NPWT聯(lián)合髖關(guān)節(jié)外固定在惡性黑色素瘤術(shù)后預(yù)防腹股溝淋巴漏的護理體會

朱芹

【中圖分類號】R473 ?????【文獻標(biāo)識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0137-02

惡性黑色素瘤是因黑色素細胞反常增殖而引起的惡性程度高、預(yù)后較差的腫瘤。腹股溝淋巴結(jié)清掃對于未發(fā)生轉(zhuǎn)移或者近處轉(zhuǎn)移的下肢惡性腫瘤的生存時間能明顯延長，是現(xiàn)在公認的手術(shù)方式，但腹股溝區(qū)有豐富的淋巴管，清掃時，會損傷淋巴管及毛細淋巴管，容易造成腹股溝淋巴漏[1]。國內(nèi)學(xué)者陳其雷等統(tǒng)計資料顯示，下肢惡性病變腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏發(fā)生率高達23%～50%[2]，由此可見淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏是臨床較常見的并發(fā)癥，本文結(jié)合了我科1例惡黑淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者展開研究，利用VSD負壓引流和皮瓣下雙負壓治療可促進在手術(shù)時造成的斷裂淋巴管滲出的引流，不僅預(yù)防淋巴漏的發(fā)生，又提高皮瓣的成活率，現(xiàn)將病歷匯報如下：

1. 臨床資料

1.1一般資料

患者，男，68歲，因“左足拇指皮膚黑色斑塊漸進增大三年余”于2019年10月28日入院。患者40年前打籃球時不慎將左足踇趾趾甲損傷，后趾甲壞死脫落。三年前患者左足踇趾趾甲下緣開始出現(xiàn)一條黑線樣物質(zhì)，并逐漸擴大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未予治療，建議轉(zhuǎn)入我院，擬“左足踇趾皮膚腫瘤（惡黑？）”收入院。?？茩z查：神志清楚，左足踇趾趾甲已脫落，皮膚表面有一黑褐色斑塊，大小約2.0*2.0cm，表面凹凸不平，色澤不均，紅黑白相間，伴斑塊處的破潰流膿。入院后行下肢血管（彩超）和腹股溝淋巴結(jié)（彩超）結(jié)果示雙下肢動脈、靜脈未見明顯異常和雙側(cè)腹股溝部未見明顯腫大的淋巴結(jié)。常規(guī)心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。全胸部正位DR平片示胸部基本正常。

1.2治療

患者入院后完善相關(guān)檢查，于2019年10月31日在全身麻醉下行“左足踇趾遠節(jié)離斷修復(fù)+左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中冰凍切片會診單示（左足踇趾）惡性黑色素瘤。術(shù)后左腹股溝切口皮下處放置一根負壓引流管，切口處給予剪短縫合，切口外覆蓋負壓吸引（VSD）敷料，薄膜密封，左足敷料包扎，手術(shù)順利。

2. 護理

2.1VSD材料

材料為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫（內(nèi)置多側(cè)孔引流管）、半透性聚胺甲酸粘貼薄膜、三通管;負壓源源為筆者醫(yī)院中心負壓。

2.2觀察與護理

術(shù)后回病房后將引流管接負壓，壓力控制在20～30kPa[3]。在VSD使用過程中要觀察負壓引流管的通暢性及密閉性，根據(jù)皮瓣血運、皮瓣貼附性等實際需求調(diào)節(jié)負壓的大小，保證維持有效的負壓。如有活動性出血，及時通知醫(yī)生處理。每班做好導(dǎo)管的評估和記錄并加強導(dǎo)管知識的宣教。

2.3體位

遵醫(yī)囑予患者左髖關(guān)節(jié)石膏外固定制動，防止患者髖關(guān)節(jié)活動影響皮瓣貼附性，造成淋巴漏的發(fā)生。要協(xié)助患者按要求更換體位，防止壓瘡的發(fā)生。

2.4疼痛護理

根據(jù)病人的情況術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，做好疼痛護理評估，并給予心理安慰分散患者的注意力。

2.5下肢深靜脈血栓的預(yù)防

遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉2500IU皮下注射gd，抗栓壓力泵Bid治療，告知患者戒煙忌酒，保護病人的血管內(nèi)膜，嚴密觀察患者左下肢腫脹程度，根據(jù)病情按時評估VTE風(fēng)險評估單。

2.6飲食護理

鼓勵患者進食高蛋白、富含維生素等易消化食物，定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等變化，及時給予補充和調(diào)整，防止便秘和營養(yǎng)攝入不足等情況的發(fā)生。

2.7心理護理

術(shù)后患者會出現(xiàn)過度焦慮和緊張的情緒反應(yīng)，應(yīng)積極做好解釋工作和語言溝通，提高患者的自信心，更好的配合后續(xù)的治療。

3. 討論

3.1惡性黑色素瘤近年來已成為所有惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快的腫瘤，年增長率為3%—5%，我國位列東亞國家的第五位。最常見的原發(fā)部位為肢端，我國黑色素瘤常見部位為首先肢端型占41.8%，其次為粘膜型占22.6%。所以惡性黑色素瘤早期發(fā)現(xiàn)，及時的診斷和合理有效的治療方法尤為重要。

3.2若前哨淋巴結(jié)是陽性的，我院臨床治療發(fā)現(xiàn)肢端型皮膚惡性黑色素瘤患者早期施行手術(shù)擴大切除并做同側(cè)淋巴結(jié)的清掃，有利于提高惡性黑色素瘤患者的生存率。但是臨床上淋巴結(jié)清掃術(shù)后，采用傳統(tǒng)的加壓包扎方法，術(shù)后淋巴漏及其他并發(fā)癥發(fā)生率高居不下。如何降低其發(fā)生率，提高切口愈合效果？有文獻報道，持續(xù)負壓傷口治療（NPWT）有效的加壓使淋巴管閉塞，預(yù)防和治療了淋巴漏的發(fā)生[4]。

3.3腹股溝淋巴結(jié)的清掃術(shù)后采用負壓傷口治療（NPWT）可以提供均勻持續(xù)的負壓，而且可以根據(jù)皮下引流管滲出量和皮瓣顏色調(diào)節(jié)壓力大小，讓患者更舒適?？梢越档投螕p傷的風(fēng)險，還能達到愈合后創(chuàng)面皮膚平整和更好的外觀效果。

3.4研究發(fā)現(xiàn)負壓傷口治療（NPWT）能通過擴張創(chuàng)面毛細血管口徑、增加局部血流量、促進血管出芽增生有利于創(chuàng)面愈合[5]。特別是我科采用敷料皮瓣下負壓引流與切口皮瓣上負壓傷口治療（NPWT）雙重負壓技術(shù)療法應(yīng)用，再聯(lián)合予以患者左髖關(guān)節(jié)石膏外固定制動，從而大大降低淋巴漏的發(fā)生，也拓展了負壓傷口治療（NPWT）的應(yīng)用范圍，同時減少患者的痛苦及醫(yī)療工作的強度，再加上醫(yī)療和護士團隊對患者術(shù)后有針對性的治療和護理，如髖關(guān)節(jié)固定便于翻身，使用下肢抗栓壓力泵，還通過疼痛、心理、飲食的護理等促進早期緩解，加快康復(fù)速度，達到了快速康復(fù)的目的，縮短住院日，提高床位使用率，降低了醫(yī)療費用，讓患者更滿意。

參考文獻

[1] 郭蕊，吳敏靚，徐建國，戴海英，朱吉，呂川，孫夢妍，夏瑜，于淏，王宇翀，薛春雨.封閉式負壓吸引技術(shù)預(yù)防腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（7）：435-436，438.

[2] 陳其雷，王明剛.負壓封閉引流術(shù)在整形外科中的拓展性應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2018，47（7）：155-158.

[3] 汪凱，王明剛，趙李平，鐘曉紅，褚燕軍，杜曉揚.持續(xù)負壓封閉引流預(yù)防腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏[J].中華整形外科雜志，2014，30（4）：262-264.

[4] 汪凱.持續(xù)負壓封閉引流預(yù)防腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的臨床研究[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2014：1-39.

[5] 阿瑪?shù)?，余國榮，陶圣祥，等.封閉式負壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的I臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2005，15：45-46.