難治性鼻竇炎是否可治愈

【中圖分類號】R197 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0005-01

1. 難治性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Wreesmann等于2001年首次提出繼發(fā)于藥物和手術(shù)治療之后，炎癥長期遷延存在的鼻竇炎為之難治性慢性鼻-鼻竇炎（refractory chronic rhinosinusitis， RCRS）。2012年歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉診療意見書（European position paper onrhinosinusitis and nasal polyps 2012， EPOS 2012）將難治性鼻-鼻竇炎定義為difficult-to-treat rhinosinusitis， 簡稱為DTRS。根據(jù)這一定義，EPOS 2012將治療目標(biāo)降低為臨床“控制”，而非“治愈”，也就是沒有相關(guān)臨床癥狀，或者僅有部分不造成困擾的臨床癥狀。更加明確而詳盡的難治性慢性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，2）經(jīng)過合理的圍手術(shù)期處理及鼻腔護(hù)理，3）經(jīng)過術(shù)后系統(tǒng)的藥物治療（口服或鼻用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物及鼻腔沖洗等）至少3個月，4）隨訪6個月以上，癥狀和體征仍遷延不愈。顯然，本組11例息肉型慢性鼻-鼻竇炎患者，均符合難治性慢性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

定義難治性鼻-鼻竇炎的目的，不是為此類疾病未能最終看到痊愈結(jié)果，尋找一個借口和推脫責(zé)任，而是為了提高對此類疾病的重視程度，不斷更新觀念，提高認(rèn)識，尋求更為系統(tǒng)完整、合理完善的手術(shù)與藥物治療方案。很多情況下，沒有看到治愈的最終結(jié)果，既源于相關(guān)治療尚存在諸多缺陷，也源于未能堅持更長久的隨訪治療，而最終導(dǎo)致了包括種類、用量在內(nèi)的各種治療總量的欠缺，等等，而絕非此類疾病不可治愈。通俗的說法是：“不好治，不等于治不好，沒治好，是因為治得不夠好。”

到目前為止，包括息肉型慢性鼻-鼻竇炎在內(nèi)的各類鼻-鼻竇炎的治療，依然需要一個艱難而又復(fù)雜的過程。其中，從病情到治療，從藥物到手術(shù)，從術(shù)前到術(shù)后，都存在著來自主觀與客觀兩個方面的諸多不確定和不可控因素。而炎癥所特有的“長期遷延，反復(fù)發(fā)作，復(fù)雜多樣”的特性，又使得其相關(guān)治療既無法一蹴而就，又無法一成不變。所以，人們在探討其治療時，既需要始終遵循“規(guī)范化的治療原則”，又需要不斷調(diào)整“個性化的治療方案”。切不可將治療原則和治療方案混為一談。

2. 治愈難治性鼻-鼻竇炎的第一要素——完善手術(shù)操作

要想使包括息肉型慢性鼻-鼻竇炎在內(nèi)的各類難治性鼻-鼻竇炎都能最終獲得痊愈，首先需要完成一個至臻至善的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作，需要遵守“徹底清除病變，盡量保留功能，恪守微創(chuàng)原則，同期協(xié)調(diào)處理”的四項基本原則。

1）徹底清除病變：本組有2例4側(cè)經(jīng)過中鼻道開窗，70度鼻內(nèi)鏡下確認(rèn)上頜竇內(nèi)病變已清除至凈后，經(jīng)淚前隱窩進(jìn)路，依然發(fā)現(xiàn)上頜竇前內(nèi)下方有黏膿性病變或息肉殘留，倘若這些病變未被徹底清除，或可導(dǎo)致炎癥長期遷延，或可導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)。7例實施了輪廓化全組鼻竇開放術(shù)，切除了息肉樣變的中鼻甲。3例5側(cè)實施了drafⅠ額竇開放術(shù)，2例3側(cè)采用了Wormald PJ鼻丘進(jìn)路法，6例8側(cè)使用了stammberger剝蛋殼法額竇開放術(shù)，不僅充分?jǐn)U大了額竇口，而且可以更多地看到了額竇內(nèi)的情況。包括額竇、蝶竇、上頜竇在內(nèi)的各個鼻竇，開放后均應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下能夠看清鼻竇各個角落，并在術(shù)中常規(guī)沖洗竇腔。所有上述這些操作，都最大限度地保證了竇內(nèi)病變的徹底清除。

2）盡量保留功能：本組有3例實施了保留鉤突的全組鼻竇開放術(shù)，2例4側(cè)實施了中鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)，在輪廓化手術(shù)中，盡量保留篩竇開放后的最后一層黏膜，以及各鼻竇內(nèi)正常黏膜或可逆性病變黏膜。

3）恪守微創(chuàng)原則：本組病例鼻中隔偏曲均采取了保留更多骨及軟骨的鼻中隔成形術(shù)，下鼻甲、中鼻甲手術(shù)，均采取了不傷及黏膜各層的黏骨膜下的操作方式。術(shù)后均采用浸透抗生素軟膏的明膠海綿填塞術(shù)腔，并僅靠術(shù)后每日兩次的持續(xù)鼻腔沖洗，令明膠海綿逐步自行排出，禁忌隨訪時實施鼻內(nèi)鏡下清理，盡量減少術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查，從而最大限度地減少了醫(yī)源性損傷。在同樣獲得治愈的前提下，2009年之前和之后的最大區(qū)別，就是大幅度減少了鼻內(nèi)鏡檢查的次數(shù)，以及明確禁止的術(shù)后常規(guī)鼻內(nèi)鏡下清理。

4）同期協(xié)調(diào)處理：本組病例對各鼻竇病變、鼻中隔偏曲，中、下鼻甲病變等，均一期完成，并盡量依據(jù)鼻腔對稱原則，同期協(xié)調(diào)處理。切除息肉樣變的中鼻甲，保留黏膜正常的鉤突、中鼻甲。對于中鼻甲骨性增生、泡性改變，黏膜正常者，常規(guī)實施黏骨膜下骨性切除，縮小中鼻甲。

3. 治愈難治性鼻-鼻竇炎的第二要素——堅持隨訪治療

就難治性鼻-鼻竇炎而言，難以治愈≠不可治愈。目前，隨著手術(shù)操作和綜合治療從系統(tǒng)完整，到合理完善，已經(jīng)使包括最為棘手的息肉型慢性鼻-鼻竇炎在內(nèi)的越來越多的難治性鼻-鼻竇炎得以治愈。換言之，在未能看到最終治愈結(jié)果之前，既不可輕言不能治愈，更不可輕言放棄治療。

有研究顯示雖然都是息肉型慢性鼻-鼻竇炎，但年齡與病史，癥狀與體征卻存在著顯著差異。雖然都是鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放術(shù)，但具體的手術(shù)方式，保留與切除的范圍卻不盡相同。雖然，都遵循了“三聯(lián)療法”和“三級療法”的治療原則，但具體的藥物用量、種類、時間，以及轉(zhuǎn)歸狀態(tài)和過程，卻各不相同。所有上述的這些相同與不同，不僅符合了“治療原則的規(guī)范化”與“治療方案的個性化”的治療理念。而且這樣的治療理念，也使上述病例最終獲得痊愈或正在獲得痊愈;有的病例經(jīng)過了3年以上的隨訪治療，隨著痊愈時間的延長，不僅鼻部癥狀完全消失，可以清晰地看到竇內(nèi)黏膜血管紋，而且，超過3個月以上，甚至更長時間，不再有任何的急性炎癥發(fā)作，這才是真正意義上的治愈;有的病例經(jīng)過1年以上的隨訪治療，雖然也已達(dá)到竇腔黏膜上皮化，獲得了痊愈，沒有了相關(guān)的鼻部癥狀，但是，仍時有急性炎癥發(fā)作。雖然，這還不是真正意義上的治愈，但是，同樣的“三聯(lián)療法”和“三級療法”，較之以前的急性炎癥發(fā)作，會更快、更好地控制病情。隨著堅持不懈的繼續(xù)隨訪治療，偶爾出現(xiàn)的急性炎癥發(fā)作，癥狀會越來越輕，病程會越來越短，間隔時間會越來越長，并最終超過3個月以上，不再有任何的急性炎癥發(fā)作。

作者簡介：

何明（1981—）男，漢族，四川廣安人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：鼻竇炎，鼻息肉，過敏性鼻炎。