鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腺樣體切除術(shù)治療兒童鼾癥的效果＊

宋 鑫，晉 舒

兒童鼾癥又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （obstructive sleep apnea syndrome breathing，OSAS），其主要臨床體征為單純性腺樣體肥大或腺樣體和扁桃體肥大，導(dǎo)致患兒睡眠過程中頻繁發(fā)生上呼吸道阻塞現(xiàn)象，擾亂其正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)［1］。如果得不到及時治療將影響頜面發(fā)育，引起記憶力下降、鼻塞、注意力不集中、白天打瞌睡等［2］。外科手術(shù)是治療兒童OSAS的一種較為有效方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法為扁桃體切除術(shù)和腺樣體刮除術(shù)，但對術(shù)腔暴露不足、術(shù)后腺樣體組織殘留較多者效果不佳。筆者所在醫(yī)院采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腺樣體切除術(shù)治療小兒OSAS，整體效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院2017年2月—2018年2月收治的OSAS患兒52例為觀察組，采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腺樣體切除術(shù)治療；2016年1月—2017年1月收治的OSAS患兒50例為對照組，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。觀察組中男32例，女20例；年齡4~13歲，平均（6.5±3.5）歲；病程0.6~5.5年，平均（3.2±0.6）年。對照組中男30例，女20例；年齡4~14歲，平均（6.6±3.2）歲；病程0.5~5.2年，平均（3.4±0.7）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受扁桃體切除術(shù)和腺樣體刮匙行腺樣體刮除術(shù)治療，患兒采取氣管插管全身麻醉，以開口器將患兒口咽部固定，以常規(guī)術(shù)式摘除患兒的扁桃體組織，常規(guī)實施腺樣體刮除手術(shù)。

1.2.2 觀察組 患兒采取氣管插管全身麻醉，放置開口器將患兒口咽部固定，經(jīng)雙側(cè)前鼻孔插入兩根導(dǎo)尿管，一端留于前鼻孔，另一端從口腔拉出，拉起懸雍垂及軟腭，在70°鼻內(nèi)鏡顯露鼻咽腔，充分暴露鼻咽部和腺樣體，以彎頭吸引器將腺樣體表面膿性分泌物吸盡，在內(nèi)鏡監(jiān)視下采用史塞克動力系統(tǒng)切除腺樣體組織，術(shù)后送病理檢查。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患兒均加強(qiáng)漱口，給予常規(guī)抗生素抗感染治療，術(shù)后2周內(nèi)以流質(zhì)飲食為主。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等。（2）術(shù)后7 d進(jìn)行療效評價，分為治愈、有效和無效3種，有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。評價標(biāo)準(zhǔn)：鼻內(nèi)鏡檢查周圍組織恢復(fù)良好，無腺樣體殘留，無損傷為治愈標(biāo)準(zhǔn)；鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體部分殘留，符合臨床癥狀好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體大部分殘留，癥狀無改善為無效標(biāo)準(zhǔn)。（3）隨訪：兩組術(shù)后隨訪12個月，記錄患兒術(shù)后鼻漏、鼻塞、聽力、注意力情況、睡眠打鼾和腺樣體殘留情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行分析數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示并行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量和住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（±s）

表1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（±s）

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2.2 兩組臨床療效比較觀察組和對照組總有效率分別為92.31%和78.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.638，P<0.05）。見表2。

表2兩組臨床療效比較

2.3 兩組臨床癥狀、體征比較觀察組52例中，鼻塞46例（88.46%），鼻漏45例（86.54%），打鼾47例（90.38%），聽力49例（94.23%），注意力44例（84.62%），腺樣體殘體50例（96.15%）。對照組50例中，鼻塞35例（70.00%），鼻漏36例（72.00%），打鼾38例（76.00%），聽力32例（64.00%），注意力30例（60.00%），腺樣體殘體31例（62.00%）。術(shù)后1年隨訪觀察組鼻漏、鼻塞、聽力、注意力情況、睡眠打鼾和腺樣體殘體改善率均顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

兒童OSAS的危害大，不但可以導(dǎo)致兒童生長停滯，抵抗力降低，心肺功能異常、面容畸形，而且可導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績下降。兒童在晚上睡眠的過程中打鼾，情況嚴(yán)重者睡眠被頻繁中斷，休息不好，導(dǎo)致白天精神恍惚，食欲下降，導(dǎo)致攝入的食物熱量不足，時間一長，生長發(fā)育就會受到影響，身高、體重都會低于同齡的正常孩子［3，4］。兒童OSAS會導(dǎo)致身體抵抗力下降，易患慢性呼吸以及處在呼吸困難的狀況，還會增加患雞胸、漏斗胸，甚至肺源性心臟病的危險，有些患者還表現(xiàn)為眼球突出［5］。另外，有專家認(rèn)為，有OSAS的患兒會在睡眠期間出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象，這也會影響生長發(fā)育［6］。兒童OSAS很有可能伴發(fā)耳鼻咽喉科以及扁桃體疾病，打鼾時因為呼吸不暢和呼吸暫停而導(dǎo)致缺氧，會造成身體發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，會使肺動脈和全身動脈壓力過高，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響身體發(fā)育和學(xué)習(xí)，還會引發(fā)頜骨畸形、顱面骨發(fā)育異常等疾?。?，8］。

腺樣體是咽淋巴結(jié)內(nèi)環(huán)正常的組織，位于鼻咽頂壁后壁中線處，正常情況下兒童在6~7歲發(fā)育至最大，而后隨著年齡的增長腺樣體逐漸萎縮，至成人時基本消失［9］。多種因素可導(dǎo)致腺樣體異常肥大，壓迫組織和神經(jīng)，研究證實，腺樣體及扁桃體肥大是兒童OSAS發(fā)生的常見病因之一［10，11］。傳統(tǒng)治療腺樣體及扁桃體肥大的手術(shù)方法是扁桃體切除和腺樣體刮除，無法直接暴露手術(shù)視野，主要依靠術(shù)者對解剖學(xué)的掌握和臨床經(jīng)驗進(jìn)行，手術(shù)范圍難以掌握，容易傷及咽鼓管圓枕、咽口，且對突入后鼻孔及雙側(cè)鄰近咽鼓管咽口等病變不能有效刮除，出現(xiàn)腺樣體殘留，部分患者因殘留腺樣體增生使打鼾、鼻塞、耳悶、聽力下降等癥狀復(fù)發(fā)，需要二次手術(shù)，給患者增加痛苦［12］。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除避免了術(shù)后腺體組織的殘留，在可視系統(tǒng)下操作，能更好地暴露鼻咽部，做到術(shù)中最大限度地切除腺樣體，同時保護(hù)咽鼓管圓枕、后鼻孔等結(jié)構(gòu)。

目前，鼻內(nèi)鏡腺樣體切除有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種手術(shù)路徑。臨床上大多數(shù)OSAS患者年齡偏小，常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，或伴有鼻中隔偏曲，鼻腔狹窄，選擇經(jīng)鼻進(jìn)路，雖可取得直視下徹底切除的效果，但同時存在以下問題［13-15］：術(shù)中視野狹窄，直視與操作不能在同一解剖區(qū)域內(nèi)完成；由于鼻內(nèi)鏡進(jìn)入術(shù)腔途徑狹長，鏡頭易污染；手術(shù)器械與鼻內(nèi)鏡難以同時通過患兒狹長的鼻道進(jìn)入鼻咽腔，這使得經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下的切除與傳統(tǒng)路徑相比，手術(shù)及麻醉時間延長，手術(shù)危險性相應(yīng)增加。鼻內(nèi)鏡在電視監(jiān)視下經(jīng)口入路手術(shù)，具有直觀、準(zhǔn)確、腺樣體切除徹底、便于止血、并發(fā)癥少等優(yōu)點。此術(shù)式視野清晰，即使是鼻咽側(cè)壁咽鼓管周圍肥大的腺樣體組織，也能切除干凈而不損傷正常組織。與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腺樣體切除術(shù)相比，該徑路不經(jīng)過鼻腔，能避免損傷鼻腔黏膜，操作空間更大。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除治療兒童OSAS效果顯著，有助于其臨床癥狀的改善，值得臨床推廣。