質(zhì)性探討醫(yī)學(xué)生院前急救能力現(xiàn)狀及相關(guān)教育培養(yǎng)策略*

王旌臻 徐蕭洪

（天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070）

院前急救（prehospital emergency care）是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對(duì)各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)害事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)的統(tǒng)稱(chēng)。2016年我國(guó)急診醫(yī)學(xué)科就診人數(shù)達(dá)15043 萬(wàn)人次，我國(guó)大部分城市的救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間通常在10 分鐘左右[1]，對(duì)于一些心臟驟?；颊撸?～6 分鐘后腦組織便可發(fā)生不可逆的損害[2]。雖然醫(yī)學(xué)生對(duì)院前急救知識(shí)及能力掌握較為專(zhuān)業(yè)，但現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境常使其重理論、輕實(shí)踐，院前急救能力的培養(yǎng)仍存弊端。目前醫(yī)學(xué)生院前急救教育的相關(guān)研究多以量性調(diào)查常見(jiàn)，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)對(duì)急診醫(yī)師、紅十字會(huì)人員、高校教師等不同人群進(jìn)行深入訪談，從多方面對(duì)醫(yī)學(xué)生的急救能力及教育現(xiàn)狀進(jìn)行解析，旨在為綜合提升醫(yī)學(xué)生的院前急救能力培養(yǎng)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用立意取樣法，于2017年9月至12月在天津市選取某三甲醫(yī)院急診醫(yī)師3 名、紅十字會(huì)人員3 名、醫(yī)科高校教師3 名、不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生6 名共15 名作為訪談對(duì)象，編號(hào)為A-O。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究；②有良好的表達(dá)能力；③對(duì)研究?jī)?nèi)容有一定的了解或相關(guān)教育經(jīng)歷。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 經(jīng)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)和進(jìn)行預(yù)訪談，本研究最終確定訪談提綱包括以下5 個(gè)方面：①您對(duì)醫(yī)學(xué)生院前急救能力及知識(shí)掌握情況的評(píng)價(jià)？②您認(rèn)為醫(yī)學(xué)生急救能力還有哪些方面需要提高？③您對(duì)急救教育的評(píng)價(jià)？ ④您的角色在急救教育中應(yīng)發(fā)揮什么作用？⑤您對(duì)急救教育的建議？提綱中各個(gè)問(wèn)題的順序根據(jù)訪談時(shí)的具體情況有部分調(diào)整。

1.2.2 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前充分向訪談對(duì)象介紹研究目的，取得知情同意，尋找舒適安靜的場(chǎng)所作為訪談地點(diǎn)，向其預(yù)約訪談時(shí)間和地點(diǎn)；訪談時(shí)采取一對(duì)一的方式，征得訪談對(duì)象的同意進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音，確保隱私，訪談過(guò)程中記錄重要內(nèi)容及表情動(dòng)作；訪談時(shí)間約20～30 分鐘，同時(shí)盡量避免研究者的主觀意見(jiàn)對(duì)被訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)。當(dāng)訪問(wèn)到14 名研究對(duì)象時(shí)不再有新的信息出現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上增加1 名醫(yī)學(xué)生，以確保資料飽和。

1.2.3 整理與分析 訪談結(jié)束后48 小時(shí)內(nèi)將語(yǔ)音錄音轉(zhuǎn)錄為文字資料，雙人核對(duì)，確定轉(zhuǎn)錄及編碼正確。采用Colaizzi 7 步分析法進(jìn)行資料分析[3]：仔細(xì)閱讀所有資料；選取分析有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；匯總編碼后的觀點(diǎn)；寫(xiě)出詳細(xì)無(wú)遺漏的描述；辨別相似的觀點(diǎn)；返回參與者求證，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生院前急救綜合能力存在不足

2.1.1 急救現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)對(duì)能力較差 多數(shù)醫(yī)學(xué)生雖然已經(jīng)掌握一些急救技能，但由于缺少實(shí)踐操作及重復(fù)學(xué)習(xí)，急救要點(diǎn)的掌握并不牢固，對(duì)急救現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)對(duì)能力不強(qiáng)，覺(jué)得自己沒(méi)有能力完全面對(duì)，常常感覺(jué)手足無(wú)措，缺少急救現(xiàn)場(chǎng)的評(píng)估及判斷能力，害怕失誤會(huì)給自己帶來(lái)麻煩。學(xué)生J：“雖然上課都學(xué)過(guò)，但是好多重要的點(diǎn)都忘了,如果真的在現(xiàn)場(chǎng)的話，可能就只記得要胸外按壓了?！睂W(xué)生K：“拿最常見(jiàn)的心肺復(fù)蘇來(lái)說(shuō)，大概還記得，但是也不是所有的患者都適用，別的情況我就不知道該怎么辦了，要怎么評(píng)估患者呢？ ” 學(xué)生L：“平時(shí)就練得少，要是按壓萬(wàn)一按壞了怎么辦？真人和模型人的感覺(jué)是不一樣的?！奔t十字會(huì)人員D：“學(xué)生還是學(xué)生，他們一到現(xiàn)場(chǎng)，還是會(huì)慌的，書(shū)本上的知識(shí)不會(huì)用，有些都不知道自己要干什么。”急診醫(yī)師C：“別說(shuō)在現(xiàn)場(chǎng)，有些學(xué)生在急診室都不知道要做什么，患者現(xiàn)在最需要什么措施……”

2.1.2 急救知識(shí)及技能掌握不全 一些醫(yī)學(xué)生對(duì)最基本的急救技術(shù)（通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)、心肺復(fù)蘇）掌握不全，更不會(huì)隨現(xiàn)場(chǎng)情況不同而隨機(jī)應(yīng)變，對(duì)一些意外傷害（溺水、骨折等）救治知識(shí)的知曉率差，但都均有很大的學(xué)習(xí)興趣。醫(yī)師B：“學(xué)生對(duì)技能的掌握不是特別牢，像包扎……能把血止住就不錯(cuò)，有的連心肺復(fù)蘇都做不好。”醫(yī)師A：“有些同學(xué)說(shuō)起來(lái)頭頭是道，操作呢？ 一做起來(lái)要點(diǎn)全忘了?！苯處烥：“講溺水的時(shí)候我就放了一個(gè)視頻……有些急救內(nèi)容我們講的不是特別多，感覺(jué)不常遇到的就簡(jiǎn)單跳過(guò)了，課堂還是有點(diǎn)局限。” 醫(yī)師C：“急診什么都可能遇到，患者骨折要怎么包扎，搬運(yùn)患者的時(shí)候你不能什么都不顧啊，你要根據(jù)患者情況作出選擇，臨床是學(xué)生的第二本書(shū)，總有源源不斷的知識(shí)教給你。”學(xué)生M：“急救知識(shí)掌握的還是有限，我挺想學(xué)這些的?！睂W(xué)生O：“希望自己什么都會(huì)，救人很偉大的?！?/p>

2.2 醫(yī)學(xué)生院前急救教育有待完善

2.2.1 急救課程設(shè)置不合理 充足的醫(yī)學(xué)知識(shí)和強(qiáng)大的心理素質(zhì)是醫(yī)學(xué)生急救能力的基礎(chǔ)，而學(xué)校的教育往往忽略了醫(yī)學(xué)生臨床思維的綜合培養(yǎng)，使其不懂得如何在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的溝通協(xié)調(diào)、配合應(yīng)變。同時(shí)教學(xué)課時(shí)分配不均、教授方法單調(diào)乏味也使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大大降低。醫(yī)師B：“一下子見(jiàn)到那種場(chǎng)景，自己心里先受不了了。”醫(yī)師A：“不懂怎么跟患者溝通，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)太多，患者聽(tīng)不懂……?！苯處烪：“課時(shí)有限，能講完就不錯(cuò)了，就沒(méi)有把太多的精力放在課堂的形式上?！睂W(xué)生N：“有時(shí)候理論和操作不在一起講，隔太久忘了……實(shí)際操作練習(xí)也少?！?/p>

2.2.2 考核方法和臨床實(shí)習(xí)存在弊端 單一的操作考核僅僅是考核操作流程及方式是否正確，而急救的考核重點(diǎn)更應(yīng)該放在醫(yī)學(xué)生處理事件的整體能力，將所學(xué)的知識(shí)和技能運(yùn)用于急救流程的合理設(shè)置；臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)生走向職業(yè)生涯的過(guò)渡期，大量的臨床病例和實(shí)際操作有助于加強(qiáng)理論知識(shí)的理解，更應(yīng)該充分的將其利用起來(lái)。教師I：“學(xué)生們不知道怎么合理的搶救患者，什么是最首先要做的，什么可以緩一緩……學(xué)過(guò)的東西不會(huì)用，所以考核重點(diǎn)應(yīng)放在應(yīng)用。”紅十字會(huì)人員E：“缺少實(shí)踐，讓他們做做看看……哦，原來(lái)是這樣！你再讓他們返回書(shū)本，會(huì)記得特別深刻?！奔t十字會(huì)人員F：“急救操作需要實(shí)踐的驗(yàn)證，多看多練。”學(xué)生M：“有的實(shí)習(xí)醫(yī)院的操作機(jī)會(huì)挺多的，但我沒(méi)趕巧，總是在干一些雜活?！?/p>

2.3 多教育角色在院前急救能力培養(yǎng)中的作用各有側(cè)重 醫(yī)學(xué)生急救能力的培養(yǎng)離不開(kāi)諸多角色的作用：高校教師作為學(xué)生教育的主力軍，可以多種授課形式、情景模擬考核等方式讓學(xué)生掌握更多的急救知識(shí)技能，根據(jù)臨床急救現(xiàn)狀，對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)更改增新； 經(jīng)驗(yàn)豐富的急救醫(yī)師可將典型的臨床病例和最新的急救指南帶入課堂，使學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)同臨床實(shí)踐緊密相連； 紅十字會(huì)也可以同醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合進(jìn)入各大非醫(yī)學(xué)院校，通過(guò)學(xué)生社團(tuán)活動(dòng)將急救知識(shí)加以傳播，讓更多的學(xué)生從中受益。教師G：“充分的課堂準(zhǔn)備……可以使用模擬急救現(xiàn)場(chǎng)的考核方式，更真實(shí)一點(diǎn)?！苯處烮：“我們的講課內(nèi)容也要時(shí)時(shí)更新，多向臨床取經(jīng)。”醫(yī)師C：“看重學(xué)生的潛力，社會(huì)實(shí)踐太少了，有條件的呢，可以進(jìn)入醫(yī)院的急診科看一看，聽(tīng)聽(tīng)我們的經(jīng)驗(yàn)……我們樂(lè)于和同學(xué)分享我們的救治病例?！?紅十字會(huì)人員F：“以教代學(xué)，可以將醫(yī)學(xué)生作為急救知識(shí)的傳播者，通過(guò)一些社團(tuán)活動(dòng)讓更多的人掌握急救技能。”

3 討論

3.1 從醫(yī)學(xué)生角度探究院前急救能力的培養(yǎng)不足 本研究顯示，多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)急救知識(shí)和技能掌握不牢固，操作練習(xí)時(shí)間少，存在畏懼心理；缺乏個(gè)人應(yīng)變判斷、綜合評(píng)估及溝通協(xié)調(diào)能力，應(yīng)急綜合素質(zhì)亟待提高，而這些都在救治患者的過(guò)程中發(fā)揮極大的作用。教師應(yīng)盡可能縮短理論與操作教學(xué)的時(shí)間差，鼓勵(lì)更多的醫(yī)學(xué)生參與到課堂或課后操作練習(xí)，在有限的時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)以增強(qiáng)急救技能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)實(shí)際來(lái)調(diào)整教育角度，目前不少醫(yī)學(xué)院校都在紅十字會(huì)的支持下積極開(kāi)展“初級(jí)急救員”培訓(xùn)工作，在教育培訓(xùn)中讓更多的醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)急救學(xué)習(xí)的意識(shí)和責(zé)任感。在注重醫(yī)學(xué)生急救技能培養(yǎng)的同時(shí)，也不可忽略醫(yī)學(xué)生的心理現(xiàn)狀，而這一點(diǎn)在授課中還未被重視[4]。所以學(xué)校更應(yīng)多嘗試急救培訓(xùn)與人際溝通、心理健康等內(nèi)容相結(jié)合[5]，通過(guò)開(kāi)辦講座、社團(tuán)活動(dòng)[6]、新式課堂如醫(yī)護(hù)合作小組教學(xué)模式[7]等方式合理引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的價(jià)值導(dǎo)向，增強(qiáng)急救心理素質(zhì)。

3.2 課堂教育應(yīng)逐漸完善講授和考核方式 醫(yī)學(xué)教育的目的是以所學(xué)應(yīng)用于患者，所以教育的前提需要合理安排理論學(xué)習(xí)與操作訓(xùn)練的時(shí)間比例、順序，重視“講授+實(shí)操+考核”中的每一環(huán)節(jié)。理論知識(shí)可通過(guò)角色扮演、實(shí)例分析、動(dòng)畫(huà)演示等方式由淺入深的向?qū)W生講解，教材內(nèi)容應(yīng)該根據(jù)學(xué)科發(fā)展定期修訂改進(jìn)[8]、補(bǔ)充新進(jìn)發(fā)生的實(shí)例，課堂講授的內(nèi)容力求全面系統(tǒng)。而多數(shù)人所建議的情景模擬教學(xué)也存在其實(shí)施的挑戰(zhàn)[9]，它要求教師需要投入更多的精力和時(shí)間、足夠的知識(shí)儲(chǔ)備來(lái)面對(duì)學(xué)生的各種提問(wèn)，學(xué)生參與的前提更是要需要充分了解這一場(chǎng)景所關(guān)聯(lián)的所有知識(shí)和技能；可以運(yùn)用高仿真模擬人，其先進(jìn)的生理驅(qū)動(dòng)功能可以最大程度的還原急救患者的真實(shí)情況[10]，有助于提高醫(yī)學(xué)生的急救體驗(yàn)感。蔣偉蓉等[11]表示運(yùn)用高仿真情景模擬教學(xué)可加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，并有助于臨床思維的培養(yǎng)。馮俊等[12]在急救臨床技能培訓(xùn)中使用SimMan 綜合模擬患者，82%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為其有助于增強(qiáng)搶救真正心臟驟?；颊叩淖孕判?。在多媒體時(shí)代的今天，互聯(lián)網(wǎng)作為一種快捷便利的教育補(bǔ)充形式為醫(yī)學(xué)生提供了更加全面的醫(yī)學(xué)急救知識(shí)傳播媒介，虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality）技術(shù)也有望應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等感官模擬，讓醫(yī)學(xué)生如同親身經(jīng)歷般的進(jìn)行操作學(xué)習(xí)[13]。對(duì)于操作考核，有高校老師提議可通過(guò)模擬急救情境考核學(xué)生，將突發(fā)事件中的處理流程納入到考試成績(jī)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也考察學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理能力和急救操作能力，最后再統(tǒng)一回放視頻并由教師點(diǎn)評(píng)，這樣可以讓醫(yī)學(xué)生在整體的急救處理場(chǎng)景中增強(qiáng)操作的獨(dú)立性和信心。

3.3 增強(qiáng)臨床醫(yī)院培訓(xùn)的能力與聯(lián)系 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)主要依托各附屬醫(yī)院，教師多由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師組成； 而其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)卻主要由長(zhǎng)期在學(xué)校工作的教師擔(dān)任，他們往往對(duì)臨床一線了解不深[14]，常發(fā)生理論教育與臨床脫節(jié)的情況。各醫(yī)學(xué)院校需要建立有效的教育聯(lián)系機(jī)制，使學(xué)校教育與臨床現(xiàn)況緊密相關(guān)： 讓更多的一線急診醫(yī)師走進(jìn)課堂，將他們的經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)同學(xué)生分享；讓更多的醫(yī)學(xué)生走近臨床，在見(jiàn)、實(shí)習(xí)中加深對(duì)不同理論的理解。另外受我國(guó)的緊張的醫(yī)患背景和臨床學(xué)習(xí)中病例隨機(jī)性等原因的影響，不少老師給予學(xué)生的實(shí)際操作機(jī)會(huì)并不多，流于形式的臨床實(shí)習(xí)也不在少數(shù)，不少臨床老師的帶教意識(shí)有待加強(qiáng)，同時(shí)還要增加醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的各種操作鍛煉機(jī)會(huì)，讓醫(yī)學(xué)生在不斷的實(shí)踐中將臨床急救與書(shū)本知識(shí)立體結(jié)合。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)生院前急救能力的提升離不開(kāi)多方的教育培育，醫(yī)學(xué)研究與高新技術(shù)的不斷發(fā)展也為當(dāng)今的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)提出新的教育要求，如何讓醫(yī)學(xué)生掌握的急救知識(shí)與操作技能有效的結(jié)合并在正確的時(shí)機(jī)合理應(yīng)用，這值得每位教育者的深思。