肝癌肝移植術(shù)后肺寡轉(zhuǎn)移瘤的微波消融治療效果分析

葛夕洪，劉祥，蔡金貞，王建，郭慶軍，劉洋，沈文（.天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院胸外科，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津 009；.天津市第一中心醫(yī)院肝膽外科，天津 009）

肝移植已成為肝癌有效而常用的治療手段［1］， 除肝臟狀態(tài)影響生存期外，肺部血行轉(zhuǎn)移也成為另一影響因素，尤其是移植后肝臟內(nèi)無腫瘤的患者，肺部轉(zhuǎn)移瘤不但在肺部生長增大，還可能逆行“回巢”肝臟，更加影響患者預后［2］。

寡轉(zhuǎn)移瘤是指惡性腫瘤在遠處單一器官內(nèi)出現(xiàn)1 ～ 5 個轉(zhuǎn)移灶。肝癌肺轉(zhuǎn)移瘤的常用治療方法包括外科手術(shù)、化療、靶向治療和介入治療。病變多發(fā)、損傷大、切除范圍過大、切除術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)病變等不利因素影響了手術(shù)切除的廣泛應(yīng)用。化療、靶向治療效果有限，介入治療尤其是經(jīng)皮消融治療已成為肺寡轉(zhuǎn)移瘤重要的治療 手段［3-4］。

肺腫瘤的經(jīng)皮消融治療包括射頻、微波、冷凍、激光等手段［3］，微波消融治療在惡性腫瘤的局部治療中顯示一定的優(yōu)勢，但對肺轉(zhuǎn)移瘤的研究報道較少［5］。

1 材料和方法

1.1 患者資料和材料：收集2017 年2 月 — 2019 年9 月期間行CT 引導下微波消融的患者14 例15 個病灶，其中男性8 例，女性6 例，最小36 歲，最大 51 歲，平均年齡為44.5 歲，肝移植術(shù)后4 ～ 32 個月，平均18 個月。肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷基于影像學檢查及血液甲胎蛋白檢查。所有患者均為肝癌肝移植術(shù)后，肝內(nèi)無腫瘤，13 例肺內(nèi)1 處腫瘤，僅1 例肺內(nèi)2 處腫瘤，病變直徑為5.8 ～ 19.1 mm，平均11.3 mm， 所有患者均在CT 引導下局部麻醉完成消融。 消融針選用維京九州醫(yī)療器械研發(fā)中心的水冷微波消融針MTC-3CA-Ⅱ7 型號，長16 cm，粗17 G，微波消融天線長18 mm。

1.2 術(shù)前準備：術(shù)前患者行停用抗凝抗血小板治療，血常規(guī)、出凝血、心電圖、肝腎功能、 生化檢測，排除穿刺操作的禁忌證，介入手術(shù)當日充分補液，控制血壓在正常范圍。簽署知情同 意書。

1.3 消融操作過程：患者全程血壓、血氧飽和度、心電圖監(jiān)測，根據(jù)病變部位選擇合適的體位，包括仰臥位、左右側(cè)臥位。CT 掃描確定穿刺點，體表定位標記。穿刺點消毒、鋪孔巾，局部皮膚以2%利多卡因浸潤麻醉，然后向穿刺方向行胸膜麻醉。CT 引導下微波消融針按設(shè)定的方案穿刺肺內(nèi)病變，采用逐步進針法，先在胸壁調(diào)整穿刺點及方向，合適后刺破胸膜進入肺內(nèi)，邊掃描邊調(diào)整進針角度，爭取穿刺入病變中心，預計穿刺困難的，可先 用18 G×15 cm 穿刺針引導，引導針穿刺成功后， 沿引導針穿刺入病變，調(diào)整針尖位置至病變邊緣。然后接通水冷管路和電路，設(shè)備開機，確保水循環(huán)通暢，設(shè)定功率和消融時間，因為所有病變均小于20 mm，將病變分為兩組，一組以40 W 功率消融 5 min，另一組以60 W 功率消融3 min，消融過程中監(jiān)測患者心率、血壓及血氧飽和度，疼痛較重者降低功率，先以低功率進行適應(yīng)性消融，然后加大功率消融。必要時給予嗎啡止痛。消融后復查消融情況，病變增大、周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影、內(nèi)部出現(xiàn)氣泡均為判斷消融成功的指標。消融后測量針道方向上包括磨玻璃密度影在內(nèi)的消融長徑及與之垂直方向消融短徑。

1.4 并發(fā)癥防治：撤針后掃描看有無并發(fā)癥，血氣胸需引流者胸腔放置引流管接負壓吸引?；夭》亢蟊O(jiān)測心率、血壓及血壓飽和度24 h，12 h 后復查立位胸片，觀察血氣胸情況，需要引流者放置引流管，肺膨脹良好，引流無氣泡24 h 后拔管。疼痛較重者給予止痛，其他情況對癥處理。

1.5 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對消融后病變長徑、短徑與消融前病變直徑的比較、消融后病變長徑與短徑采用配對t 檢驗， 40 W 和60 W 消融后長徑與短徑的比較采用t 檢驗，檢驗水準P ＜0.05。

1.6 倫理學：本研究符合醫(yī)學倫理學標準，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2020N058KY）。

2 結(jié) 果

2.1 消融情況：所有病變均一次消融成功，所有病例術(shù)中無咯血，胸腔無出血，3 例（21.4%）可見穿刺道出血，氣胸10 例（71.4%），其中遲發(fā)性氣胸2 例（占總病例14.3%，占氣胸病例20.0%）。胸腔置管引流6 例（占總病例42.9%，占氣胸病例60.0%）。需要止痛4 例（28.6%）。

2.2 消融術(shù)后影像變化：消融后即刻復查，所有病變周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影，包括磨玻璃密度影在內(nèi)，消融區(qū)呈橢圓形，沿消融針方向病變較長， 其中靠近病變的內(nèi)層磨玻璃密度影較淡，外層磨玻璃密度影較濃（圖1 A ～ C），整個消融區(qū)呈多層同心圓樣表現(xiàn)，即“靶征”。消融后消融區(qū)長徑、 短徑與消融前轉(zhuǎn)移瘤直徑、消融前后消融區(qū)長徑與短徑均有統(tǒng)計學意義（表1）。40 W 和60 W 消融組消融后長徑與短徑均無統(tǒng)計學差別（表2）。

圖1 消融術(shù)后影像變化

表1 微波消融前后病變大小變化比較（±s）

表1 微波消融前后病變大小變化比較（±s）

項目 病變大?。╩m） t 值 P 值配對1 消融前直徑為11.29±3.35 31.66 0.00消融后長徑為28.87±4.63配對2 消融前直徑為11.29±3.35 28.33 0.00消融后短徑為23.20±3.49配對3 消融后長徑為28.87±4.63 7.71 0.00消融后短徑為23.20±3.49

表2 40 瓦和60 瓦消融效果比較（±s）

表2 40 瓦和60 瓦消融效果比較（±s）

項目 40 W 60 W t 值 P 值消融后長徑（mm） 28.29±5.09 29.38±4.47 0.45 0.67消融后短徑（mm） 22.43±3.91 23.88±3.18 0.79 0.44

消融后24 h 復查胸片，可見消融區(qū)呈片狀高密度影（圖1 D），同時可觀察血氣胸情況。1 例疼痛較重者復查CT 示消融遠端環(huán)形高密度影，呈反暈征，為肺梗死（圖1 E）。

1 ～ 3 個月后復查，病變較消融后即刻減小，磨玻璃密度影消失，病變呈條狀軟組織影，仍大于消融前病變（圖1 F、圖1 G）。4 例病變內(nèi)發(fā)現(xiàn)空洞，呈肺梗死者病變減小，呈條狀影。6 個月復查， 病變逐漸縮小，部分呈索條影，部分可見索條影或少量軟組織影，然后長期不變（圖1 H）。

2.3 消融長期效果及患者生存：所有病變消融后隨訪，消融區(qū)逐漸縮小，所有患者肝未見新發(fā)病灶，目前均存活，無進展生存期為7.4 個月。

3 討 論

微波消融用于腫瘤的局部滅活的機制是腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子在微波電磁場的作用下，產(chǎn)生極高速的振動，分子之間相互碰撞、相互摩擦，在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量的熱量，可使組織升溫高達180℃，組織發(fā)生凝固性壞死起到滅活腫瘤的目的。常用的熱消融方法中，射頻消融因含氣肺組織的導電性和導熱性都比較低，加上熱沉降效應(yīng)，限制了其在較大腫瘤（大于4 cm）中應(yīng)用，且消融時間也比較長。氬氦冷凍消融需要多針疊加，增加的血氣胸的風險和肺的創(chuàng)傷，治療過程中消耗患者血小板，限制在凝血功能較差患者中的應(yīng)用。微波熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)，可以消融更大的腫瘤，在肺部病變的應(yīng)用中具有一定的優(yōu)勢［3，5］。

目前已證實，微波消融可有效地治療肺部原發(fā)與繼發(fā)性腫瘤［3-4］，生存率可達到與外科治療相同的效果［6］。本組所有病變經(jīng)消融后,逐漸減小乃至消失，隨訪期間未見復發(fā)表現(xiàn)，局部控制效果良好。觀察期間，患者均生存。經(jīng)皮微波消融的并發(fā)癥較輕微，主要并發(fā)癥包括氣胸、出血、疼痛。由于微波熱消融本身具有止血的效果，本組病例3 例（21.4%）出現(xiàn)少量針道出血，未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，也不需要專門處理。相反氣胸的發(fā)生率高達71.4%，其中60%需要引流，而且易發(fā)生遲發(fā)性氣胸，提示消融術(shù)后要加強觀察及時處理。本組病例的疼痛發(fā)生率也較高，與血行轉(zhuǎn)移瘤常位于胸膜下，胸膜對熱敏感有關(guān)，但一般經(jīng)止痛治療后疼痛可控制，逐漸消失。與宋澤等［7］報道類似，本組未出現(xiàn)感染、大出血、針道種植轉(zhuǎn)移及死亡等嚴重 并發(fā)癥。

腫瘤經(jīng)熱消融后，病變會經(jīng)歷變大又逐漸縮小的過程，最后病變消失或瘢痕化，長期保持不變。CT 掃描可清楚顯示這些變化趨勢。項東英等［8］對狗肺組織微波消融的實驗研究證實肺組織消融后，從內(nèi)到外會出現(xiàn)中央碳化區(qū)、中間凝固壞死區(qū)、 周圍水腫反應(yīng)區(qū)的病理變化。病變經(jīng)微波消融后即刻CT 掃描，會顯示病變較前增大，應(yīng)該為中央碳化區(qū)和中間凝固壞死區(qū)，針道拔針后經(jīng)?？梢姛o結(jié)構(gòu)的針尖外形，沒有收縮閉合，應(yīng)該為碳化區(qū)， 周邊磨玻璃密度影應(yīng)該為水腫反應(yīng)區(qū)，其大小與消融功率及消融時間有關(guān)，各區(qū)之間在CT 上有大致的分界，呈靶征，與動物實驗結(jié)果吻合。本組進行了兩種功率和時間的組合，結(jié)果顯示消融區(qū)統(tǒng)計學無差異，消融效果一致。隨后復查，病變逐漸縮小，基本消失或瘢痕化。文獻報道肺消融后出現(xiàn)周圍明顯水腫帶，即環(huán)形實變影，隨復查逐漸消失，可能是因為病變較大，消融時間較長，反應(yīng)較重，本組未觀察到此征象，可能因為本組病變均較小，消融時間較短有關(guān)。消融比較徹底的病變，會出現(xiàn)中央空洞，周圍為水腫帶［4］。消融后，病變內(nèi)經(jīng)?？梢姷綒馀萦?，此時要提防氣泡進入血管引起氣 體栓塞。

消融后，局部病灶控制良好的同時，患者生存期也進行了觀察，觀察期間，所有病例均存活， 無進展生存期7.4 個月。所有病例肝未見新發(fā)病灶。雖然肺轉(zhuǎn)移為血行轉(zhuǎn)移瘤，但肝部原發(fā)腫瘤去除，肝臟無瘤的狀態(tài)下，肺轉(zhuǎn)移成為影響患者生存期的主要因素，肺部病變經(jīng)微波消融控制后，有望延長患者生存期。本組病例少、觀察時間尚短，雖然出現(xiàn)肺部新發(fā)病變，但最長患者生存期已超過3 年，需要更多病例的長期隨訪。

本研究的局限：由于病變較小，病變未經(jīng)過穿刺活檢證實，均為隨訪CT 典型表現(xiàn)及血液腫瘤標志物診斷。由于患者數(shù)量較少，觀察時間較短， 未能準確計算生存期等長期預后指標。