椎管減壓聯(lián)合后路矯形術(shù)治療脊柱退變性側(cè)后凸的療效和安全性分析

魏翀，雷鴻，王爭(zhēng)榮

(商洛市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西商洛 726000)

脊柱退變性側(cè)后凸屬于成人側(cè)凸中較為典型的畸形病變，患者因椎間盤(pán)的退行性改變使相應(yīng)節(jié)段的椎管發(fā)生病理改變，從而出現(xiàn)椎管狹窄等癥狀，表現(xiàn)出反復(fù)腰背疼痛、下肢酸痛、麻木等臨床癥狀[1]。本科室嘗試采用椎管加壓與后路矯形術(shù)融合方式對(duì)23例脊柱退變性側(cè)后凸患者患者進(jìn)行治療，并與同期接受單純椎管減壓術(shù)治療患者的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月于本院治療的46例脊柱單節(jié)段退變性側(cè)后凸患者，依據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各23例。對(duì)照組中，男13例，女10例，平均56.32歲(53～63歲)；冠狀面Cobb角28.98(16～57)°；病變節(jié)段：4例L1-2、5例L2-3、8例L3-4、6例L4-5。實(shí)驗(yàn)組中，男12例，女11例，平均年齡55.97(51～64)歲；冠狀面Cobb角29.65(19～55)°；病變節(jié)段：3例L1-2、6例L2-3、8例L3-4、6例L4-5。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：實(shí)施單純椎管減壓術(shù)?；颊呷砺樽恚「┡P位，對(duì)病變部位進(jìn)行標(biāo)記，沿標(biāo)記處做長(zhǎng)約5 cm的縱切口，逐層剝開(kāi)肌肉、筋膜，充分暴露責(zé)任節(jié)段的椎板、黃韌帶等；而后在責(zé)任節(jié)段需減壓部位椎板間開(kāi)2.0 cm×1.3 cm的骨窗，之后以潛行減壓清除黃韌帶，沿骨窗邊緣部位將內(nèi)板和棘突基底內(nèi)層的骨質(zhì)去除干凈，注意保留外板和1/2以上的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)。探查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大增生情況、椎板厚度和黃韌帶清除情況；明確責(zé)任節(jié)段纖維環(huán)完整性、椎間盤(pán)是否明顯突出、神經(jīng)根通道是否寬敞及其受壓情況、活動(dòng)度；通過(guò)擴(kuò)大神經(jīng)管和椎管，使神經(jīng)根和硬膜囊放松，達(dá)到徹底減壓。術(shù)后探查神經(jīng)根通道是否通暢，而后依次閉合各層創(chuàng)口。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施后路矯形術(shù)，患者麻醉方式、體位選擇、責(zé)任節(jié)段確認(rèn)、切口標(biāo)記等同對(duì)照組。沿標(biāo)記處做8～12 cm的縱切口，貼近骨面對(duì)責(zé)任節(jié)段肌肉進(jìn)行剝離，充分暴露責(zé)任節(jié)段兩側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突和橫突及責(zé)任節(jié)段上下相鄰的正常節(jié)段，并在責(zé)任節(jié)段上下各至少3個(gè)正常節(jié)段中置入椎弓根螺釘。安置臨時(shí)固定棒后，對(duì)責(zé)任節(jié)段行環(huán)形切除，使其上下端徹底分離；隨后置入預(yù)彎的連接棒；同時(shí)對(duì)截骨上下端進(jìn)行雙軸旋轉(zhuǎn)矯形操作，并實(shí)施固定；采用鈦網(wǎng)在前柱截骨間隙，鈦網(wǎng)高度以不引起硬膜的過(guò)度牽張或短縮為度。再次探查責(zé)任節(jié)段硬膜狀態(tài)是否良好、神經(jīng)根通道是否通暢、神經(jīng)根活動(dòng)度是否良好。依次閉合各層創(chuàng)口，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗生素治療，注意休息。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組干預(yù)前后JOA評(píng)分對(duì)比分)

表3 兩組干預(yù)前后Cobb角對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時(shí)間；②采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)分別對(duì)兩組患者干預(yù)前及術(shù)后6、12個(gè)月的腰椎功能及疼痛程度進(jìn)行評(píng)估；③對(duì)比兩組干預(yù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的Cobb角變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量大于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后6、12個(gè)月，兩組JOA評(píng)分均有明顯上升，VAS評(píng)分均有顯著下降(P<0.05)；但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的JOA評(píng)分得分顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后6、12個(gè)月，兩組Cobb角均較術(shù)前明顯縮小(P<0.05)；但術(shù)后6、12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組Cobb角均顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

脊柱退變性側(cè)后凸是中老年人常見(jiàn)的脊柱病變類(lèi)型之一，手術(shù)治療是目前常用的治療手段，對(duì)側(cè)后凸角度較大、癥狀較重者效果較好，能夠恢復(fù)患者的腰椎正常曲度和脊柱的平衡，改善生活質(zhì)量[2]。研究指出[3]，單一手術(shù)往往安全性較高但遠(yuǎn)期效果較差，而聯(lián)合手術(shù)的方式往往具有更好的遠(yuǎn)期療效，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因而在手術(shù)方式的選擇上仍存在較大爭(zhēng)議。

趙資堅(jiān)等[4]對(duì)21例退行性脊柱側(cè)凸患者實(shí)施后路椎管減壓融合矯形椎弓根釘內(nèi)固定治療，患者術(shù)后臨床指標(biāo)得以顯著改善，其JOA評(píng)分改善率術(shù)后18個(gè)月達(dá)69.2%，且其側(cè)凸Cobb角及腰椎前凸角得到了明顯糾正，認(rèn)為脊柱退變性側(cè)后凸往往伴發(fā)有腰椎滑脫、椎管狹窄等病變，建議進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)。耿曉鵬等[5]也指出，減壓融合矯形的聯(lián)合手術(shù)是治療脊柱退變性側(cè)后凸的有效方式，但術(shù)中出血量大、術(shù)后患者疼痛度高，術(shù)前應(yīng)充分考慮患者的身體狀況。

本文結(jié)果顯示，實(shí)施聯(lián)合治療的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后JOA評(píng)分及Cobb角糾正角度優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行椎管減壓術(shù)的對(duì)照組患者，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療具有更大的創(chuàng)傷性。作者分析認(rèn)為，由于脊柱退變性側(cè)后凸病情遷移、類(lèi)型復(fù)雜，且多伴發(fā)各類(lèi)并發(fā)癥，單純的減壓術(shù)只能短時(shí)間糾正臨床癥狀，但無(wú)法達(dá)到長(zhǎng)期效果，因而還是建議在做好充分的術(shù)前評(píng)估前提下，對(duì)能夠耐受聯(lián)合手術(shù)的患者實(shí)施聯(lián)合治療，以提高其預(yù)后及生活水平；但對(duì)于年齡較大者，手術(shù)需以緩解癥狀為主要目標(biāo)，盡量避免大型手術(shù)對(duì)患者造成無(wú)法扭轉(zhuǎn)的傷害。