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    椎板回植椎管成形術(shù)在椎管內(nèi)占位中的臨床應(yīng)用

    2020-10-22 11:43:54張勇劉國印陳建民朱冬梅吳宇徐院生黃偉謙蘇明海駱虎秦峰
    頸腰痛雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:棘突復(fù)合體椎板

    張勇,劉國印,陳建民,朱冬梅,吳宇,徐院生,黃偉謙,蘇明海,駱虎,秦峰

    (東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)骨科,江蘇南京 210002)

    脊柱椎管內(nèi)占位因病變組織位于骨性椎管內(nèi),需通過切開后方椎板才能暴露椎管內(nèi)手術(shù)區(qū)域,因此,棘突椎板切除是椎管內(nèi)占位性病變標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式[1-6]。傳統(tǒng)的全椎板切除能充分顯露椎管內(nèi)病變,有利于徹底處理占位,但該術(shù)式對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞較為嚴(yán)重,病變節(jié)段椎管缺乏骨性結(jié)構(gòu)的支撐,易導(dǎo)致術(shù)后脊柱失穩(wěn)、各類脊柱畸形、醫(yī)源性椎管狹窄和神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥。研究表明[7, 8],全椎板切除術(shù)后脊柱失穩(wěn)在成人中的發(fā)生率約為20%,在兒童中高達(dá)16% ~ 100%。為降低椎板切除對脊柱穩(wěn)定性的影響,理想的術(shù)式應(yīng)既充分顯露病變椎管、完整切除病變組織并解除脊髓神經(jīng)壓迫,又能保持椎管的完整性并維持脊柱的穩(wěn)定性,達(dá)到解剖和功能重建。為解決這一問題,棘突椎板復(fù)合體原位回植椎管成形應(yīng)運(yùn)而生。然而,目前臨床尚未有與此技術(shù)相匹配的相關(guān)內(nèi)固定系統(tǒng),為此,筆者專門設(shè)計(jì)了一款專用于脊柱后柱功能重建、符合椎板解剖結(jié)構(gòu)、具有即刻穩(wěn)定性的H型椎板固定鋼板(專利號:ZL 2014 2 0491485.4)[9],并在臨床應(yīng)用,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴入院后經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)為椎管內(nèi)占位;⑵有相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證;⑶患者及其家屬對本研究內(nèi)容和目的知情并自愿簽署同意書;⑷無凝血功能障礙、精神異常、嚴(yán)重臟器功能衰竭等影響研究進(jìn)行的合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴伴脊柱畸形;⑵術(shù)前合并脊柱不穩(wěn)、滑脫;⑶2次及以上椎管內(nèi)占位切除手術(shù);⑷非椎管內(nèi)占位行椎板回植椎管成形者;⑸骨質(zhì)疏松、無法內(nèi)固定;⑹伴其他疾病影響神經(jīng)功能評分的患者。

    1.2 臨床資料

    納入2013年5月~2019年7月于本科收治的椎管內(nèi)占位性疾病患者30例,均接受了椎板原位回植椎管成形術(shù)治療,其中男17例,女13例;年齡22~ 64 歲,平均(47.5±5.2)歲;病程:2例為椎管內(nèi)血腫,病程分別為3 d和2 d,其余病例為3個月~5年、平均(13.6±3.5)個月。術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)的主要癥狀:神經(jīng)支配區(qū)域相關(guān)性疼痛20例,肢體麻木15例,肌力減退6例,間歇性跛行7例,大小便功能障礙2例。病變發(fā)生部位:胸段8例(26.7%)、胸腰段6例(20.0%)、腰段16例(53.3%)。病變累及1~7個節(jié)段,椎板鋼板固定1個、2個和3個及以上節(jié)段的患者分別為10例、14例和6例。

    1.3 治療方法

    手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成,均應(yīng)用超聲骨刀系統(tǒng)完成棘突椎板復(fù)合體的全部切除,并采用H型椎板固定鋼板進(jìn)行棘突椎板復(fù)合體的原位回植和椎管成形,均接受一致的圍手術(shù)期康復(fù)方法和治療方案。

    手術(shù)方法:患者俯臥位,行全身麻醉,以病變節(jié)段為中心行后正中切口,逐層切開皮膚及皮下組織,暴露病變椎管節(jié)段的棘突椎板,超聲骨刀線性切開兩側(cè)椎板并切斷兩端的棘上和棘間韌帶,剝離并切開黃韌帶,將切開的棘突椎板復(fù)合體完整取出,留作回植備用(圖1a)。仔細(xì)剝離椎管后方剩余的黃韌帶,剝開硬膜外脂肪,若有粘連則仔細(xì)分離,完全顯露硬膜囊,避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。在顯微鏡下進(jìn)行操作,仔細(xì)分離并切除椎管內(nèi)占位或血腫后,將棘突椎板及韌帶復(fù)合體回植到原來的位置(圖1b),按椎板弧度調(diào)整并塑形H型椎板鋼板,一端固定于剩余椎板或小關(guān)節(jié)上,另一端固定于游離棘突的骨質(zhì)面(圖1c)。兩側(cè)各用1枚H型椎板鋼板,以確保原位回植固定牢固(圖1d)。

    (a)整塊取下棘突椎板及韌帶復(fù)合體;(b)將棘突椎板及韌帶復(fù)合體進(jìn)行原位回植;(c)H型椎板鋼板固定一側(cè)的椎板;(d)H型椎板鋼板固定兩側(cè)的椎板)圖1 椎板回植椎管成形術(shù)中步驟

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后床上行四肢關(guān)節(jié)活動鍛煉,術(shù)后6 h頭部抬高,防止腦脊液返流入顱內(nèi),6 h后保持頭低腳高位。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d,同時(shí)予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流,一般不超過72 h。臥床5~7 d,可支具保護(hù)下床進(jìn)行適量活動。3個月內(nèi)禁止腰椎過伸或過屈運(yùn)動,6個月后恢復(fù)正常工作和生活。

    1.5 觀察指標(biāo)

    (1)術(shù)后影像學(xué)檢查:術(shù)后行 X線、CT 和MRI檢查,由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師閱片處理。(2)椎管內(nèi)病變切除情況及其病理類型:通過術(shù)中及手術(shù)前和手術(shù)后的MRI檢查,評價(jià)椎管內(nèi)占位性病變的切除情況,根據(jù)術(shù)后病變的病理檢查結(jié)果判定其病理類型。(3)圍手術(shù)期相關(guān)資料:記錄手術(shù)時(shí)間(手術(shù)開始至椎板回植椎管成形結(jié)束)、每個棘突椎板及韌帶復(fù)合體切開以及回植所需要的時(shí)間、臥床和住院時(shí)間、術(shù)中失血量和切口愈合情況。術(shù)后觀察有無腦脊液漏、低顱壓性頭痛、運(yùn)動障礙、大小便障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)VAS疼痛評分:用以評估患者圍手術(shù)期的腰痛癥狀。(5)神經(jīng)功能狀況:按照J(rèn)OA評分進(jìn)行評估,神經(jīng)功能改善率=[(隨訪時(shí)的JOA評分-術(shù)前)/(總分-術(shù)前)]×100%。神經(jīng)功能改善率低于25%為差,25%~49%為一般,50%~75%為良,超過75%為優(yōu)。(6)脊柱穩(wěn)定性和椎板位置及骨性融合情況:以Cobb角>10°視為脊柱不穩(wěn)。根據(jù)術(shù)后隨訪的X線和CT檢查結(jié)果,評估回植椎板的復(fù)位固定情況及其骨性融合情況。(7)椎管狹窄率的變化:術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪時(shí)分別行CT檢查,測量病變椎管節(jié)段椎弓根平面椎管矢狀徑及其椎管狹窄率的變化情況。椎管狹窄率=(正常節(jié)段椎管的矢狀徑-手術(shù)相關(guān)節(jié)段)/正常節(jié)段×100%;正常節(jié)段椎管的矢狀徑為病變節(jié)段上下兩個節(jié)段的平均值。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 總體情況

    30例椎管內(nèi)占位性病變均全部切除。病理結(jié)果類型:神經(jīng)鞘瘤15例(50.0%)、脊膜瘤7例(23.3%)、椎管內(nèi)血腫2例(6.7%)、血管性腫瘤2例(6.7%)、室管膜瘤2例(6.7%)、脂肪瘤1例(3.3%)、皮樣囊腫1例(3.3%)。

    圍術(shù)期均未出現(xiàn)因椎管開窗、椎板回植內(nèi)固定導(dǎo)致的硬膜囊損傷、脊髓和脊神經(jīng)根損傷及椎動脈損傷等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液漏,2例出現(xiàn)低顱壓性頭痛,無運(yùn)動障礙,無大小便障礙,切口均I期愈合。2例椎管內(nèi)血腫患者術(shù)前合并雙下肢截癱,術(shù)后結(jié)合高壓氧等康復(fù)治療后,雙下肢肌力較前明顯改善;1例患者術(shù)后仍然有下肢麻木的癥狀,但隨訪過程中癥狀逐漸消失,其余患者術(shù)前癥狀均得到明顯改善。

    2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

    手術(shù)時(shí)間50~140 min,平均(115.8±33.8) min。平均每個棘突椎板及韌帶復(fù)合體切開和回植所需時(shí)間分別為(8.2±1.5)min和(12.8±3.6)min。術(shù)中失血量50~220 mL,平均 (115.8±42.4) mL。臥床時(shí)間6-10 d,平均 (7.8±1.3)d;住院時(shí)間10-18 d,平均(11.5±2.3)d。

    2.3 疼痛和神經(jīng)功能狀況

    30例患者隨訪13~45個月,平均 (23.5±6.2)個月。術(shù)前VAS評分為(8.5±1.6)分,術(shù)后為(2.6±0.8)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.065,P<0.05)。術(shù)前JOA 評分為(12.5±2.8)分,術(shù)后1年為(23.2±5.8)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.974,P<0.05)。術(shù)后1年時(shí),神經(jīng)功能改善情況:優(yōu)15例,良11例,一般2例,差2例,優(yōu)良率為86.7%。

    2.4 術(shù)后椎板位置及骨性融合情況

    術(shù)后3個月時(shí),14例患者原位回植的椎板截骨斷面均融合,骨性融合率為46.7%;術(shù)后6個月時(shí),29例融合,骨性融合率為96.7%;術(shù)后1年時(shí),30例均完全融合,骨性融合率100.0%。

    2.5 術(shù)后康復(fù)效果

    術(shù)后1年時(shí),影像學(xué)檢查顯示椎管結(jié)構(gòu)完整、回植椎板均固定牢靠且無移位及塌陷,椎板鋼板的鈦釘均未見脫落和移位,回植椎板截骨斷面均完全融合。無一例出現(xiàn)椎體滑脫、脊髓壓迫、脊髓損傷、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根粘連和脊柱不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥,無纖維組織長入椎管,無一例復(fù)發(fā)。

    術(shù)前和術(shù)后1年的椎管矢狀徑分別為(16.2±3.5)mm和 (15.8±4.8) mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前病變節(jié)段椎管狹窄率為(3.6±0.5) %,術(shù)后1年為(3.8±0.6) %,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.6 典型病例

    患者男性,22歲,雙下肢麻痛2年,加重伴間歇性跛行4 d,術(shù)的MRI和CT檢查結(jié)果示:L1-2椎管內(nèi)單發(fā)腫瘤(圖2a-2b)。術(shù)中將L1-2椎管內(nèi)單發(fā)病變完整切除,應(yīng)用H型椎板鋼板將L1的棘突椎板及韌帶復(fù)合體原位回植。術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后CT和腰椎正側(cè)位X線顯示,原位回植的椎板固定牢固,椎管重建完整(圖2c-2e)。術(shù)后3個月隨訪時(shí),CT示回植椎板固定牢靠、無移位及塌陷,回植椎板截骨斷面部分融合(圖3A)。術(shù)后6個月時(shí),CT示截骨斷面完全骨性融合(圖3b)。術(shù)后1年,CT、MRI和腰椎側(cè)位X線示椎管結(jié)構(gòu)完整,回植的椎板固定牢靠、且無移位及塌陷,椎板鋼板的鈦釘也未見脫落和移位,回植椎板的截骨斷面均完全融合,無纖維組織長入椎管,腫瘤無復(fù)發(fā)(圖3c-3e)。

    (a)術(shù)前MRI示L1-2椎管內(nèi)單發(fā)腫瘤;(b)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前CT表現(xiàn);(c)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后CT表現(xiàn);(d)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后腰椎正位X線表現(xiàn);(e)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后腰椎側(cè)位X線表現(xiàn))圖2 典型病例手術(shù)前后的影像學(xué)資料

    (a)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后3個月CT表現(xiàn);(b)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后6個月CT表現(xiàn);(c)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后1年CT表現(xiàn);(d)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后1年MRI表現(xiàn);(e)L1-2椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后1年腰椎側(cè)位X線表現(xiàn))圖3 典型病例術(shù)后隨訪期間的影像學(xué)資料

    3 討論

    椎管內(nèi)占位性病變多為良性,外科手術(shù)切除是其主要的治療手段。常規(guī)的后正中入路全椎板切除要破壞脊柱"中柱"和"后柱"的解剖結(jié)構(gòu),嚴(yán)重影響其生物力學(xué)的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究表明[10],脊柱"中柱"和"后柱"承受人體約60%的縱向載荷。Raab等[11]研究表明,術(shù)后5年隨訪時(shí),約27%的全椎板切除患者出現(xiàn)脊柱畸形;de Jonge等[12]對76例椎管內(nèi)惡性腫瘤的患兒行全椎板切除,末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)64例發(fā)生術(shù)后脊柱畸形,提示單純?nèi)蛋迩谐讓?dǎo)致脊柱的失穩(wěn)與畸形。

    隨著脊柱不穩(wěn)和畸形等不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率增加,椎管內(nèi)占位切除術(shù)后重建病變椎管的完整性及恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,逐漸引起臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視[13-16]。部分臨床醫(yī)師在全椎板切除術(shù)后采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,該方法固定牢靠,但操作復(fù)雜且融合率不高,容易限制脊柱的局部活動度,并加重相鄰節(jié)段的退行性改變[17]。部分椎板切除和椎板間開窗的手術(shù)方式對脊柱后柱解剖結(jié)構(gòu)的破壞相對較小,但其術(shù)中顯露及操作范圍局限,技術(shù)相應(yīng)的設(shè)備要求高,影響手術(shù)療效。因而,積極探究更為安全有效的治療方案顯得至關(guān)重要[18]。

    完整切除占位性病變并解除脊髓的壓迫,同時(shí)維持椎管的完整性并保證脊柱的穩(wěn)定,達(dá)到解剖和功能的重建,已成為椎管內(nèi)占位性病變手術(shù)治療的目標(biāo)和基本原則。目前,保留棘突椎板及韌帶復(fù)合體的外科手術(shù)方式在椎管內(nèi)占位性病變的應(yīng)用日益廣泛[13-16]。棘突椎板原位回植椎管成形作為椎板切除的一種替代方式,可通過重建病變椎管時(shí)增加其椎管容積,直接對脊髓進(jìn)行減壓,并允許脊髓脫離前方椎體或椎間盤的壓迫而達(dá)到間接減壓的目的;在保證充分暴露椎管和減壓的同時(shí),還能保證脊柱的穩(wěn)定性,符合徹底減壓和相對穩(wěn)定的手術(shù)目標(biāo)和原則。同時(shí),該術(shù)式還能夠滿足多節(jié)段椎管內(nèi)占位性病變的切除,椎板重建的范圍也無明顯限制[19]。除外廣泛病變、椎體嚴(yán)重骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)疏松、無法固定的患者外,從理論上而言,該技術(shù)目前是單純椎管內(nèi)病變最理想的手術(shù)方案[19]。但目前,臨床尚未提出與該項(xiàng)技術(shù)相匹配的內(nèi)固定系統(tǒng),既往學(xué)者們多采用兩孔或L型的指骨鋼板或顱骨鈦板經(jīng)塑形后進(jìn)行椎板回植固定,其遠(yuǎn)期安全性及穩(wěn)定性尚未有確切的結(jié)論。筆者前期研究對椎板回植椎管成形不同內(nèi)固定方式的生物力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行了相關(guān)研究[14],發(fā)現(xiàn)此H型椎板鋼板的極限載荷和疲勞穩(wěn)定性能,及其在腰椎的軸向穩(wěn)定和壓縮剛度,在維持椎管擴(kuò)大方面,均明顯優(yōu)于L型和兩孔鋼板。本次研究是在既往研究的基礎(chǔ)上,展開了相關(guān)臨床研究予以驗(yàn)證。

    由于椎板的寬度、大小和弧度因人而異,解剖上存在變異,其所需鋼板材料的規(guī)格和弧度也會有所差別。然而,指骨鋼板或顱骨鈦板在使用過程中需要大范圍的反復(fù)折彎,對鋼板的生物力學(xué)性能會造成相當(dāng)大的疲勞性破壞,塑形的位置易發(fā)生內(nèi)固定斷裂。研究發(fā)現(xiàn)[20],腰椎椎板的傾斜角范圍在111.7~120.0°之間。本次實(shí)驗(yàn)的H型椎板鋼板采用了115°和125°的弧形設(shè)計(jì),可以更好地直接適用于多數(shù)人群,一般情況下不需人工折彎即可直接固定;在少數(shù)情況下,如個體差異過大,可使用專用的鋼板折彎器進(jìn)行小度數(shù)折彎,對椎板鋼板的損傷極小。本研究隨訪期間,H型椎板鋼板鈦釘均未見松動、移位和脫落。

    本次研究發(fā)現(xiàn),30例患者的VAS疼痛評分和JOA評分均較術(shù)前明顯改善;術(shù)后1年隨訪時(shí),神經(jīng)功能改善優(yōu)良率高達(dá)86.7%,體現(xiàn)了椎板回植椎管成形術(shù)在椎管內(nèi)占位中良好的臨床療效。此外,椎管成形節(jié)段的椎管矢狀徑和椎管狹窄率較術(shù)前略有降低,但椎管結(jié)構(gòu)完整,不會造成椎管狹窄,術(shù)后未出現(xiàn)脊髓壓迫、脊髓損傷、脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸或變直等變化,達(dá)到了脊柱解剖和功能重建的目的,對脊柱穩(wěn)定性的影響小,提示H型椎板鋼板在椎板回植椎管成形中的應(yīng)用效果較為明顯,能夠減少其遠(yuǎn)期并發(fā)癥,是一種較為安全且有效的內(nèi)固定方式。術(shù)后3個月、6個月和1年隨訪時(shí),椎板骨性融合率分別為46.7 %、96.7 %和100.0 %,回植椎板固定牢靠、無移位及塌陷,椎板鋼板鈦釘未見脫落和移位,無纖維組織和瘢痕組織長入椎管,提示H型椎板鋼板能夠保證術(shù)后病變椎管的容積,并有效防止瘢痕組織與硬膜囊及神經(jīng)根的粘連。

    鑒于本研究仍存在一些潛在的局限性,所納入的臨床樣本量相對較少,隨訪時(shí)間較短,缺乏術(shù)后長期的隨訪資料,且缺少兒童病例,無法體現(xiàn)棘突椎板原位回植椎管成形術(shù)對兒童術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的作用,因此,后期需要搜集兒童病例資料,進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本數(shù)量,加強(qiáng)長期隨訪和前瞻性對照研究,以明確棘突椎板原位回植椎管成形對遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)及脊柱穩(wěn)定性的影響,從而對其臨床有效性和安全性進(jìn)行綜合評估。

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