肝膽特異性MRI 對(duì)比劑釓塞酸二鈉臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀與病例分析

趙玉嬌，沈文（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)腹部學(xué)組制定的《肝膽特異性MRI 對(duì)比劑釓塞酸二鈉臨床應(yīng)用專家共識(shí)》明確磁共振對(duì)于肝癌臨床檢查、診斷、分期、療效評(píng)估方面的臨床應(yīng)用價(jià)值及相應(yīng)的推薦指南，特別是肝膽特異性對(duì)比劑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethyl-enetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）在篩查高危人群、明確診斷肝癌及發(fā)現(xiàn)小肝癌方面的臨床價(jià)值顯著［1］。目前， 肝膽特異性對(duì)比劑MRI 釓塞酸二鈉并沒(méi)有普及使用，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療單位對(duì)肝膽特異性MRI 對(duì)比劑釓塞酸二鈉的適用人群、使用流程、臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和病例診斷分析過(guò)程中圖像解讀與認(rèn)識(shí)不足，極大地限制其臨床推廣。本文旨在總結(jié)肝膽特異性對(duì)比劑MRI 釓塞酸二鈉臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和推薦指南、典型病例分析解讀思路，供各位學(xué)者參考學(xué)習(xí)，提高對(duì)肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉的了解和認(rèn)識(shí)。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，為世界第5 大常見(jiàn)腫瘤，在腫瘤性致死原因中排列第 3 位，我國(guó)是肝病大國(guó)，HCC 發(fā)病率和病死率均居全球榜首，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物等是肝細(xì)胞癌的主要危險(xiǎn)因 素［2-4］。臨床工作中，對(duì)肝癌的早期篩查、診斷與鑒別診斷、治療方案選擇和治療療效及復(fù)發(fā)評(píng)估非常關(guān)鍵。肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 具有較高的軟組織分辨力，多序列、多參數(shù)成像，提供病變形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)、肝功能、膽系等信息，對(duì)HCC 篩查、診斷、分期和治療療效評(píng)估具有顯著優(yōu)勢(shì)。本文就肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 臨床應(yīng)用展開(kāi)論述。

1 肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉藥物動(dòng)力學(xué)原理及成像特點(diǎn)

Gd-EOB-DTPA 是一種肝膽特異性 MRI 對(duì)比劑，通過(guò)肝細(xì)胞膜竇面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽 1B3 進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，再通過(guò)主要位于肝細(xì)胞膜膽系面上多藥耐藥蛋白2 排泄入膽系，比例高達(dá)約 50%，且化學(xué)結(jié)構(gòu)不會(huì)改變，其余50%經(jīng)腎臟排出體外。Gd-EOB-DTPA的排泄受肝、腎功能的影響，在輕中度肝、腎功能不全時(shí)，兩者間的排泄比例相應(yīng)改變、互相補(bǔ)償，其藥代動(dòng)力學(xué)不改變。Gd-EOB-DTPA 一方面通過(guò)縮短組織T1 弛豫時(shí)間，可得到與 Gd-DTPA 相似的多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果，從而觀察肝臟病變的常規(guī)多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式及其表現(xiàn)；另一方面，由于50%對(duì)比劑經(jīng)正常肝細(xì)胞膜表面轉(zhuǎn)運(yùn)多肽進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，注射Gd-EOB-DTPA 后10 ～20 min，此時(shí)肝實(shí)質(zhì)最大程度增強(qiáng)，該期相稱為肝膽特異期，對(duì)病變檢出、肝功能評(píng)價(jià)和膽道系統(tǒng)顯示效果最佳。

2 臨床應(yīng)用推薦指南及病例分析

2.1 對(duì)于超聲、CT 或Gd-DTPA 增強(qiáng)MRI 表現(xiàn)不典型的肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），尤其是早期HCC 患者，可進(jìn)一步行Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 檢查。典型肝細(xì)胞肝癌在CT 及MRI 增強(qiáng)檢查中表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈及延遲期廓清，呈快進(jìn)快出強(qiáng)化模式，當(dāng)CT 上發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期富血供病灶，而靜脈及延遲期廓清不顯著、非典型HCC 時(shí)，Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 能夠幫助進(jìn)行定性診斷（圖1）。

2.2 對(duì)于血甲胎蛋白進(jìn)行性升高，尤其伴有超高危因素（如乙型肝炎、丙型肝炎相關(guān)性肝硬化等），而其他影像檢查（超聲、CT 或Gd-DTPA 增強(qiáng)MRI）結(jié)果陰性的患者，推薦行Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI檢查（圖2）。

圖1 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 定性診斷CT 增強(qiáng)不典型HCC

圖2 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 清晰顯示CT 增強(qiáng)檢查HCC陽(yáng)性病變

2.3 經(jīng) MSCT 或 Gd-DTPA 多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 診斷的典型HCC 患者根治性治療術(shù)前評(píng)估。

2.3.1 發(fā)現(xiàn)額外小病變，更改治療方案（圖3）

2.3.2 Gd-DTPA 增強(qiáng) MRI 診斷 HCC 時(shí)，在其他肝葉或肝段等部位，常發(fā)現(xiàn)不能肯定結(jié)節(jié)（如動(dòng)脈期一過(guò)性異常灌注、早期 HCC 或小 HCC 等），可進(jìn)一步行 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 鑒別（圖4）。

2.4 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 在供體和受體的肝移植術(shù)前評(píng)估，尤其在受體選擇、供體膽系的評(píng)估中具有優(yōu)勢(shì)，例如移植術(shù)前評(píng)估肝內(nèi)膽管分 型（圖5）。

圖3 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 發(fā)現(xiàn)額外小病變

圖4 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 明確診斷不典型HCC

圖5 肝內(nèi)膽管解剖分型

2.5 HCC 局部治療后評(píng)估

2.5.1 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 在 HCC 局部治療后隨訪中，早期檢出新發(fā)小病灶有優(yōu)勢(shì)（圖6）。

圖6 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 早期檢測(cè)新發(fā)小病灶

2.5.2 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 對(duì)于局部治療病灶周圍復(fù)發(fā)的診斷準(zhǔn)確性評(píng)估，與Gd-DTPA 增強(qiáng)MRI 相仿，且Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 能夠鑒別存活腫瘤與動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺引起的動(dòng)脈期假?gòu)?qiáng)化灶（圖7）。

圖7 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 評(píng)估局部治療病灶周圍復(fù)發(fā)

2.6 肝轉(zhuǎn)移瘤患者治療方案制定的優(yōu)選影像檢查。

2.6.1 肝轉(zhuǎn)移瘤（尤其是化療后）的優(yōu)選檢查方法是 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI，同時(shí)必須聯(lián)合其他序列（包括脂肪抑制 T2WI 和 DWI 等）進(jìn)行綜合判斷（圖8）。

2.6.2 與增強(qiáng) CT 和超聲造影相比，Gd-EOBDTPA 增強(qiáng) MRI 能明顯提高小病灶的檢出率，有助于定性診斷，尤其對(duì)于檢出新輔助化療后伴藥物性脂肪肝、直徑在 1.0 cm 以下的肝轉(zhuǎn)移瘤更具優(yōu)勢(shì)。

圖8 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 診斷肝轉(zhuǎn)移瘤

2.7 非肝硬化相關(guān)局灶性良性病變的鑒別診斷。

2.7.1 根據(jù)是否吸收 Gd-EOB-DTPA 將局灶性良性病變分為兩類：吸收 Gd-EOB-DTPA 的病變主要包括：肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）、肝臟異常灌注區(qū)、局限性脂肪肝、少部分肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）等［5］。不吸收Gd-EOB-DTPA 的病變主要包括：囊腫、血管瘤、大部分 HCA、炎性病變、孤立性壞死結(jié)節(jié)、血管平滑肌脂肪瘤等（圖9，圖10）。

圖9 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 診斷血管瘤

2.7.2 Gd-EOB-DTPA 亦存在一定的不足：在肝膽特異期，肝內(nèi)小囊腫、小血管瘤、小炎性假瘤或孤立性壞死結(jié)節(jié)等表現(xiàn)與小轉(zhuǎn)移灶相似，均為低信號(hào)，需結(jié)合其他 MRI 序列（包括脂肪抑制 T2WI、DWI等）及強(qiáng)化方式等進(jìn)行鑒別。

圖10 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 診斷肝血管平滑肌脂肪瘤

2.8 膽系術(shù)后并發(fā)癥（吻合口狹窄、膽系損傷、膽漏）等的評(píng)估。Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 膽系成像的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)膽系排泄成像，可清楚顯示術(shù)后（尤其是復(fù)雜手術(shù)）的解剖變化，當(dāng)膽系發(fā)生損傷、膽漏時(shí)，Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 膽系成像可發(fā)現(xiàn)損傷處含有高信號(hào)對(duì)比劑的膽汁外漏，并可清楚顯示膽漏的部位及膽系損傷的類型［6］（圖11，圖12）。

圖11 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 顯示膽系情況

圖12 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 顯示膽系損傷類型及部位

2.9 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI 在肝硬化結(jié)節(jié)向癌演變各個(gè)環(huán)節(jié)診斷中的應(yīng)用。HCC 是一個(gè)連續(xù)的、多步驟進(jìn)展的癌變病理過(guò)程，在慢性肝?。ㄖ饕獮槁砸倚?、丙型病毒性肝炎）患者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)樣病變可分別定義為再生結(jié)節(jié)、低度異型增生結(jié)節(jié)、高度異型增生結(jié)節(jié)、早期HCC、小HCC 和進(jìn)展期HCC。從再生結(jié)節(jié)、低度異型增生結(jié)節(jié)、高度異型增生結(jié)節(jié)發(fā)展到早期 HCC 和小 HCC 的過(guò)程中， 門(mén)靜脈供血逐步下降，動(dòng)脈供血逐步增加，且孤行動(dòng)脈占動(dòng)脈總數(shù)的比例也逐步增加［7］，不同MRI序列圖像呈現(xiàn)不同信號(hào)改變。

2.9.1 再生結(jié)節(jié)直徑多為 0.3 ～1.0 cm，內(nèi)含正常的肝細(xì)胞、Kupffer 細(xì)胞及膽小管結(jié)構(gòu)，周圍被纖維間隔包繞。T1WI 呈等或稍高信號(hào)，T2WI 以低信號(hào)為主，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期幾乎無(wú)強(qiáng)化，肝膽特異期呈相對(duì)等或高信號(hào)。增生結(jié)節(jié)直徑 多＞1.0 cm，其色澤、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)均不同于周圍的肝硬化組織，無(wú)真正的包膜。

2.9.2 低度異型增生結(jié)節(jié)是以大細(xì)胞（肝細(xì)胞與細(xì)胞核體積均增大、核染色質(zhì)濃染及多核）改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，細(xì)胞無(wú)明顯異型性改變，間質(zhì)內(nèi)無(wú)孤立性動(dòng)脈，無(wú)膨脹性生長(zhǎng)。T1WI 呈高信號(hào)，T2WI 呈等或低信號(hào)，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期低度異型增生結(jié)節(jié)可有輕度或無(wú)明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及延遲期呈相對(duì)等或稍低信號(hào)，而肝膽特異期因結(jié)節(jié)以肝大細(xì)胞為主，故呈相對(duì)等 信號(hào)。

2.9.3 高度異型增生結(jié)節(jié)是以小細(xì)胞（肝細(xì)胞體積縮小、核體積增大伴輕度異型、細(xì)胞核呈擁擠表象）改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，直徑常＜1.5 cm，邊界可清晰或模糊。光學(xué)顯微鏡下，有明顯的細(xì)胞異型性改變，細(xì)胞密度增加，且孤行動(dòng)脈數(shù)量明顯增多。T1WI 呈等、低信號(hào)，T2WI 呈等或稍高信號(hào)，多期 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈晚期可有輕、中度強(qiáng)化，甚至出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及延遲期呈相對(duì)等或低信號(hào)，而肝膽特異期高度異型增生結(jié)節(jié)常呈相對(duì)低信號(hào)。高度異型增生結(jié)節(jié)中有時(shí)可見(jiàn)“結(jié)中結(jié)”，其中心更小結(jié)節(jié)常發(fā)生癌變，病理上常視作早期 HCC，其中心癌變更小結(jié)節(jié)在肝膽特異期呈低 信號(hào)。

2.9.4 早期 HCC 在T1WI 上多呈等、低信號(hào)，偶呈稍高信號(hào)，在T2WI 上多呈稍高信號(hào)，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期常強(qiáng)化不明顯，在肝膽特異期，其內(nèi)不含正常肝細(xì)胞，因而呈明顯的低信號(hào)。大部分小 HCC 常呈典型特征性多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，即強(qiáng)化方式表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，因而稱為富血供小HCC，且肝膽特異期呈明顯低信號(hào)，容易確診。然而，仍有部分的小 HCC 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期常強(qiáng)化不明顯，稱為乏血供小HCC。因此，采用常規(guī)增強(qiáng)MRI 檢查鑒別診斷常有難度 ，而若在Gd-EOBDTPA 增強(qiáng) MRI 肝膽特異期呈低信號(hào)改變，則更有助于診斷小HCC。約 10%的HCC 在肝膽特異期可吸收 Gd-EOB-DTPA 呈部分或全部高信號(hào)， 主要與肝腫瘤細(xì)胞膜上的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3 發(fā)生突變有關(guān)。另外，肝膽特異期吸收Gd-EOBDTPA 的 HCC，腫瘤分化常較好，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好。

總之，鑒別早期 HCC 與高度異型增生結(jié)節(jié)的要點(diǎn)在于是否具有細(xì)胞間質(zhì)的浸潤(rùn)。早期 HCC 與高度異型增生結(jié)節(jié)的 MRI 特征常重疊，難以區(qū)分，單純利用肝膽特異期呈低信號(hào)鑒別二者準(zhǔn)確性不高，需結(jié)合其他 MRI 序列特點(diǎn)，尤其是在 MRI 隨訪中重點(diǎn)觀察其結(jié)節(jié)信號(hào)和強(qiáng)化程度變化，對(duì)診斷更為重要。隨訪中出現(xiàn)以下征象度提示癌變，分別為：① T2WI 上結(jié)節(jié)信號(hào)增高；② 出現(xiàn)“結(jié)中結(jié)”； ③ （假）包膜形成；④ 擴(kuò)散明顯受限；⑤ 動(dòng)脈血供明顯增加等。動(dòng)脈期動(dòng)脈血供增加是提示早期HCC 的最重要征象。

3 總 結(jié)

本文總結(jié)和歸納關(guān)于肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉臨床應(yīng)用指南，列舉其臨床應(yīng)用的病例，并解讀病例分析思路，給廣大學(xué)者直觀印象了解其臨床應(yīng)用價(jià)值所在及缺陷、不足。隨著肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉臨床應(yīng)用日益普及，相信未來(lái)工作將更大開(kāi)發(fā)和完善其應(yīng)用前景及價(jià)值。