基于神經(jīng)根沉降征評(píng)價(jià)硬膜外注射對(duì)腰椎管狹窄癥的治療價(jià)值

王國(guó)賢 肖杰 龍浩 鄒偉

（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 貴州 貴陽(yáng) 550002）

腰椎管狹窄癥是臨床較為常見(jiàn)、以中老年最為多發(fā)的一種退變性脊柱病，其引發(fā)的腰腿部疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀可顯著降低生活質(zhì)量，常規(guī)的開(kāi)放性脊柱減壓融合內(nèi)固定手術(shù)雖能有效改善腰腿痛癥狀，但伴隨的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后臨椎病等問(wèn)題也不可避免，在一定程度上降低了手術(shù)意義[1-2]。硬膜外注射治療作為一種微創(chuàng)的治療方法，不僅受到骨科醫(yī)生廣泛關(guān)注，而且易被患者接受，但截止目前，其應(yīng)用指征及效果仍存在較多爭(zhēng)議。神經(jīng)根沉降征是近年提出對(duì)腰椎管狹窄診斷信度和效度均較高的一種影像學(xué)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，但對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值未得到重視。本研究基于神經(jīng)根沉降征探討硬膜外注射對(duì)腰椎管狹窄癥的治療價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2019 年4 月我院脊柱外科住院收治的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者54例，均拒絕開(kāi)放手術(shù)治療，無(wú)凝血障礙、激素過(guò)敏、合并感染、治療依從性差及孕婦、哺乳期婦女。參照Schizas 分型[3]，依據(jù)入院時(shí)平臥位腰椎MRI 水平相顯示，將狹窄節(jié)段神經(jīng)根分布面積不足（圖1 所示）、超過(guò)1/2 者（圖2 所示）分別設(shè)為觀(guān)察組（神經(jīng)根沉降征陰性）與對(duì)照組（神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性）。

觀(guān)察組26 例中，男11 例，女15 例；年齡（53 ～85）歲，平均（69.36±9.89）歲；節(jié)段：3 例腰3/4，14 例腰4/5，9 例腰5/骶1；病程：（1.5 ～25）年，平均（13.07±3.89）年。對(duì)照組28 例中，男12 例，女16 例；年齡（51 ～82）歲，平均（70.25±8.79）歲；節(jié)段：3 例腰3/4，15 例腰4/5，10 例腰5/骶1；病程：（1.0 ～27）年，平均（13.25±3.57）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、狹窄節(jié)段分布等一般資料均衡性良好（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

遵循腰椎硬膜外穿刺原則（旁正中入路），透視下定位責(zé)任節(jié)段，2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，21G 穿刺針依次穿過(guò)皮膚、皮下組織、肌肉、椎板、黃韌帶，注射器注入少量空氣無(wú)阻力，回抽無(wú)腦脊液、血液時(shí)，C臂X線(xiàn)機(jī)透視穿刺針尖到達(dá)硬膜外間隙，注入碘海醇2ml，觀(guān)察造影劑椎管內(nèi)彌散情況后注入2%利多卡因2ml、地塞米松磷酸鈉注射液2ml、0.9%生理鹽水4ml 復(fù)合液，術(shù)后2 小時(shí)恢復(fù)下床活動(dòng)。1 周后再次行硬膜外注射術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

治療后12 個(gè)月參照腰椎JOA 評(píng)分表進(jìn)行療效評(píng)定，JOA 改善率為100%、＞60%、（25%～60%）、＜25%分別為痊愈、顯效、有效、無(wú)效，總有效率=1-無(wú)效率。腰椎功能參照Oswestry 功能障礙問(wèn)卷表于治療前及治療后2 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月各評(píng)定1 次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析經(jīng)SPSS20.0 完成，總有效率等計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；Oswestry 積分等計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、配對(duì)t 檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性的標(biāo)準(zhǔn)為P ＜0.05。

2.結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，總有效率觀(guān)察組高于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。Oswestry 積分：兩組治療前接近（P ＞0.05），觀(guān)察組治療后2 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀(guān)察組，治療前高于治療后2 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月（P ＜0.05），治療后2 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月相近（P ＞0.05）；對(duì)照組，治療前與治療后2 周（P ＜0.05），與治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月相似（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組療效對(duì)比情況（例）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Oswestry 積分對(duì)比情況（，分)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Oswestry 積分對(duì)比情況（，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 周 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月觀(guān)察組 26 0.81±0.15 0.43±0.07 0.35±0.11 0.32±0.09 0.33±0.08對(duì)照組 28 0.82±0.19 0.74±0.12 0.78±0.19 0.81±0.22 0.79±0.017 t - 1.205 8.614 9.654 9.875 9.268 P - 0.132 0.019 0.014 0.011 0.012

3.討論

腰椎管狹窄癥病理基礎(chǔ)為椎間盤(pán)退變，小關(guān)節(jié)、黃韌帶增生、脂肪肥厚，椎間孔、側(cè)隱窩、中央管狹窄導(dǎo)致坐骨神經(jīng)根機(jī)械性壓迫及局部無(wú)菌性炎癥刺激，大量白介素、磷脂酶A2、P 物質(zhì)等介質(zhì)釋放，引起一系列腰腿痛癥候群。有效推遲甚至避免開(kāi)放手術(shù)是目前重要研究方向之一。ESI 直接作用于病變神經(jīng)根部位，有效阻止高敏狀態(tài)進(jìn)展，減輕神經(jīng)根水腫，改善局部循環(huán)，減輕神經(jīng)受壓引起的疼痛。本研究中總有效率75.93%，提示硬膜外注射在該類(lèi)疾病治療具有較好療效。采用C 臂引導(dǎo)下穿刺提高手術(shù)安全性，注入造影劑可直觀(guān)靶向注入藥物，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療目的。觀(guān)察組治療后療效及Oswestry 積分優(yōu)于治療前及對(duì)照組（P ＜0.05），提示硬膜外注射尤其適用于神經(jīng)根沉降征陰性者，此類(lèi)患者其影像學(xué)顯示局部壓迫輕，通過(guò)藥物注射能消除無(wú)菌性炎癥后疼痛得到有效控制。而絕大多數(shù)神經(jīng)根沉降征陽(yáng)性者局部機(jī)械性壓迫重、緩沖空間小[4，5]，此類(lèi)患者后期可能需要開(kāi)放手術(shù)，解除壓迫才能取得良好的臨床療效。但由于本研究樣本小、隨訪(fǎng)時(shí)間短，故而結(jié)論有待進(jìn)一步研究。