腹膜后腹腔鏡手術與開放手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的效果比較▲

顏 冰 孫毅海 付杰新 鄧洪輝 謝光宇 黃恒前

(1 廣西南寧市第三人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530003，電子郵箱：xzxz90272@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031；3 廣西南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530022)

開放性腎盂成形術是治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的標準術式[1]，但存在創(chuàng)傷大、恢復時間長等不足。隨著技術的進步及患者對手術需求的提高，經(jīng)腹腔鏡下手術治療UPJO得到廣泛應用[2]。本研究比較腹膜后腹腔鏡手術和傳統(tǒng)的開放性手術治療UPJO的效果，并探討腹膜后腹腔鏡手術治療UPJO的操作要點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2006年3月至2019年3月廣西南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的216例UPJO患者的臨床資料；均為單側(cè)病變，經(jīng)影像學檢查(B超、靜脈尿路造影、逆行尿路造影、CT等)確診，伴有中或重度腎盂積液；臨床表現(xiàn)以腰背部脹痛不適、腹部包塊或腹痛多見；就診前均無腹部手術史，明確診斷后均行離斷式腎盂成形術治療。排除標準：合并嚴重心腦血管、肺、肝等重要臟器疾病者；存在嚴重感染、凝血異常等手術禁忌者。根據(jù)手術方法將患者分為經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術組(A組)115例和傳統(tǒng)開放手術組(B組)103例。因A組2例患者中轉(zhuǎn)開放手術(1例患者因體型較胖手術視野不好而中轉(zhuǎn)開放手術；1例患者因粘連較重，分離時出血較多影響手術視野而中轉(zhuǎn)開放手術)，最終A組納入113例，B組納入103例。兩組患者的年齡、性別、病變位置、腎積液程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 (1)A組患者采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎盂成形術治療。經(jīng)氣管全身麻醉后取健側(cè)臥位，于腋中線骼嵴上1～2 cm處皮膚做約1.5～2 cm小切口至皮下，然后鈍性分離肌層及腰背筋膜，將腹膜向腹側(cè)推開，找到腹膜后間隙后置入自制水囊，向水囊中注入500～800 mL生理鹽水擴張5～10 min，抽出生理鹽水后退出水囊，在該切口置入10 mm Trocar至腹膜后間隙并固定，建立氣腹，維持氣壓2 kPa，形成腹膜后腔，在該Trocar導入觀察鏡；分別在腋后線肋緣下1 cm、腋前線肋緣下1 cm各做一小切口至皮下，于腋后線肋緣下1 cm切口處將10 mm Trocar穿刺置入至腹膜后腔并固定，于腋前線肋緣下切口處將5 mm Trocar穿刺置入至腹膜后腔并固定，均在觀察鏡下進行Trocar的穿刺，避免Trocar穿通腹膜；顯露腎下極，充分游離擴張的腎盂和腎盂輸尿管連接梗阻段，繼續(xù)向下游離一部分輸尿管，暫不離斷梗阻狹窄以下的輸尿管；將擴張的腎盂裁剪掉多余部分，切除病變部位，注意在狹窄段遠端0.5 cm處對輸尿管進行離斷；將離斷后正常輸尿管近端外側(cè)縱行剪開2 cm，標注其剪開口的低位置，將4.5F雙J管置入離斷的輸尿管和腎盂，用3-0薇喬線吻合腎盂舌狀下端的低位處與輸尿管斷端標注的剪開口低位處，然后間斷縫合輸尿管和腎盂；通過骼嵴上Trocar置入1根引流管于腎盂輸尿管吻合口周圍，保持引流管通暢，退出Trocar，縫合切口；術后保留術前放置的導尿管。(2)B組患者采用開放離斷式腎盂成形術治療。經(jīng)氣管全身麻醉后取健側(cè)臥位，取患側(cè)12肋下做一長約8～15 cm的腰部斜切口，依次切開皮膚、皮下肌層，進入腹膜后間隙；將腹膜推開至腰大肌前方，充分游離擴張的腎盂及輸尿管連接梗阻部位，并繼續(xù)向下游離一段正常的輸尿管，余下操作同A組?？p合輸尿管和腎盂后，在腹膜后常規(guī)留置1根引流管于腎盂輸尿管吻合口周圍，保持引流管通暢，并逐層縫合切口；術后保留術前放置的導尿管。兩組患者術后2～3 d引流量<15 mL時拔除引流管；留置的導尿管應保持通暢，術后10～15 d拔除；如引流管引出的液體量仍較多，應延遲拔引流管時間，待引流量<15 mL后2～3 d再拔除，同時要注意引流管未拔除前導尿管應該繼續(xù)留置，待引流管拔除后，尿管仍需留置5～7 d后再予拔除；術后常規(guī)予抗感染、抗炎、止痛等對癥治療；術后6～8周經(jīng)尿道膀胱鏡下取出雙J管。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復所需時間、術后下床所需時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括尿漏、切口感染、術后3個月切口疼痛或麻木等)、術后恢復情況及A組中轉(zhuǎn)開放手術情況。術后3個月根據(jù)影像學及臨床癥狀表現(xiàn)，評估恢復情況。有效：臨床癥狀消失或緩解，腎盂靜脈造影顯示腎積液明顯減輕或有所減輕；無效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)或短暫好轉(zhuǎn)后復發(fā)，腎盂靜脈造影顯示腎積液加重。術中出血量采用稱重法+容器法估測，其中稱重法是根據(jù)術中吸血敷料增加的重量，按1.05 g/mL計算，容器法是根據(jù)有刻度的吸引瓶中的血液量(mL)計算，兩種方法均需減去手術切口的沖洗液量。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t/t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術中及術后指標的比較 A組的術中出血量、術后腸功能恢復所需時間、術后下床活動所需時間、住院天數(shù)均少于或短于B組(均P<0.05)；但兩組的手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中及術后指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 A組術后有3例患者發(fā)生尿漏；B組患者有4例在術后2～3個月切口皮膚仍明顯感覺疼痛或麻木，有2例患者發(fā)生切口感染，2例患者發(fā)生尿漏。A組術后并發(fā)癥發(fā)生率(2.7%，3/113)與B組(7.8%，8/103)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.914，P=0.088)。

2.3 兩組患者術后恢復情況的比較 除A組有2例患者需中轉(zhuǎn)開放手術外，兩組其余患者均順利完成手術，術后6～10 d出院時患者的臨床癥狀基本消失，多數(shù)患者的影像學檢查提示輸尿管通暢，無明顯狹窄，腎積液明顯改善。A組有1例(0.9%，1/113)、B組有2例(1.9%，2/103)患者在治療3個月后復發(fā)，影像學檢查顯示腎積水加重，提示治療無效。A組的治療有效率為99.1%(112/113)，B組的治療有效率為98.1%(101/103)，兩組的治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.007，P=0.936)。

3 討 論

UPJO是腎積液常見的原因之一,如不處理可引起腎盂內(nèi)壓逐漸增高、腎積液加重，最終可導致腎臟不可逆的損傷[3]。引起UPJO的病因較多，分為先天因素和后天因素，多數(shù)為先天畸形引起[4]。UPJO的治療方法以手術為主，多采用離斷式腎盂成形術治療，術后梗阻解除，腎盂輸尿管再通，臨床癥狀改善，腎積液減輕，腎功能恢復[5]。但傳統(tǒng)的開放手術存在創(chuàng)傷嚴重、出血多、切口疼痛時間長、恢復緩慢、住院時間長和腰部切口長影響美觀等缺點[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡手術在UPJO中的臨床應用發(fā)展迅速，手術成功率也不斷提高[6]。腹腔鏡手術可通過腹腔或腹膜后腔進行。經(jīng)腹腔手術視野和操作空間較大，但容易損傷腹腔器官和污染腹腔[7]。腹膜后腔手術不用切開后腹膜，對腹腔臟器影響較小，可避免出現(xiàn)腹腔內(nèi)并發(fā)癥[8]，但存在如手術視野和操作空間相對較小、手術操作稍復雜等缺點[9]。

本研究結(jié)果顯示，A組的術中出血量、術后腸功能恢復所需時間、術后下床活動所需時間、住院天數(shù)均少于或短于B組(均P<0.05)，提示采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡下手術治療UPJO能減少患者創(chuàng)傷、患者術后恢復較快，與何萬兵等[10]的研究結(jié)果相似；本研究還發(fā)現(xiàn)，術后兩組患者臨床癥狀基本消失，且兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明經(jīng)腹膜后腹腔鏡下手術治療UPJO的安全性并沒有因其手術空間和視野相對較小、手術操作稍復雜的缺點而降低，與開放手術相當，這與相關研究結(jié)果[11]相似。

經(jīng)腹膜后腹腔鏡離斷腎盂成形術，需要術者熟悉后腹腔解剖結(jié)構和熟練腹腔鏡的鏡下操作，手術的療效與術者的經(jīng)驗和操作技術熟練程度密切相關。筆者認為，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術的應用應注意以下幾個問題：(1)對于體型肥胖、術中發(fā)現(xiàn)局部粘連較重、術中出血較多影響鏡下手術視野等患者，建議選擇開放手術，不應盲目堅持腹腔鏡手術。(2)使用“三孔法”置管已滿足操作需要，過多置管會使操作器械相互干擾；主操作孔穿刺置管點需稍向后移，盡量避免誤傷腹膜。(3)腎盂輸尿管的裁剪和再吻合是腹腔鏡手術的難點和關鍵，要合理定位Trocar的位置，且操作過程需要有足夠的耐心和細致；鏡下操作熟練后，裁剪和縫合打結(jié)的時間可以明顯縮短。(4)要把握好梗阻狹窄段的切除范圍，如切除不夠徹底，則影響手術效果；如切除范圍過寬，可導致吻合口張力過大，影響吻合口愈合。(5)重新吻合的腎盂輸尿管連接部應位于腎盂最低位，形如漏斗。(6)離斷切除梗阻段之前，要在其下方的正常輸尿管內(nèi)外側(cè)做好標志，吻合時輸尿管不能扭轉(zhuǎn)。(7)吻合口尿漏是感染和再次狹窄的主要原因，也是主要并發(fā)癥之一，目前的防治措施有：① 術中雙J管置入順利無梗阻并留置至少6～8周以上，保證輸尿管引流通暢；② 保留導尿管1周，確保膀胱內(nèi)低壓，防止吻合口因內(nèi)壓過高致尿液外漏，必要時可以延長拔除尿管時間；③ 裁剪和縫合水平的提高也是防止漏尿的關鍵，在吻合過程中注意盡量減少鉗夾吻合口邊緣組織，防止吻合口邊緣組織的缺血壞死而引起吻合口瘺。

綜上所述，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術治療UPJO效果確切，與開放手術相比，具有切口小、出血少、損傷小，疼痛少、術后恢復快等優(yōu)點，且安全性相當。