金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練在聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲障礙中的應(yīng)用效果

孫明麗 易俊媛 王秀媚 楊秀珍 楊偉平（東莞清溪醫(yī)院 東莞 523660）

聲帶息肉是臨床一種常見的聲帶固有層淺層的慢性良性增生性炎性反應(yīng)，是導(dǎo)致聲音嘶啞的主要原因[1]。外科微創(chuàng)干預(yù)治療因具有疼痛輕、費(fèi)用少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是臨床治療聲帶息肉的理想方法[2]。雖然采取聲帶息肉切除術(shù)能徹底切除聲帶病變結(jié)構(gòu)，但因用聲不當(dāng)或過度，部分患者術(shù)后發(fā)音仍不盡滿意，嚴(yán)重者聲音嘶啞加重，甚至發(fā)生功能性發(fā)聲障礙。中醫(yī)藥在促進(jìn)聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。劉輝光等[4]發(fā)現(xiàn)，金嗓散結(jié)丸結(jié)合嗓音訓(xùn)練能提高臨床效果及加速聲帶功能恢復(fù)。本研究針對(duì)聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲障礙采取金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年5月—2019年4月在東莞清溪醫(yī)院行聲帶息肉摘除術(shù)后發(fā)聲障礙的84例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組男性23例，女性19例；年齡22～68歲，平均年齡（40.25±3.62）歲；文化程度高中及其以下 7例、?？?5例、本科及其以上10例。觀察組男性20例，女性22例；年齡 20～69歲，平均年齡（40.55±3.34）歲；文化程度高中及其以下8例、?？?2例、本科及其以上12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床特征主要為聲音嘶啞，經(jīng)喉鏡檢查確診為聲帶息肉，聲帶息肉切除術(shù)后發(fā)聲仍有障礙；意識(shí)清楚且依從性好；對(duì)本研究均知曉并簽署知情同意書；研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃酸反流、聽力障礙、咽喉疾病及呼吸道疾?。话橛新宰枞苑渭膊?、嚴(yán)重心肝脾腎等臟器損傷及意識(shí)障礙；并發(fā)聲帶麻痹、咽喉炎等其他咽喉部疾病。

1.3 治療方法：對(duì)照組采取常規(guī)治療，包括地塞米松聯(lián)合慶大霉素霧化、復(fù)方硼砂溶液及冷鹽水漱口，同時(shí)告知術(shù)后3 d內(nèi)禁聲、第4天練聲、第7天正常發(fā)聲，發(fā)聲練習(xí)以短時(shí)間及低聲調(diào)發(fā)聲練習(xí)為主，恢復(fù)期間進(jìn)食易消化且高營(yíng)養(yǎng)食物，避免進(jìn)食辛辣刺激和油炸食物。觀察組在此基礎(chǔ)上接受心理疏導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練、肌肉松弛等綜合康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：①心理疏導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)向患者介紹聲帶解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)聲機(jī)制、嗓音誤用或?yàn)E用所致的危害，發(fā)音障礙的原因及改善措施。②呼吸訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員結(jié)合聲樂練習(xí)經(jīng)驗(yàn)告知患者如何進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，包括水泡音、打哈欠嘆氣訓(xùn)練。水泡音：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)放松喉部、口腔和下頜肌肉，輕輕上抬上顎和上唇，深呼吸后平穩(wěn)且緩慢從喉嚨深處發(fā)出較低的類似水泡的元音/a/；打哈氣嘆氣訓(xùn)練：在自然打哈欠時(shí)發(fā)出嘆息音，并體會(huì)喉嚨、咽和口腔打開的感覺。③肌肉松弛：通過頸部按摩和放松訓(xùn)練松弛和控制肌肉，以防發(fā)音時(shí)出現(xiàn)精神和肌肉緊張；喉部放松主要為松弛喉外肌肌肉，放松練習(xí)方法包括旋轉(zhuǎn)頭部、打哈欠、配合音樂等。

1.4 觀察指標(biāo)：嗓音嘶啞程度評(píng)估[5]：按照日本語(yǔ)言協(xié)會(huì)提出的嗓音嘶啞評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)干預(yù)前后嗓音嘶啞程度（grade roughness breathiness asthenia and strain scale，GRBAS）進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容主要為氣息度（ethyness，E）、粗糙度（rouhgness，R）及總嘶啞度（grdae，G），各個(gè)聲樣采取0～3級(jí)評(píng)分法，即正常為0級(jí)、輕度為1級(jí)、中度為2級(jí)、重度為3級(jí)，聽評(píng)委由具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。嗓音障礙指數(shù)評(píng)估[6]：采用嗓音障礙指數(shù)量表對(duì)干預(yù)前后嗓音障礙情況進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括生理（physical，P）、功能（functional，F(xiàn)）、情感（emotional，E）及總評(píng)分，各個(gè)部分均有 10個(gè)問題，評(píng)分采用4級(jí)評(píng)分法，即總是為4分、經(jīng)常為3分、有時(shí)為2分、很少為1分、從沒有為0分，各個(gè)部分評(píng)分為40分，總評(píng)分為120分，評(píng)分越高提示嗓音障礙所致的生活質(zhì)量越差。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[4]評(píng)估臨床療效：①痊愈指臨床癥狀消失，喉部檢查與嗓音聲學(xué)參數(shù)基本正常；②好轉(zhuǎn)指臨床癥狀明顯改善，喉鏡檢查提示聲帶邊緣尚整齊，輕度充血腫脹；③無(wú)效指臨床癥狀未明顯改善甚至加重，喉部檢查可見聲帶邊緣不齊、肥厚變鈍?？傮w有效率指痊愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：與對(duì)照組相比，觀察組總體有效率[92.86%（39/42）vs 71.43%（30/42）]顯著升高（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后GRBAS分級(jí)評(píng)分比較：兩組干預(yù)前GRBAS分級(jí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后粗糙度、氣息度、總嘶啞度等GRBAS分級(jí)評(píng)分均明顯低于干預(yù)前（P＜0.05），觀察組粗糙度、氣息度、總嘶啞度等GRBAS分級(jí)評(píng)分較對(duì)照組降低更為明顯（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后GRBAS分級(jí)評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后GRBAS分級(jí)評(píng)分比較（±s，分）

組別 粗糙度 氣息度 總嘶啞度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）tP 2.07±0.25 2.12±0.20-1.012 0.157 1.78±0.18 1.47±0.14 8.810 0.000 2.23±0.28 2.20±0.32 0.457 0.324 1.70±0.15 1.33±0.19 9.906 0.000 2.22±0.18 2.27±0.10-1.574 0.060 1.62±0.11 1.20±0.13 15.984 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后VIH評(píng)分比較：兩組干預(yù)前生理、功能、情感及VIH總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生理、功能、情感及VIH總評(píng)分均較對(duì)照組和干預(yù)前明顯降低（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間用嗓較多聲帶無(wú)法得到正常休息，導(dǎo)致聲帶過度碰撞，聲帶功能較前亢進(jìn)，同時(shí)加上上呼吸道感染、煙酒刺激、粉塵或有毒環(huán)境等，均可引發(fā)聲帶息肉。目前顯微外科手術(shù)是臨床治療聲帶息肉的常見方式，但手術(shù)所致的喉部組織受損，術(shù)后不規(guī)范的發(fā)聲方式均會(huì)造成手術(shù)效果不佳[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)服辛辣之品、外邪入侵，損傷肺絡(luò)，日久引起喉部氣血不滯，氣滯水停而成痰，氣血不暢而成瘀，痰瘀互結(jié)，聚集于聲門，進(jìn)而引發(fā)聲帶小結(jié)及息肉，治療以利濕化痰、活血化瘀為主[8]。金嗓散結(jié)丸主要成分為紅花、桃仁、玄參、麥冬、雞內(nèi)金、浙貝母、蒲公英、木蝴蝶、金銀花及板藍(lán)根。方中丹參、紅花和桃仁可通絡(luò)止痛、活血化瘀；木蝴蝶、雞內(nèi)金、浙貝母可消積散結(jié)、清熱利咽；玄參、麥冬可清熱養(yǎng)陰、涼血解毒、利咽潤(rùn)肺；金銀花、板藍(lán)根和蒲公英均能清熱解毒[9]。全方合用共奏活血化瘀、清熱解毒、化痰利咽等功效。另外，害怕疾病復(fù)發(fā)而習(xí)慣采用耳語(yǔ)交談，使聲帶處于半閉半開狀態(tài)，給術(shù)后創(chuàng)面愈合帶來(lái)不利影響，也有部分患者有意控制發(fā)聲，致使頸部或聲帶肌肉緊張，導(dǎo)致嗓音出現(xiàn)異常[10]。研究證實(shí)，外科手術(shù)后實(shí)施咀嚼療法、打哈欠練習(xí)和水泡音練習(xí)能有效矯治聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲障礙[11]。手術(shù)后采取積極有效的發(fā)聲康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)嗓音恢復(fù)。根據(jù)以上分析本研究采用金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組臨床總體有效率及嗓音嘶啞改善程度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善聲帶息肉術(shù)后發(fā)音障礙優(yōu)勢(shì)更為明顯，該結(jié)果與岑瑞祥等[12]研究報(bào)道相似。

表3 兩組干預(yù)前后VIH評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后VIH評(píng)分比較（±s，分）

組別 生理 功能 情感 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t P 25.14±4.74 25.50±4.32-0.364 0.358 20.01±3.62 16.64±3.22 4.508 0.000 21.43±4.11 20.00±3.87 1.642 0.052 18.83±2.88 15.44±3.11 5.183 0.000 19.99±5.12 20.13±5.00-0.127 0.450 16.66±3.01 14.89±3.22 2.602 0.005 67.77±4.32 67.22±4.88 0.547 0.293 50.07±3.88 45.76±3.55 6.088 0.000

綜上所述，金嗓散結(jié)丸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練在聲帶息肉術(shù)后發(fā)聲障礙中具有較佳療效，可有效促進(jìn)術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)正常。但本研究仍存在些許不足，如納入患者數(shù)量偏少，病例來(lái)源于單中心，缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，這些因素可能對(duì)研究結(jié)果帶來(lái)偏倚，希望以后研究能增加納入數(shù)量及研究中心數(shù)量，選用客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。