改良手術(shù)治療婦女盆腔臟器脫垂的臨床效果分析

孫航 呂玲（通訊作者） 師凌云 高冬霞

（青島市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東 青島 266002）

女性盆底功能障礙性疾?。≒elvic Floor Disorder，PFD）是PFD 是常見(jiàn)的5 種慢性病之一。盆腔器官脫垂(Pelvic Organ Prolapse，POP)是中老年女性中較常見(jiàn)的疾病，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)陰道膨出、尿失禁（Urinary Incontinence UI）或排尿功能障礙、排便功能障礙和性生活障礙等表現(xiàn)[1]，發(fā)病率高達(dá)20%～40%，隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)展，PFD 的發(fā)病率成上升趨勢(shì)。它影響著女性的身心健康和生活質(zhì)量[2]。對(duì)于脫垂較重的患者及癥狀明顯的患者多采用手術(shù)治療。手術(shù)包括傳統(tǒng)手術(shù)、全盆底重建術(shù)和頂端懸吊術(shù)[3]。近年來(lái)，合成聚丙烯網(wǎng)片的盆底重建術(shù)易出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕暴露，表現(xiàn)為異物感，慢性疼痛，陰道不規(guī)則排液，流血，排便、排尿異常[4]，且手術(shù)費(fèi)用較高并不被廣泛接受。經(jīng)過(guò)改良的傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥少，臨床效果好，復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)將我院2013 年1 月—2017 年1 月通過(guò)改良的手術(shù)方法治療53 例盆腔器官脫垂，術(shù)后盆腔肌力、POP-Q 得分及尿失禁改善情況總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集選取2013 年1 月—2017 年1 月在我院行在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上改良經(jīng)陰道子宮全切及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療盆腔臟器脫垂的患者53 例，年齡45 歲～70 歲，平均（50.7±9.5）歲，子宮Ⅱ度脫垂合并陰道前壁膨出18 例，Ⅲ度子宮脫垂合并陰道前后壁膨出35 例，其中并發(fā)子宮肌瘤8 例，子宮內(nèi)膜息肉5 例，宮頸糜爛、潰瘍30 例，合并高血壓9 例，合并糖尿病10 例，合并心臟病5 例。所有患者術(shù)前均行會(huì)陰擦洗，治療并發(fā)癥，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)異常，無(wú)手術(shù)禁忌癥。該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 術(shù)前診斷應(yīng)用1996 年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)公布的POP-Q 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后評(píng)估效果也應(yīng)用該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。盆底肌力牛津改良量表評(píng)分[5]，采用Laycock 發(fā)展的Oxford 肌力評(píng)分系統(tǒng)，分為0 ～5 分，根據(jù)收縮力量與回縮能力進(jìn)行主觀評(píng)估，專業(yè)醫(yī)生將兩個(gè)手指放入陰道，手指與陰道肌肉接觸，根據(jù)陰道肌肉的收縮狀況評(píng)估盆底肌力。0 分無(wú)收縮，1 分僅有抽動(dòng)，2 分微弱收縮，3 分普通收縮，4 分收縮正常，5 分強(qiáng)力收縮。盆底表面肌電分析，患者根據(jù)模塊和語(yǔ)音提示收縮和放松盆底肌，篩查模塊持續(xù)1 分鐘，分前靜息階段、快肌階段、慢肌階段和后靜息階段，總分100 分。尿失禁程度評(píng)分[6]根據(jù)每周漏尿次數(shù)分為5 種程度評(píng)分：1 分≤1 次，2 ～3 次/2 分，3 ～7 次3 分，1 天數(shù)次4 分，一直漏尿5 分。

1.2.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后取膀胱截石位，先行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)不同之處，切除子宮后，將同側(cè)主韌帶、骶韌帶、圓韌帶及附件分別打結(jié)，并用1/0 可吸收縫線將同側(cè)各斷端縫在一起后固定于陰道側(cè)穹窿頂端，切除子宮后用0.9%氯化鈉溶液50ml 注射于陰道前壁黏膜與膀胱間隙，用金屬導(dǎo)管探測(cè)膀胱位置，于膀胱宮頸附著處向上到陰道橫溝做T 型切口，鈍性分離膀胱宮頸間隙及兩側(cè)陰道黏膜與膀胱之間的結(jié)締組織，壓力性尿失禁者分離到尿道溝，縱行切開(kāi)陰道前壁，充血游離膀胱兩側(cè)前筋膜，充分暴露膀胱，壓力性尿失禁患者，用4 號(hào)絲線（代替以前的可吸收線）在尿道括約肌處做U 字縫合，以16 號(hào)導(dǎo)尿管通過(guò)有緊縮感為度，縫合兩側(cè)膀胱柱，陰道前壁中-重度膨出者，先在膀胱前筋膜膨出處用4號(hào)絲線行荷包縫合，再用4 號(hào)絲線行U 字縫合，剪除陰道前壁多余組織，加固膀胱前筋膜，再用2/0 可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁筋膜，陰道后壁修補(bǔ)采用“橋”式縫合，術(shù)后測(cè)陰道長(zhǎng)度8 ～10cm，陰道寬度容2 指略緊為宜。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪，術(shù)后6 個(gè)月隨訪內(nèi)容包括POQ-Q 分期，盆底肌力評(píng)分，盆底表面肌電評(píng)分，排尿狀況評(píng)分。自覺(jué)癥狀及大小便情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后POP-Q 分期比較

術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月Ba、Bp 與C 點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表1

表1 53 例患者術(shù)前、術(shù)后POP-Q 分期各指示點(diǎn)比較（）

表1 53 例患者術(shù)前、術(shù)后POP-Q 分期各指示點(diǎn)比較（）

名稱 術(shù)前 術(shù)后 t P Ba 1.5±2.4 -2.0±0.8 6.15 ＜0.05 Bp -0.0±1.8 -2.6±0.7 6.77 ＜0.05 C 1.5±2.7 -6.4±1.1 16.10 ＜0.05

2.2 手術(shù)前后盆底肌收縮力、盆底表面肌電、排尿狀況評(píng)分

手術(shù)后6 個(gè)月手測(cè)盆底肌收縮力與手術(shù)前手測(cè)盆底肌收縮力比較，手術(shù)后盆底肌收縮力顯著提高，用盆底表面肌電分析系統(tǒng)客觀的分析盆底肌力術(shù)后盆底肌力顯著提高，術(shù)后排尿狀況較術(shù)前均顯著提高。這三項(xiàng)結(jié)果術(shù)后較術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后盆底肌收縮力、盆底表面肌電、排尿狀況評(píng)分（，分)

表2 手術(shù)前后盆底肌收縮力、盆底表面肌電、排尿狀況評(píng)分（，分)

名稱 盆底肌收縮力評(píng)分 盆底表面肌電評(píng)估 排尿狀況評(píng)分手術(shù)前 3.19±0.31 58±8.43 1.13±0.25手術(shù)后 4.50±0.37 70±9.45 3.40±0.33 t 19.69 6.873 39.82 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

流行病學(xué)調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，POP 的發(fā)病率為30 ～40%。根據(jù)POP-Q 分期，對(duì)于Ⅱ期及以上的且有癥狀的盆底器官脫垂的患者多采用手術(shù)治療，POP 治療目標(biāo)是恢復(fù)膀胱、腸道正常解剖結(jié)構(gòu)，提高生活質(zhì)量。

利用自身組織進(jìn)行修復(fù)重建100 年歷史，隨著盆底新理論的提出，認(rèn)為，對(duì)POP 的手術(shù)質(zhì)量，恢復(fù)器官功能比只是解決脫垂，臨床意義更大。采用POP-Q 分期評(píng)價(jià)，POP-Q 分度≥Ⅱ期為解剖學(xué)復(fù)發(fā)，將達(dá)到或超過(guò)處女膜緣為復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)為經(jīng)陰子宮切除后，雙側(cè)主韌帶、骶韌帶對(duì)合結(jié)扎，陰道斷端懸吊在坐骨棘水平下，利用自身組織進(jìn)行的盆底修復(fù)重建，復(fù)發(fā)率較高[6]，11.2 ～14.6%左右。術(shù)后客觀治愈率為85.4 ～88.8%。

盆底重建術(shù)使用補(bǔ)片是目前較先進(jìn)的手術(shù)方式，成為治療P O P 的主要方法之一。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但是補(bǔ)片價(jià)格昂貴，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥明顯增加。近年來(lái)，關(guān)于網(wǎng)片的安全性引起關(guān)注，2008 年至2011 年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（F D A）先后兩次對(duì)陰道網(wǎng)片的安全性發(fā)出警示。2012 年FDA 發(fā)表公告考慮把經(jīng)陰道網(wǎng)片劃分為Ⅲ類醫(yī)療器械，加強(qiáng)對(duì)其安全性的監(jiān)督管理力度[7]。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片容易并發(fā)網(wǎng)片暴露(4.2 ～7.5%)、網(wǎng)片侵蝕、陰道壁潰瘍、陰道壁肉芽腫、術(shù)后新發(fā)尿失禁和感染等，不適合在基層醫(yī)院使用。

為了了解改良手術(shù)治療盆腔臟器脫垂的臨床療效。本研究選取在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上行改良手術(shù)治療盆腔臟器脫垂，術(shù)后定期隨訪，分析術(shù)后盆底肌力恢復(fù)情況及尿失禁好轉(zhuǎn)情況。結(jié)果顯示手術(shù)均獲得成功，術(shù)后隨訪3 ～12 個(gè)月，盆底綜合肌力，術(shù)前術(shù)后比較有顯著性差異）P ＜0.05）；盆底表面肌電分析系統(tǒng)測(cè)盆底肌力，手術(shù)前后比較有顯著性差異（P ＜0.05）；POP-Q 評(píng)分，手術(shù)前后評(píng)分有顯著性差異（P ＜0.05）；排尿狀況評(píng)分手術(shù)后顯著提高（P ＜0.05）。表明改良傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔臟器脫垂臨床效果滿意，盆底肌力顯著提高，排尿情況顯著改善。

李夢(mèng)紅[8]對(duì)50 例PFD 患者經(jīng)陰道行盆底功能性疾病改良術(shù)式，明顯降低臨床復(fù)發(fā)率，患者滿意度高，術(shù)后生活明顯改善，為治療盆底重建的有效術(shù)式，并且不存在網(wǎng)片暴露、侵蝕風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)安全有效。

宋磊，付曉宇，李棪[9]采用新式經(jīng)陰道盆腔器官脫垂手術(shù)，利用陰道自然腔道治療盆腔臟器脫垂，創(chuàng)傷小、安全、醫(yī)療費(fèi)用低，無(wú)需昂貴手術(shù)設(shè)備和材料（腹腔鏡、網(wǎng)片），經(jīng)濟(jì)，適用于廣大基層醫(yī)院。

與本研究一致，證實(shí)改良術(shù)式能夠治療盆腔臟器脫垂，降低復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥少，費(fèi)用低，治療效果更為滿意。

我院通過(guò)改良的手術(shù)方法治療53 例盆腔器官脫垂患者的臨床觀察，術(shù)前術(shù)后對(duì)患者行人工和儀器評(píng)估肌力，術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月Ba、Bp 與C 點(diǎn)比較，排尿狀況評(píng)估比較，無(wú)論手測(cè)盆底肌力還是盆底表面肌電分析系統(tǒng)客觀的分析盆底肌力，盆底肌力均顯著提高；術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月Ba、Bp 與C 點(diǎn)比較，有顯著變化；尿失禁情況顯著改善，說(shuō)明手術(shù)的有效性，即POP-Q 值及POP-Q 分期各指示點(diǎn)有顯著性改變，盆底肌力顯著提高，排尿情況顯著改善。充分證明了，改良的手術(shù)方法治療盆底器官脫垂，臨床效果滿意，恢復(fù)盆底解剖，改善盆底電生理特性，改善盆底功能。同時(shí)利用自身組織，減少因補(bǔ)片引起的網(wǎng)片侵蝕和感染，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用少、經(jīng)濟(jì)，適用于廣大基層醫(yī)院，值得應(yīng)用。