新生兒早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥臨床特點(diǎn)及病原菌分析

袁曉玲 郁多男（通訊作者）

（1 江蘇省揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院新生兒科 江蘇 揚(yáng)州 225002）

（2 江蘇省揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇 揚(yáng)州 225001）

新生兒敗血癥是新生兒期致病菌（包括細(xì)菌和真菌）侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖和產(chǎn)生毒素，從而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。該病發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的4.5‰～9.7‰，病死率11%～19%[2]。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)非特異性，是新生兒時(shí)期引起死亡的主要原因之一[3]，故早期識(shí)別與治療是新生兒科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。現(xiàn)對(duì)經(jīng)血培養(yǎng)陽性確診的129 例新生兒敗血癥分為早發(fā)型敗血癥51 例和晚發(fā)型敗血癥78 例，進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用電子病案系統(tǒng)選取2012 年1 月—2019 年12 月?lián)P州市婦幼保健院新生兒科住院血培養(yǎng)陽性（剔除疑似污染的血培養(yǎng)陽性病例）的129例新生兒敗血癥患兒作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，其中男75 例，女54 例，順產(chǎn)89 例，剖宮產(chǎn)40 例。早產(chǎn)兒18 例，足月兒111 例。胎齡27+5 周～41+5 周，平均胎齡38.11±3.01 周，出生體重1.05kg ～4.25kg，平均體重3.18±0.83kg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

新生兒敗血癥確診標(biāo)準(zhǔn)：在臨床異常表現(xiàn)的前提下，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽性。早發(fā)型敗血癥（EOS）：發(fā)病時(shí)期≤3 日齡，對(duì)于B 族鏈球菌(GBS)致EOS，起病時(shí)間可以在生后6 天內(nèi)（對(duì)于極低體重兒仍然要求起病在3 天內(nèi)），晚于這些時(shí)間的為晚發(fā)型敗血癥（LOS）。

1.3 研究方法

采用回顧性病例對(duì)照研究方法，將129 例新生兒敗血癥分成早發(fā)組（EOS）51 例和晚發(fā)組（LOS）78 例，早發(fā)組：男30 例，女21 例，順產(chǎn)37 例，剖宮產(chǎn)14 例，平均胎齡（38.57±1.87）周，平均體重（3.29±0.58）kg，晚發(fā)組男45 例，女33 例，順產(chǎn)52 例，剖宮產(chǎn)26 例，平均胎齡（37.81±3.56）周，平均體重（3.11±0.97）kg，兩組患兒性別，出生方式，胎齡，出生體重比較（χ2=0.16，0.499，t=1.583，1.295，P ＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示具有可比性。對(duì)兩組患兒母圍產(chǎn)因素、首發(fā)臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及死亡情況、非特異性指標(biāo)、病原菌進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組圍產(chǎn)因素

早發(fā)組母孕期感染、胎膜早破、羊水胎糞發(fā)生率高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.165，9.190，8.079，P ＜0.05）晚發(fā)組早產(chǎn)兒、極低出生體重發(fā)生率高于早發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.756，4.368，P ＜0.05），兩組宮內(nèi)窘迫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍產(chǎn)因素比較[n(%)]

2.2 兩組首發(fā)臨床表現(xiàn)

早發(fā)組氣促高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.322，P ＜0.05），晚發(fā)組發(fā)熱、黃疸、臍部分泌物高于早發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.458，5.021，4.368，P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥及死亡情況

早發(fā)組消化道出血、顱內(nèi)出血高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.422，4.324，P ＜0.05），晚發(fā)組化膿性腦膜炎高于早發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.045，4.368，P ＜0.05）。

表2 兩組首發(fā)臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

兩組死亡情況無顯著差異（P ＞0.05），見表3。

2.4 兩組非特異性指標(biāo)

早發(fā)組血小板減少高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.491，P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組并發(fā)癥及死亡情況比較[n(%)]

表4 兩組非特異性指標(biāo)比較[n(%)]

2.5 兩組病原菌

早發(fā)組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鏈球菌感染高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.259，6.804，4.718，0.659，P ＜0.05），晚發(fā)組凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌感染高于早發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.906，11.316，P ＜0.05）。見表5。

3.討論

新生兒敗血癥是新生兒感染性疾病中常見且病死率較高的疾病。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型敗血癥（EOS）及晚發(fā)型敗血癥（LOS）。EOS 是導(dǎo)致新生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一，LOS 病死率較EOS 低[4]。本研究中早發(fā)組母孕期感染、胎膜早破、羊水胎糞高于晚發(fā)組（P ＜0.05）。有學(xué)者報(bào)道胎膜早破＞18h 為EOS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。母孕期感染病原菌經(jīng)胎盤血行感染胎兒或通過定植在母親產(chǎn)道的細(xì)菌上行感染致絨毛膜羊膜炎致胎兒或新生兒感染。胎膜早破、羊水胎糞致胎兒在宮內(nèi)或經(jīng)產(chǎn)道吸入污染的羊水而造成感染。有學(xué)者研究有15%胎膜早破的新生兒生后發(fā)展為EOS[6]。晚發(fā)組早產(chǎn)兒、極低出生體重發(fā)生率高于早發(fā)組。早產(chǎn)、極低體重兒全身臟器發(fā)育不成熟，屏障功能差，補(bǔ)體水平低下，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除力低，胎齡越小來自母體的IgG 越低，特異性和非特性免疫功能較足月兒更為低下，對(duì)低毒性條件致病菌都易感染，加之住院時(shí)間一般較長，有創(chuàng)診療操作多，為院感高危人群，故易發(fā)生LOS。出生體重越低，敗血癥發(fā)生率越高[7]。

表5 兩組病原菌比較[n(%)]

新生兒敗血癥早期表現(xiàn)不典型，該病進(jìn)展迅速，如延誤診治，后果嚴(yán)重。在發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)治療提高該病30%的存活率，每提前一小時(shí)診治，患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低10%[8]。血培養(yǎng)分離出致病菌是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通常需要48 ～72 小時(shí)，給早期診斷帶來困難。本研究首發(fā)臨床表現(xiàn)前三位早發(fā)組為氣促、納少、黃疸，發(fā)生率分別為47.1%、31.4%、11.8%，晚發(fā)組前三位為納少、黃疸、發(fā)熱，發(fā)生率分別為37.2%、35.9%、34.6%。早發(fā)組氣促較晚發(fā)組高，晚發(fā)組發(fā)熱、黃疸、臍部分泌物高于早發(fā)組（P ＜0.05）。雖然早期表現(xiàn)無特異性，但出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)需警惕該病可能。兩組并發(fā)癥比較，兩組并發(fā)肺炎、高膽紅素血癥的比率均較高，提示常見病亦可能是敗血癥的表現(xiàn)之一。早發(fā)組顱內(nèi)出血、消化道出血較晚發(fā)組高（P ＜0.05）。晚發(fā)組化膿性腦膜炎較早發(fā)組高（P ＜0.05），跟既往報(bào)導(dǎo)一致[9]。故在血培養(yǎng)分離出致病菌前當(dāng)有疑似中樞感染或有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)行腰穿腦脊液檢查，當(dāng)血培養(yǎng)確診敗血癥后均應(yīng)常規(guī)腦脊液檢查。兩組患兒并發(fā)感染性休克、DIC 及死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組非特異性指標(biāo)比較早發(fā)組血小板減少較晚發(fā)組高（P ＜0.05）。感染時(shí)血小板減少與血小板激活、血小板與內(nèi)皮相互作用增強(qiáng)及潛在高凝狀態(tài)并存，血小板計(jì)數(shù)可反映敗血癥病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[10]。故對(duì)生后早期血小板減少患兒需警惕EOS 可能及病情進(jìn)展。兩組WBC 計(jì)數(shù)、CRP、PCT對(duì)敗血癥的臨床診斷有一定的意義，但在EOS 及LOS 中無差異，兩組PCT 增高陽性率均達(dá)90%以上，提示PCT 在新生兒敗血癥診斷中敏感性高。有研究PCT 濃度與敗血癥病情程度有較高相關(guān)性，PCT 的水平變化可以在一定程度上評(píng)價(jià)敗血癥的療效及預(yù)后[11]。

本研究中共血培養(yǎng)共分離出129 株病原菌，其中革蘭陽性菌80（62.0%）例，革蘭陰性菌46（35.7%）例，真菌3（2.3%）例。本組資料中兩組的菌群分布不同，EOS 以革蘭陰性菌為主，共31（60.8%）例，主要為大腸埃希菌14（27.5%）例，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鏈球菌較LOS 有差異（P ＜0.05）。LOS 以革蘭陽性菌為主，共61（78.2%）例，主要為凝固酶陰性葡萄球菌29（37.2%）例，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色萄萄球菌較EOS 有差異（P ＜0.05）。研究結(jié)果跟既往國內(nèi)報(bào)道基本一致[12]。本研究中真菌感染3 例，1 例為機(jī)械通氣患兒，兩例為長期廣譜抗生素使用的早產(chǎn)極低體重兒，且住院時(shí)間均較長，故今后對(duì)有創(chuàng)診療操作或住院時(shí)間長的患兒尤早產(chǎn)兒需高度警惕真菌感染發(fā)生，必要時(shí)可早期口服氟康唑預(yù)防治療。

總之，對(duì)于新生兒敗血癥的早期診治非常重要，可以避免不良結(jié)局發(fā)生，應(yīng)認(rèn)真關(guān)注母親圍產(chǎn)期高危因素，對(duì)母孕期感染、胎膜早破、羊水胎糞的需警惕EOS 可能，對(duì)早產(chǎn)兒、極低體重兒為LOS 發(fā)生的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，臨床一但出現(xiàn)感染嫌疑者，及時(shí)完善非特異性指標(biāo)檢查，及時(shí)血培養(yǎng)送檢，對(duì)早期血小板減低者需警惕EOS 可能及病情進(jìn)展，在血培養(yǎng)報(bào)告出來前，根據(jù)既往該地區(qū)病原菌特點(diǎn)盡早給予有效的經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，及時(shí)遏制病情惡化，然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果決定是否調(diào)整用藥，從而降低病死率。但新生兒敗血癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性率并不高，其他輔助檢查手段如基因表達(dá)譜、基于流失細(xì)胞術(shù)血液分析、蛋白組學(xué)技術(shù)等也可用于敗血癥診斷[13]，但目前新生兒敗血癥的精準(zhǔn)診斷仍任重道遠(yuǎn)。