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    三種甲狀腺術(shù)式創(chuàng)傷差異的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究▲

    2019-09-16 03:36:20簡(jiǎn)陳興吳黎敏鄭子芳方劍英涂海健
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:不適感腔鏡術(shù)式

    簡(jiǎn)陳興 吳黎敏* 鄭子芳 方劍英 劉 偉 涂海健

    (莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 1微創(chuàng)外科,2 藥劑科,3 檢驗(yàn)科,福建省莆田市 351100)

    腔鏡甲狀腺手術(shù),因具有頸部無瘢痕的美容優(yōu)勢(shì)而迅速在全世界范圍內(nèi)推廣,然而目前已知的文獻(xiàn)中鮮見對(duì)各種甲狀腺手術(shù)入路創(chuàng)傷比較的隨機(jī)對(duì)照研究。本研究旨在通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)(conventional open thyroidectomy,COT)、腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(endoscopic assisted thyroidectomy,EAT)以及全腔鏡甲狀腺切除術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy,TET)三者對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷影響?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年6月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科行手術(shù)治療的患者150例,隨機(jī)分為COT組、EAT組及TET組,每組50例。TET組男8例, 女42例, 年齡(38.4±12.08)歲;COT組男12例,女38例,年齡(43.93±9.63)歲;EAT組男9例,女41例,年齡(46.56±8.66)歲。三組患者性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為良性病變。所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者及其家屬自主選擇手術(shù)方式,統(tǒng)計(jì)大約150例患者的資料;(2)術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查考慮為單側(cè)甲狀腺良性腫瘤;(3)單結(jié)節(jié)腫瘤直徑≤4 cm,對(duì)于囊性腫瘤直徑可以>4 cm;(4)初次接受甲狀腺手術(shù);(5)心、肝、肺、腎等重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變;(6)術(shù)前CRP正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎;(2)有頸部手術(shù)史或放療史;(3)穿刺細(xì)胞學(xué)或病理檢查報(bào)告為甲狀腺癌,需行擴(kuò)大切除及頸部淋巴結(jié)清掃;(4)直徑超過4 cm的實(shí)性結(jié)節(jié);(5)不能耐受全麻或者其他無法耐受手術(shù)的情況,術(shù)后出現(xiàn)出血需二次手術(shù)者。

    1.3 方法

    1.3.1 COT組 沿胸骨切跡上約兩橫指(2~4 cm)處做衣領(lǐng)狀切口,切口長6~8 cm,常規(guī)傳統(tǒng)開頸方法進(jìn)行手術(shù),以超聲刀代替電刀。詳見圖1。

    1.3.2 EAT組 按Miccoli術(shù)式進(jìn)行。沿胸骨切跡上約兩橫指(2 cm)定位線做衣領(lǐng)狀切口,切口長2~3 cm,依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。切開頸白線,分離頸前肌與甲狀腺之間的層次,使用小拉鉤向上、向患側(cè)牽拉建立操作空間。置入5 mm的 30°硬質(zhì)腔鏡,鏡下使用超聲刀和蚊式血管鉗采用銳性、鈍性分離結(jié)合的方法完全顯露患側(cè)腺葉,定位結(jié)節(jié)后,一般沿峽部-上極-外側(cè)-下極-背面的順序切除甲狀腺。以超聲刀分離甲狀腺組織,游離甲狀腺并離斷周圍血管,保護(hù)周圍神經(jīng),切除單側(cè)部分、大部或整個(gè)腺葉并保留甲狀旁腺,充分止血。經(jīng)切口留置負(fù)壓引流管。切除的腫塊送快速病理檢查,術(shù)中冰凍病理結(jié)果如為惡性腫瘤按惡性腫瘤處理,并從本研究中予以剔除。詳見圖2。

    1.3.3 TET組(胸乳入路) 患者取仰臥位,肩下放置軟墊墊高以使頸部伸展,改良截石位。術(shù)者立于患者的兩腿之間,監(jiān)視器置于患者頭側(cè),第一助手立于患者的患側(cè)拉鉤,扶鏡手立于患者的右側(cè)。以0.9%氯化鈉注射液100 mL加入腎上腺素0.5 mg,2%利多卡因10 mL配成“膨脹液”。先在胸骨正中偏右乳溝處用“膨脹液”50 mL,注射一個(gè)皮丘,然后做一長約10 mm的縱形切口,深度達(dá)筋膜層,用50 mL的注射器將100~150 mL“膨脹液”由小切口向上于擬分離區(qū)域及三個(gè)trocar通道作皮下注射,以減少分離時(shí)創(chuàng)面滲血。用皮下通道穿刺剝離棒從小切口進(jìn)入,沿深筋膜向頸側(cè)作鈍性分離,在該層充分分離皮下組織,上至胸骨上凹,兩側(cè)界線為鎖骨小頭至乳暈的連線。再用紗墊卷由上向下從皮下擠出多余“膨脹液”,于此切口置入10 mm trocar作為觀察孔,置入30°腔鏡,注入CO2氣體,建立空間,并維持壓力在6~8 mmHg,在腔鏡監(jiān)視下于左右乳暈上各做一個(gè)約5 mm小切口,于乳腺腺體前面皮下組織分別置入5 mm的trocar作為操作孔。在腔鏡直視下用超聲刀分離胸大肌筋膜淺層(注意勿進(jìn)入乳腺組織)到頸闊肌的深面,上至甲狀軟骨結(jié)節(jié),兩側(cè)分離達(dá)到胸鎖乳突肌外側(cè)緣,完成手術(shù)空間的建立。顯露甲狀腺:用超聲刀切開頸白線,緊貼甲狀腺真包膜分離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,顯露出甲狀腺。如腺體顯露不充分則可用七號(hào)絲線縫吊患側(cè)舌骨下肌群,使甲狀腺得以充分顯露。腺體切除:按術(shù)前B超或CT檢查提示找到甲狀腺病灶,一般沿峽部-上極-外側(cè)-下極-背面的順序用超聲刀直接完整地切除病灶、大部分甲狀腺或全部甲狀腺。將自制標(biāo)本袋自觀察trocar置入手術(shù)空間,把切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中從10 mm trocar切口取出。自5 mm trocar置入吸引器,用50 mL注射器注入0.9%無菌生理鹽水沖洗手術(shù)野,確認(rèn)無滲血后,吸凈手術(shù)視野。將3-0愛惜康可吸收縫線自觀察trocar置入術(shù)野,間斷縫合頸白線和舌骨下肌群,將剪有側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺窩處,再將引流管從對(duì)側(cè)乳暈切口引出,并接負(fù)壓球。切除的腫塊送快速病理檢查,術(shù)中冰凍病理結(jié)果如為惡性腫瘤按惡性腫瘤處理,并從本研究中予以剔除。見圖3。

    1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者都常規(guī)送麻醉復(fù)蘇室,盡量避免患者嗆咳,以免撕扯傷口造成出血。待患者呼吸恢復(fù),意識(shí)清醒,一般情況穩(wěn)定后送病房。回病房后按全麻手術(shù)術(shù)后常規(guī)方法處理。清醒后觀察患者有無聲音嘶啞及飲水嗆咳現(xiàn)象。24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難,床旁備好應(yīng)急手術(shù)包,做好患者呼吸困難時(shí)緊急打開傷口或氣管切開的準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察引流量,根據(jù)引流量情況適時(shí)拔管。

    1.5 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后6 h、24 h、72 h外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平;(2)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、拔管時(shí)間;(3)術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分(0~10分),分?jǐn)?shù)越高,疼痛越明顯;(4)切口美容滿意度,自制滿意度評(píng)分表(0~10分),分?jǐn)?shù)越高,滿意度越好;(5)術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感評(píng)分,自制評(píng)分表(0~10分),分?jǐn)?shù)越低,不適感越小。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,使用描述性分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,非正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示,多組數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn),兩兩比較采用q檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)總體情況 所有手術(shù)均完成患側(cè)腺葉切除(106例) 或 部分切除( 44例)。EAT組、COT組中,未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例。三組患者均無氣管、甲狀旁腺損傷以及不可控的術(shù)中大出血等并發(fā)癥。術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果均為良性。

    2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量及拔管時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TET組的手術(shù)時(shí)間最長,COT組最短;TET組、EAT組的術(shù)中出血量明顯少于 COT組;EAT組的術(shù)后第1天引流量最少, TET組最多;EAT組拔管時(shí)間明顯短于TET組、COT組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

    2.3 術(shù)后CRP水平比較 三組患者術(shù)后6 h、24 h、72 h的CRP水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 h,TET組CRP明顯高于EAT組、COT組;術(shù)后24 h EAT組最低;術(shù)后72 h的CRP以EAT組最低、 TET組最高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.4 術(shù)后疼痛、美容滿意度、吞咽不適感比較 三組患者術(shù)后第1天疼痛、美容滿意度、術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EAT組術(shù)后第1天疼痛感明顯低于TET組、COT組;TET組美容滿意度最高,COT組最低;EAT組術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感最輕, TET組最重,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 三組患者術(shù)后疼痛、美容滿意度、吞咽不適感比較 (分)

    3 討 論

    自1997年Fengler[1]完成世界首例腔鏡甲狀腺手術(shù)、2002年仇明等[2]報(bào)道了國內(nèi)首例頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)之后,不同入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)不斷發(fā)展,國內(nèi)外研究者[3-6]在良好的開放手術(shù)的基礎(chǔ)上克服學(xué)習(xí)曲線,證實(shí)腔鏡手術(shù)是安全的、可接受的手術(shù)方式。目前已有各種術(shù)式創(chuàng)傷影響的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道[7-9],但是尚未有對(duì)TET、EAT及COT三種術(shù)式進(jìn)行創(chuàng)傷比較的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。因此,本試驗(yàn)具有一定臨床參考意義。

    Miccoli等[10]研究結(jié)果顯示,EAT治療并發(fā)癥少,美容效果好。本研究中EAT組在術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后拔管時(shí)間以及術(shù)后CRP等生理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面均占有優(yōu)勢(shì),在術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分、切口美容滿意度、術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感評(píng)分等心理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面同樣顯示出明顯的優(yōu)勢(shì),只是手術(shù)麻醉時(shí)間稍長于COT組。就總體創(chuàng)傷性影響而言,EAT應(yīng)該是創(chuàng)傷最小的,只是在臨床實(shí)踐中術(shù)者需要建立穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)并克服學(xué)習(xí)曲線。超聲刀的發(fā)展,使得甲狀腺手術(shù)完全不需要傳統(tǒng)絲線打結(jié),這也是該術(shù)式得以完成的基本條件。因此,對(duì)頸部切口要求不高、腫瘤偏小的患者適宜選擇該術(shù)式。

    在美容需求高的患者中TET組在術(shù)后舒適度等心理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面的確顯示出明顯的優(yōu)勢(shì),而在術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后拔管時(shí)間以及術(shù)后CRP等生理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面均處于劣勢(shì)。顯然,TET的切口移位是以更大的生理創(chuàng)傷為代價(jià)的,因此這種方式只是一種美容手術(shù),切口要求高的患者可選擇,但這種術(shù)式不適合腫瘤較大者,因?yàn)闃?biāo)本取出存在困難。

    在臨床實(shí)際中,依然有一些患者,比如二次手術(shù)、既往有頸部治療史、腫瘤較大的患者,顯然不適合選擇以上兩種手術(shù)入路。還有一些惡性腫瘤需要根治性手術(shù)的患者,考慮到TET在鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)徹底清掃的盲區(qū)[11]以及EAT的淋巴結(jié)清掃操作的局限性,應(yīng)該慎重施行。

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