性肝癌，均為首次行肝移植手術(shù)。其中前3 例患者移植術(shù)前行肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）1 ～ 2 次，第4 例行TACE 手術(shù)13 次，移植術(shù)式為原位肝移植，供體側(cè)肝動脈與受體側(cè)肝動脈采用端端吻合，術(shù)后前3 例患者診斷為腹腔干動脈狹窄，最后1 例患者診斷為腹腔干動脈閉塞，確診并治療的時間分別是術(shù)后4、5、43、18 d。

1.2 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的診斷

1.2.1 臨床表現(xiàn)：患者的臨床表現(xiàn)缺乏特征性。本組前2 例患者肝移植術(shù)后1 周內(nèi)，肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)中，第3 例患者無任何不適和肝功能異常，術(shù)后常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)，最后1 例患者肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)中。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查：4 例患者均于術(shù)后常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查（術(shù)后7 d 每日1 次，7 ～ 15 d 隔日一次，15 d ～ 3 個月每周一次，后續(xù)根據(jù)臨床情況監(jiān)測），提示：移植肝動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）＜0.5，可疑肝動脈狹窄。本組4 例患者行超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝動脈血流異常時間分別是第3 天、第3 天、第40 天及第17 天。

1.2.3 肝動脈CT 血管造影 （CT angiography，CTA）檢查：4 例患者經(jīng)超聲提示肝動脈狹窄后行肝動脈CTA檢查，前3 例患者提示腹腔干動脈開口狹窄，最后 1 例患者腹腔干動脈完全閉塞。

1.2.4 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查：本組4 例患者經(jīng)DSA 造影檢查明確診斷為腹腔干動脈狹窄/閉塞，與肝動脈CTA 檢查結(jié)果顯示一致。4 例患者經(jīng)DSA 確診后，3 例行介入內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行治療，1 例行球囊擴(kuò)張治療。

1.3 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的治療

肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的介入治療方法主要包括單純球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療和內(nèi) 支架血管成形術(shù)治療。

手術(shù)器械：動脈鞘（Cordis，美國）（4 ～ 7 F），普通造影導(dǎo)管（Cordis，美國，4 ～ 5 F 豬尾導(dǎo)管、Cobra 導(dǎo)管、RH 導(dǎo)管），導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis，美國， 6 ～7F），微導(dǎo)管（朝日，日本），導(dǎo)絲（雅培，美國，0.035’導(dǎo)絲，0.014’導(dǎo)絲，0.018’導(dǎo)絲），球囊導(dǎo)管，內(nèi)支架。 方法與步驟：① 通常采取股動脈入路，少數(shù)腹腔動脈向下與腹主動脈間夾角過小者， 可選擇經(jīng)肱或橈動脈入路（本組第4 例患者采用橈動脈入路）。 ② 行腹主動脈造影以明確腹腔干動脈狹窄/閉塞的情況。③ 行腹腔干動脈造影，對于走行迂曲者應(yīng)加攝斜位，明確病變部位、是否存在血栓形成、狹窄段直徑及長度。并同時行腸系膜上動脈造影，以了解側(cè)支循環(huán)建立的情況。④ 全身肝素化。⑤ 對于腹腔干動脈狹窄/閉塞：采用同軸導(dǎo)管技術(shù)，首先將導(dǎo)引導(dǎo)管置于腹腔干動脈起始部，然后以0.014’或0.018’導(dǎo)絲通過狹窄/閉塞段，根據(jù)血管造影選擇合適的球囊導(dǎo)管對狹窄/閉塞段行球囊擴(kuò)張治療。對于球囊擴(kuò)張治療無效或發(fā)生內(nèi)膜撕裂的患者可采取內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行治療。再次造影復(fù)查后，拔管并加壓包扎。

2 結(jié) 果

病例1：肝動脈CTA 檢查示腹腔干動脈開口處重度狹窄（圖1A）；介入術(shù)中造影顯示腹腔干動脈狹窄與脾動脈盜血同時存在（圖1B）；先使用4 mm直徑球囊擴(kuò)張腹腔干動脈開口處狹窄段后，然后使用封堵器封堵脾動脈，造影顯示肝動脈血流較前改善，在使用8 mm 直徑球囊擴(kuò)張腹腔干動脈開口處狹窄段（圖1C）；腹腔干動脈放置支架后造影顯示腹腔干動脈通暢，肝內(nèi)動脈顯影良好（圖1D）。

病例2：圖2A 可見腹腔干動脈開口處狹窄；支架植入后造影顯示支架通暢，肝內(nèi)動脈顯示良好（圖2B）。

圖1 病例1 造影情況

圖2 病例2 造影情況

病例3：肝動脈CTA 檢查示腹腔干開口處動脈狹窄（圖3A）；造影顯示腹腔干開口處狹窄，肝動脈自起始部至肝左右動脈分叉狹窄（以近段為著，圖3B）；造影顯示腹腔干動脈開口處狹窄較前改善，肝動脈管腔恢復(fù)通暢（圖3C）。

圖3 病例3 造影情況

病例4：肝動脈CTA 檢查示腹腔干動脈閉塞 （圖4A，圖4B）；腹腔干動脈造影顯示腹腔干動脈閉塞（圖4C）；支架植入術(shù)后造影顯示腹腔干動脈恢復(fù)通暢（圖4D）。

圖4 病例4 造影情況

本組4 例患者球囊及支架情況見表1，3 例行介入內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行治療，1 例行球囊擴(kuò)張治療，手術(shù)成功率均為100%，腹腔干動脈狹窄/閉塞段均完全恢復(fù)通暢，術(shù)后未出現(xiàn)與介入手術(shù)及腹腔干動脈狹窄/閉塞等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)超聲隨訪（前2 例患者隨訪時間超過12 個月，最后2 例患者隨訪時間超過6 個月）顯示：本組4 例患者的肝動脈血流均未見明顯異常。表2 為本組4 例患者診療概況。

3 討 論

3.1 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞成因分析：肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞是肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的一種，比較少見，其主要原因是：術(shù)前介入治療肝動脈反復(fù)插管、正中弓狀韌帶壓迫綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）、動脈硬化以及手術(shù)創(chuàng)傷等［2］。

目前，在肝癌肝移植術(shù)前，進(jìn)行TACE 能夠使患者獲得巨大的生存受益，所以介入治療已成為肝癌肝移植術(shù)前治療的常規(guī)手段［3］。但一項Meta 分析報道稱肝移植前TACE 與移植后肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)，導(dǎo)致了肝移植后發(fā)生肝動脈并發(fā)癥的風(fēng)險增加［4］。本組4 例患者均于肝移植術(shù)前行TACE治療，其腹腔干動脈狹窄/閉塞考慮是與肝動脈反復(fù)插管相關(guān)，所以對于介入治療本身來說，不管患者是否將來要進(jìn)行肝移植手術(shù)，我們在進(jìn)行TACE 治療時都要時刻注意保護(hù)肝動脈，使其受到最小程度的損傷，所以術(shù)中操作一定要輕柔，盡量使用微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管配合，超選至病灶的供血動脈進(jìn)行化療栓塞，這樣才能擁有更高的治療效率，更小程度的肝功能損傷，同時還應(yīng)盡量避免肝總動脈灌注化療。

表1 本組4 例患者術(shù)中球囊及支架使用情況

表2 本組4 例患者診療概況

肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄的另一個重要的原因是MALS。MALS 是臨床少見的一種綜合征，正中弓韌帶是連接主動脈裂孔兩側(cè)膈腳的纖維韌帶，構(gòu)成主動脈裂孔的前緣，如果腹腔干在腹主動脈上發(fā)出位置過高或膈肌腳附著點過低均可使腹腔干受壓，導(dǎo)致腸系膜缺血，從而引起腹痛、體重減輕等一組癥候群，因此又稱為腹腔干壓迫綜合征［5-7］。根據(jù)Harjola 提供的數(shù)據(jù)，估計MALS 在普通人群中的患病率為10%～24%［8］，然而，只有1%的人出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔干動脈狹窄。Fukuzawa 等基于通過剝離正中弓狀韌帶或血管搭橋才能恢復(fù)肝動脈血供的患者數(shù)量，報道了在肝移植受者中有1.6%～10%的MALS 發(fā)生率［6-7］。本組4 例患者移植術(shù)前均進(jìn)行了TACE 治療，未發(fā)現(xiàn)腹腔干動脈狹窄/閉塞，所以不考慮MALS。

本組4 例患者給予我們足夠的提示，在肝移植術(shù)前，我們應(yīng)該行肝動脈CTA 檢查評估腹腔干動脈的情況，如果發(fā)現(xiàn)與介入手術(shù)相關(guān)的腹腔干動脈狹窄/閉塞，可以采取血管搭橋或與其他血管吻合的方式來避免，如果是正中弓狀韌帶壓迫綜合征，可以通過手術(shù)來消除［9］。

3.2 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的診斷：有研究者認(rèn)為肝移植患者術(shù)后肝動脈狹窄/閉塞一旦合并出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，即使重新恢復(fù)肝動脈的有效血流，患者也很難取得良好的預(yù)后，因此對于該病的早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞形成的患者臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性［10］。既可表現(xiàn)快速的進(jìn)行性肝臟功能衰竭，也可表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)指標(biāo)的升高，甚至無任何臨床表現(xiàn)，因此影像學(xué)檢查在診斷中扮演了極其重要的角色。

超聲檢查：以其簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點成為肝移植術(shù)后用于隨訪肝動脈的首選檢查方法。特別是隨著超聲造影檢查等新技術(shù)的應(yīng)用，有效提高了該檢查方法的準(zhǔn)確性［10-11］。

CTA：隨著多層螺旋CT 的出現(xiàn)，以其掃描速度快，覆蓋范圍大，無創(chuàng)等優(yōu)點，逐漸成為臨床血管檢查的重要手段。有文獻(xiàn)報道顯示對于肝移植術(shù)后肝動脈CT 血管成像與DSA 檢查具有良好的一致性［12］。

DSA：是診斷移植術(shù)后血管并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠明確地顯示出血管狹窄或閉塞的部位、程度、側(cè)支循環(huán)的狀況，并可在診斷的同時進(jìn)行介入治療。但由于是一種有創(chuàng)的檢查方法，因此不適于作為肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的常規(guī)檢查方法。

本組4 例患者均是肝移植術(shù)后常規(guī)行超聲檢查，提示：移植肝動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）＜0.5，可疑肝動脈狹窄，然后行肝動脈CTA 確診。值得一提的是本組肝動脈CTA 與DSA 進(jìn)行對比觀察，結(jié)果顯示兩種檢查方法對于腹腔干動脈狹窄/閉塞的診斷具有相同的準(zhǔn)確性。

3.3 肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞的治療：無論什么原因引起的肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉塞，一旦明確診斷，治療的重點就是早期恢復(fù)肝臟正常的血液循環(huán)，傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)肝動脈重建，但最近一些年來，介入治療方法由于其創(chuàng)傷小，療效顯著等優(yōu)點逐漸成為了首選的治療方 法［9，13-14］。腹腔干動脈狹窄/閉塞介入治療中主要需要注意的是：① 由于狹窄/閉塞發(fā)生于腹腔干動脈起始部，故腹主動脈造影必不可少；② 對于重度狹窄或完全閉塞患者可使用微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲配合， 以減少內(nèi)膜損傷；③ 由于阻塞段遠(yuǎn)端肝動脈管徑細(xì)、走行迂曲、易發(fā)生痙攣，所以應(yīng)操作輕柔，且隨時通過微導(dǎo)管注入少量造影劑觀察狹窄/閉塞段遠(yuǎn)端情況，避免后續(xù)操作誤入“假道”，從而減少出血或急性肝動脈阻塞并發(fā)癥；④ 術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔干動脈狹 窄/閉塞時，單純使用球囊擴(kuò)張狹窄/閉塞段，易復(fù)發(fā)，這時還應(yīng)結(jié)合內(nèi)支架技術(shù)治療；⑤ 球囊宜選用柔順性優(yōu)良、且能沿0.014’導(dǎo)絲或0.018’導(dǎo)絲進(jìn)入肝動脈的Deep 球囊；⑥ 支架宜選用縱向柔順性優(yōu)良的球囊擴(kuò)張式金屬支架，直徑比腹腔干動脈管徑略大為宜。 綜上所述，對于肝移植術(shù)后腹腔干動脈狹窄/閉 塞的患者，臨床通常無特征性表現(xiàn)，彩色多普勒超聲對腹腔干動脈狹窄有早期提示的作用，肝動脈CTA 檢查可以明確狹窄部位、程度，且一旦診斷明確，介入治療是安全有效的，應(yīng)作為首選的治療方法。