超聲引導下臂叢阻滯聯合淺全麻對老年上肢骨折合并高血壓患者圍術期的影響

王 麗，朱滌非，涂 濤，楊平亮，自華芬

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500)

上肢骨折老年患者在臨床上較為常見，切開復位內固定術為其主要的治療方法，但老年患者多合并心血管基礎疾病，術中血流動力學穩(wěn)定性差，手術風險高[1].受手術創(chuàng)傷等因素影響，老年患者術后易出現認知功能障礙，造成術后恢復不佳[2].故給予有效且安全的麻醉，維持術中血流動力學穩(wěn)定，對患者術后康復具有積極作用.目前，喉罩淺全身麻醉在老年患者手術治療中較為常用，喉罩能避免氣管插管對患者聲門的刺激，且對麻醉深度要求較淺，能保證患者在淺麻醉狀態(tài)下完成手術，術后恢復快[3].但喉罩淺全麻也存在鎮(zhèn)靜效果不佳等缺點，造成術中患者血流動力學波動，術中的疼痛記憶也能增加老年患者術后認知功能障礙風險[4].對此，有學者[5]提出，臂叢神經阻滯聯合喉罩淺全麻能在保證術中鎮(zhèn)靜的同時，減輕麻醉對呼吸系統及心血管系統的影響，適用于老年患者.基于此，本研究回顧性分析125例上肢骨折合并高血壓老年患者的臨床資料，以評估臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻的應用效果.

1 對象與方法

1.1 對 象

回顧性分析2017年2月—2018年12月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院125例上肢骨折合并高血壓老年患者臨床資料，根據其麻醉方式分為超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻組(A組，64例)及喉罩淺全麻組(B組，61例).A組男42例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.12±5.32)歲；肱骨骨折20例，尺橈骨骨折44例；合并冠心病21例，糖尿病13例.B組男38例，女23例；年齡60～74歲，平均(66.89±5.11)歲；肱骨骨折16例，尺橈骨骨折45例；合并冠心病19例，糖尿病10例.兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05).

納入標準：肱骨骨折、尺橈骨骨折；合并高血壓；行切開復位內固定術治療；美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅳ級；年齡≥60歲.

排除標準：伴有嚴重感染；肝腎功能不全；喉罩禁忌；外周神經損傷；精神疾病史；資料不全.

1.2 方 法

兩組均在術前禁飲6 h、禁食8 h，入室后嚴密監(jiān)測生命體征，并建立靜脈通路.

A組予以超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻：患者入室后，在超聲引導下，行肌間溝臂叢神經阻滯，注射濃度為0.375%的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636)20 mL，麻醉平面出現后行麻醉誘導,使用1.5%～3.0%的七氟醚吸入維持麻醉.術中出現心率快、血壓升高、呼吸快等鎮(zhèn)痛不佳情況時，給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054256)靜脈注射，追加鎮(zhèn)痛，10 μg/次.

B組給予喉罩淺全麻：麻醉誘導采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)0.03 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511)0.3 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256)0.4 μg/kg；根據患者體質量選擇合適喉罩，麻醉誘導及麻醉維持同A組.

1.3 觀察指標

麻醉前(T0)、置入喉罩時(T1)、剝離骨膜時(T2)、手術結束時(T3)動脈血氣指標：使用i-STAT1 300血氣分析儀(Abbott aboratories，美國)檢測各時間點酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)；術中血流動力學指標：記錄各時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；術中局部腦氧飽和度(rScO2)：采用SpectraStar 2500型近紅外光學參數分析儀(Unity公司，美國)無創(chuàng)檢測各時間點rScO2，檢測時將探頭置于發(fā)際前下緣距眉弓1～2 cm處；術中追加鎮(zhèn)痛瑞芬太尼用藥劑量；術后蘇醒情況：記錄喉罩拔除時間、清醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率；術前、術后1 d、術后3 d認知功能：采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)[6]進行評估，總分為0～30分，分數越高，認知功能越好.

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0對數據進行處理與統計學分析，計數資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以均數標準差表示，行t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義.

2 結 果

2.1 術中動脈血氣指標

A組組內各時間點pH比較差異均無統計學意義(P>0.05)；B組各時間點pH比較，均為T0=T1>T3>T2(P<0.05)；T0、T1時，兩組組間pH比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時，A組pH均高于B組(P<0.05)；兩組PaO2比較，T0

2.2 術中血流動力學指標

A組組內各時間點MAP、HR比較差異均無統計學意義(P>0.05)；B組各時間點MAP、HR比較，T0=T10.05)；T2、T3時，A組MAP、HR均低于B組(P<0.05).見表2.

2.3 術中rScO2變化情況

A組組內各時間點rScO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；B組各時間點rScO2比較，T0=T1>T3>T2(P<0.05)；T0、T1時，兩組組間rScO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時，A組rScO2均高于B組(P<0.05).見表3.

表1 術中pH、PaO2變化情況Tab.1 Changes of pH and PaO2 during operation

表2 術中MAP、HR變化情況Tab.2 MAP and HR changes during operation

表3 術中rScO2變化情況Tab.3 Changes of rScO2 during operation

2.4 術后蘇醒情況

A組術中追加鎮(zhèn)痛瑞芬太尼用藥劑量及術后喉罩拔除時間、清醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率均低于B組(P<0.05).見表4.

表4 術中瑞芬太尼用藥劑量及術后蘇醒情況Tab.4 Dosage of remifentanil during surgery and postoperative wake-up

2.5 圍術期認知功能

A組圍術期MMSE評分比較，術前=術后3 d>術后1 d(P<0.05)；B組圍術期MMSE評分比較，術前>術后3 d>術后1 d(P<0.05)；且術后1、3 d時，A組MMSE評分均高于B組(P<0.05).見表5.

表5 圍術期MMSE評分Tab.5 Perioperative MMSE score

3 討 論

高血壓為老年人群常見的基礎疾病，合并高血壓的骨折患者手術治療時血流動力學穩(wěn)定性差，且常規(guī)氣管插管刺激患者聲門及氣管黏膜，不利于血流動力學穩(wěn)定，可造成嚴重的心血管并發(fā)癥[7].因此，應給予合并高血壓的骨折患者鎮(zhèn)靜效果好、安全性高的麻醉.喉罩淺全麻對麻醉深度的要求較淺，術后蘇醒快，蘇醒質量較好，且能避免氣管插管對心血管系統及呼吸系統的影響，能穩(wěn)定術中血流動力學指標[8].但喉罩淺全麻也存在弊端，術中麻醉深度淺，需增加瑞芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，使麻醉風險升高[9].對此，有研究[10]顯示：使用臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻能保證術中鎮(zhèn)痛效果良好，維持血流動力學穩(wěn)定，也能降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，對合并心血管基礎疾病的老年患者也具有較高的安全性.隨著超聲技術的普及，超聲引導下神經阻滯在臨床中得到廣泛使用，超聲不僅能準確定位，還能觀察局麻藥物擴散情況，可提高神經阻滯成功率及安全性[11].因此，本研究主要探討超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻在合并高血壓的上肢骨折老年患者中的應用效果，以評估該麻醉方法的臨床價值.

本研究結果顯示：給予超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻的A組患者術中MAP、HR無明顯波動，而僅予以喉罩淺全麻的B組患者術中MAP、HR出現一定幅度波動，且T2、T3時，A組MAP、HR均低于B組，說明超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻能維持術中血流動力學穩(wěn)定，這與超聲臂叢阻滯通過注射局麻藥物能使支配區(qū)域感覺消失、有效緩解術區(qū)疼痛、降低疼痛刺激引起的血流動力學波動有關[12].另外，A組術中追加鎮(zhèn)痛瑞芬太尼用藥劑量低于B組，這也初步證實了超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻的麻醉效果較好，能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量[13].A組術中pH也無明顯波動，其穩(wěn)定性優(yōu)于B組，而PaO2在T2、T3時均高于B組，提示A組術中麻醉對心肺功能影響較小，這與超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻能有效鎮(zhèn)痛、維持術中血流動力學穩(wěn)定、減輕麻醉對心血管及呼吸系統的影響、維護術中患者心肺功能有關[14]；還與聯合麻醉能減少瑞芬太尼用藥劑量、避免過量的阿片類鎮(zhèn)痛藥造成心肺功能抑制的發(fā)生有關[15].另外，A組術后喉罩拔除時間、清醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率均低于B組，說明超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻能改善患者術后蘇醒質量，這與超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻能維持術中血流動力學穩(wěn)定、保護患者心肺功能、患者術后蘇醒較快有關[16].

另外，A組術中rScO2也未出現明顯波動，且A組T2、T3時rScO2均高于B組，rScO2與腦組織氧供密切相關.有研究[17]認為，術中控制血壓等可引起腦氧代謝增加，使rScO2降低，增加發(fā)生術后認知功能障礙的風險.故上述結果提示，超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻對高血壓老年患者安全性較高，能通過控制MAP穩(wěn)定等方式避免rScO2降低，對改善患者術后認知功能有積極意義[18].本研究還對兩組患者圍術期認知功能進行評估，發(fā)現A組術后1 d認知功能(MMSE評分)較術前降低，但在術后3 d可恢復至術前水平；B組術后MMSE評分均低于術前，且術后3 d未恢復至術前水平，其術后1、3 d MMSE評分也均低于A組.超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻具有良好麻醉效果，患者術中應激反應輕，還能降低對中樞神經系統的刺激[19]；該聯合麻醉方式還能降低瑞芬太尼用藥劑量，減少阿片類藥物對腦邊緣系統的廣泛性損傷[20].

綜上所述，超聲臂叢阻滯聯合喉罩淺全麻能維持合并高血壓的上肢骨折老年患者術中血流動力學穩(wěn)定，也能減少術中動脈血氣指標及rScO2波動，還可減少術中阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，提高患者術后蘇醒質量，改善患者術后的認知功能.