外傷致臀部 Morel-Lavallee 損傷救治1 例

侯佳敏 韓未 黃春輝 范姝雯 徐軍 沈國(guó)良（通訊作者）

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科 江蘇 蘇州 215000）

骨盆骨折系高能量損傷，多見于交通事故、壓砸傷及高處跌落導(dǎo)致復(fù)合損傷，常合并休克、多臟器損傷及血管神經(jīng)損傷。同時(shí)也會(huì)造成大面積皮膚撕脫傷，將這種合并有嚴(yán)重軟組織損傷，如皮膚、皮下筋膜大面積剝脫的骨盆閉合性骨折，稱為 Morel-Lavallee 損傷(Morel-Lavallee lesion，MLL)[1]。一旦出現(xiàn)MLL，將立即評(píng)估皮瓣血運(yùn)情況，并根據(jù)具體情況清除皮下血腫及液化壞死軟組織，防止軟組織損傷加重[2]。我院收治一例車禍所致臀部及左腹股溝區(qū)大面積皮膚軟組織撕脫傷患者，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)分享。

1.資料與方法

1.1 病例資料

患者，女，38 歲，因被土方車拖行致使臀部及左腹股溝區(qū)大面積皮膚破損伴大量出血，入院時(shí)患者已處于休克早期，意識(shí)煩躁，查體：神志清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，d 對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)胸廓壓痛明顯，呼吸動(dòng)度小，腹部無明顯壓痛及反跳痛，骨盆壓痛明顯，右臀部可見6×6cm 皮膚缺損，局部皮膚脫套，出血不止，缺損周圍皮膚顏色呈青紫色，右大腿上段腫脹明顯，壓痛明顯，感覺正常，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其余四肢正常。急診處理：予以補(bǔ)液抗休克等對(duì)癥治療后，行簡(jiǎn)單清創(chuàng)，無菌敷料加壓包扎。胸腹部及雙下肢CT：兩側(cè)髂骨、骶骨、恥骨上下支及坐骨骨折；L2-4 兩側(cè)橫突多發(fā)骨折；兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折；右股骨干上段粉碎性骨折。全院多學(xué)科會(huì)診后，總結(jié)會(huì)診意見：抗休克治療同時(shí)，先行臀部清創(chuàng)、負(fù)壓吸引治療及骨牽引治療，骨盆骨折及右股骨干骨折待后期臀部皮膚缺損愈合后再行手術(shù)，鑒于骨盆骨折出血及會(huì)陰部軟組織挫傷，清創(chuàng)同時(shí)予以行結(jié)腸造口及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)至中心ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.2 治療方法

急診于全麻下行臀部及會(huì)陰部清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)、乙狀結(jié)腸造口及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定。（圖A 為急診手術(shù)清創(chuàng)時(shí)照片，皮膚及皮下淺腱膜層大面積脫套）

第7 天，拆除臀部負(fù)壓裝置（VAC），臀部皮膚大面積壞死發(fā)黑（圖BC），我科會(huì)診后行臀部及會(huì)陰部清創(chuàng)、負(fù)壓引流術(shù)及異種皮（得膜建）移植術(shù)，術(shù)中將脫套壞死組織予以清除，雙氧水及稀碘伏沖洗反復(fù)沖洗后，予以異種皮覆蓋，VAC 裝置覆蓋引流，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

第14 天，拆除VAC 裝置（圖D），術(shù)中揭去異種皮（得膜建），創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅潤(rùn)，創(chuàng)面基地較好，簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，予以自體皮移植，從患者背部取刃厚皮片，制備成郵票狀皮片移植于創(chuàng)面（圖E），VAC 裝置覆蓋，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

第20 天，拆除VAC 裝置（圖F），術(shù)中行創(chuàng)緣清創(chuàng)，局部再行自體皮郵票植皮，VAC 裝置覆蓋，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。第27 天，更換VAC 裝置（圖G）。第34 天，床邊拆除VAC 裝置（圖H），大部分郵票狀皮片存活，表皮細(xì)胞向四周生長(zhǎng)，并有效覆蓋創(chuàng)面。圖I 為第44 天換藥時(shí)照片，大部分創(chuàng)面愈合，散在小創(chuàng)面未愈合。圖J 為第55 天換藥時(shí)照片，創(chuàng)面愈合較好。

入院二個(gè)月時(shí)，患者轉(zhuǎn)至康復(fù)科治療。第四個(gè)月時(shí)，轉(zhuǎn)至骨科行右股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2.討論

Morel-Lavallee 損傷是由于受傷部位受到外界強(qiáng)烈的直接暴力，其損傷迅速、創(chuàng)面大、傷情嚴(yán)重，是一種高能量性嚴(yán)重?fù)p傷，且多伴有嚴(yán)重骨折、臟器損傷及休克。本例患者救治成功得益于急診迅速做出保命抉擇，早期行清創(chuàng)止血及動(dòng)脈栓塞[3]，阻止了休克的進(jìn)一步發(fā)展；術(shù)后及時(shí)抗感染補(bǔ)液等治療措施，阻止了敗血癥的發(fā)生。

從圖A 來看，臀部皮膚大面積撕脫后肌皮穿支血管斷裂，再行撕脫皮膚回植，術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性皮膚及軟組織壞死，故回植前正確判斷撕脫皮膚的血運(yùn)情況尤其重要。根據(jù)當(dāng)時(shí)撕脫創(chuàng)面基地情況而言，脫套面積較大，血運(yùn)情況不佳，直接皮膚回植存活情況勢(shì)必不容樂觀。脫套皮下組織并未污染，如直接行反取皮回植[4]，術(shù)后皮片存活面積將大幅增加，創(chuàng)面基地暴露較少，減少后期植皮取皮面積。

本例病人臀部皮膚撕脫傷面積較大，自體皮面積及部位的選取，也需一定考究，考慮到雙側(cè)大腿損傷情況，決定于背部取刃厚皮片，制備成郵票狀皮片，予以大網(wǎng)眼凡士林紗布覆蓋后，VAC 裝置覆蓋引流[5]（圖E），VAC 裝置產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)壓使得皮片與創(chuàng)面肉芽組織更緊密均勻的貼合在一起，可以適當(dāng)延長(zhǎng)拆包換藥的間隔時(shí)間，減少了頻繁換藥對(duì)創(chuàng)面皮片愈合的影響，從而提高了游離皮片的成活率。同時(shí)VAC 能減輕水腫，抑制細(xì)菌繁殖，減輕創(chuàng)傷后免疫抑制及清除部分壞死組織。