無乳腺托架情況下乳腺癌術(shù)后調(diào)強放療體位固定方式的研究

柯學(xué)，張蔚文，蘇宇軒，汪蒙，韓增偉通訊作者）

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 201999)

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步，目前乳腺癌等惡性腫瘤的治療效果有了可觀的改善。通過手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等綜合手段，越來越多的乳腺癌患者可達到治愈。放射治療是乳腺癌不可缺少的治療手段之一，無論是采用改良根治術(shù)還是保乳術(shù)患者，在術(shù)后進行放射治療，可降低復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率。乳腺的后方為心臟和肺臟，在制定放療方案時需考慮保護心臟和肺臟，因而放射治療的精確性就顯得十分重要[1]。目前精確放療已成為現(xiàn)代放射治療的主流，它可以提高腫瘤與周圍重要器官的劑量差異，在進一步提高療效的同時降低周圍正常組織的損傷[2]。與傳統(tǒng)的適形放療技術(shù)相比，乳腺癌的調(diào)強放療，其優(yōu)點是可以消除適形技術(shù)中常見的對穿照射野兩端的熱點，提高靶區(qū)劑量的均勻性。但是IMRT 技術(shù)由于其在射野邊界劑量梯度變化較大，因而對患者的擺位誤差更敏感[3]?；诖耍瑢χ貜?fù)性更好的體位固定方式的選擇顯得尤為重要。本研究對50 例乳腺癌術(shù)后放療病例在兩種不同體位固定方式下的擺位誤差進行分析研究,以探究哪種方式的體位重復(fù)性更好，擺位誤差更小[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至6 月在我院行放療的乳腺癌術(shù)后患者50 例，患者均符合以下條件：①KPS 評分≥80 分；②意識清醒，無嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③可保持仰臥體位，且患側(cè)上肢抱頭的姿勢20 min 以上。患者年齡從32-81 歲，中位年齡56.5 歲。放療方式均選擇IMRT 治療技術(shù),處方劑量為5000cGy/25F。治療前告知患者本人及家屬調(diào)強放療的目的、具體方案、注意事項及相關(guān)不良反應(yīng)和后遺癥，并簽署放療同意書。把50 例患者隨機分成 A、B 兩組，每組25 例，A 組使用體部大真空墊固定體位，B 組使用頭部小真空墊。

1.2 定位方式和設(shè)備

A 組患者裸露上身平躺于體部大真空墊上,患側(cè)手臂上舉手掌覆于頭頂，將大真空墊兩側(cè)折起包裹住身體兩側(cè)；B 組患者頭部枕于小真空墊上，裸露上身平躺于定位CT 的床板上，患側(cè)手臂上舉過頭頂手抓住對側(cè)外耳廓，將小真空墊兩側(cè)折起包裹住頭顱枕部及后頸部。用真空泵抽氣，真空墊抽氣后按患者體形成型。

掃描前，將在三組（X 軸、Y 軸、Z 軸）激光線分別投影于患側(cè)鎖骨中線、健側(cè)乳頭平面及左右腋中線，沿激光線在患者胸部皮膚上的標(biāo)記3組十字線。A 組還需在真空墊上標(biāo)定患者身體兩側(cè)Y 軸延長線，每次擺位時真空墊標(biāo)記要與患者體側(cè)標(biāo)記連成一線，確保擺位準(zhǔn)確。最后將定位鉛珠貼于皮膚的3 組十字線交點，標(biāo)記為定位中心，進行下一步程序。

1.3 CT 模擬和計劃設(shè)計

所有患者均采用GE(Light Speed QX/i)CT 進行電子計算機斷層掃描。定位床調(diào)節(jié)至胸部位置，掃描范圍：上界：兩側(cè)肩部連線上緣；下界：健側(cè)乳房皺襞下2.0 cm 處，掃描層厚為5 mm，層距5 mm。主管醫(yī)生根據(jù)ICRU 相關(guān)報告原則，在CT 圖像上勾畫放療靶區(qū)和危及器官，并開具處方劑量，再由物理師在Oncentra V4.5 治療計劃系統(tǒng)上制定放療計劃。主管醫(yī)生評估認(rèn)可后，將放療計劃與患者 CT圖像傳至ELEKATA Synergy 加速器治療機治療系統(tǒng)。

1.4 數(shù)據(jù)采集

患者首次治療前，按定位時的體位固定方式擺位，用機載錐形束CT 掃描，重建得到三維影像數(shù)據(jù)。將該患者治療計劃的DRR 圖像與CBCT 圖像進行自動配準(zhǔn)。測量并記錄在左右（X 軸）、頭腳（Y 軸）和腹背（Z 軸）方向上的誤差，校準(zhǔn)后開始放療。每天1 次，連續(xù)拍攝3 天，之后每周均拍攝CBCT 圖像1 次。采集兩組患者X、Y、Z 三個方向上誤差的數(shù)據(jù)作為研究資料，每一位患者均按計劃完成放療25 次，采集擺位誤差數(shù)據(jù)7 組，50 例患者共350 組數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，對擺位誤差數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析，將A 組三個方向的誤差設(shè)為X1、Y1、Z1，將B 組三個方向的誤差設(shè)為X2、Y2、Z2。行配對t 檢驗，采用表示，設(shè)定P＜0.05。

2 結(jié)果

A 組三個方向的擺位誤差均值分別為（1.9±1.5）mm、(2.1±1.9mm、(2.2±1.0)mm，B 組左右三個方向的擺位誤差均值分別為（2.8±2.1）mm、（5.5±4.0）mm、（4.1±2.8）mm。結(jié)合A、B 兩組患者誤差均值進行配對t 檢驗分析，P＜0.05，三個方向均有顯著差異。

表1 兩組患者誤差均值比較分析

如表所示，兩組之中B 組各個方向誤差均大于A組，A 組體位固定方式可重復(fù)性更好。即采用體部真空墊、患側(cè)手臂上舉手掌覆于頭頂(A 組)的體位固定方式，優(yōu)于采用頭部真空墊，患者患側(cè)手臂上舉過頭頂手捏對側(cè)外耳廓（B 組）的體位固定方式。

3 討論

減小患者放療時的擺位誤差，是放療精確性的保證之一。CBCT 由于其低劑量獲取三維影像功能，已經(jīng)成為惡性腫瘤放療時檢測體位誤差的最佳手段[5]。CBCT 的在線容積成像技術(shù)可以快速采集數(shù)據(jù)，獲得較高分辨率的圖像，實時地發(fā)現(xiàn)治療靶區(qū)位置改變，從而在線校正體位誤差[6]。擺位誤差是放療中導(dǎo)致靶區(qū)位置改變的主要影響因素之一，在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)擺位誤差的原因十分復(fù)雜：皮膚牽拉、乳腺組織移位、胸式呼吸與腹式呼吸不同、體位的舒適度都會影響擺位的準(zhǔn)確性。有研究表明：當(dāng)靶區(qū)中心平移5mm 時，腫瘤內(nèi)劑量改變可高達21%。據(jù)成俊等研究結(jié)果，擺位誤差可通過采用熱塑性網(wǎng)狀體膜固定患者身體得以明顯改善[7-8]。然而，乳腺癌放療因其特殊體位要求，使用乳腺托架成為乳腺癌放療的首選定位方法。因條件限制，我科暫時無法配備大孔徑定位CT，故不能使用乳腺托架，乳腺癌患者的放療只能采取體部大真空墊和頭部小真空墊作為體位固定工具。因此，選擇相對較佳的體位固定方式為本研究核心目標(biāo)。研究表明：在有CBCT 的圖像引導(dǎo)技術(shù)、及治療師嚴(yán)格擺位技術(shù)的保證下，兩種基本體位固定方式在精度上最大誤差不超過7mm，符合相關(guān)放療擺位技術(shù)質(zhì)控規(guī)范；采用體部真空墊的固定方法相對擺位誤差更小。

進一步分析表明：體部真空墊將患者的頭、胸、腹部連為一體，形成類似于剛體結(jié)構(gòu)，能提高擺位準(zhǔn)確性。而頭部真空墊只固定頭部，導(dǎo)致胸腹部不能形成類似剛體結(jié)構(gòu)，隨意性很大，只能靠治療師負(fù)責(zé)任的嚴(yán)格擺位來保證體位重復(fù)性，從而達到相近的準(zhǔn)確性要求。此外，采用體部真空墊固定方式時，患者躺在松軟的真空墊上，再塑形成與人體輪廓一致的形狀，因此舒適度要明顯高于頭部真空墊。

在胸部放療擺位中，因患者胸部皮膚的標(biāo)記線會隨呼吸產(chǎn)生較大范圍移動，從而影響擺位效率，在工作中我們采取在患者呼氣末期時對激光線擺位，能減小擺位誤差。于金明等的文章指出：控制呼吸的主要的方法有自主呼吸控制(ABC)、呼吸門控系統(tǒng)(RGS)、實時腫瘤跟蹤系統(tǒng)(RTTTS)、四維適形放射治療(4D-CRT)等方法的聯(lián)合應(yīng)用[9]。未來我們會引入相關(guān)呼吸控制方法，減少呼吸運動導(dǎo)致的擺位誤差。有學(xué)者指出，CBCT 驗證時圖像配準(zhǔn)范圍的選取會影響體位誤差的檢測效率[10]：范圍太大靶區(qū)占有率將被稀釋而降低配準(zhǔn)精度，若配準(zhǔn)范圍太小只包括靶區(qū)而沒有周圍組織的依托作為參照，也影響配準(zhǔn)精度。結(jié)合我們自身情況，配準(zhǔn)范圍需要包括乳腺癌術(shù)后CTV 以及胸椎、鎖骨、肩胛骨和肱骨頭。