長(zhǎng)期臥床老年患者壓瘡的綜合護(hù)理研究進(jìn)展

周雪琪

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

壓瘡是壓力或壓力合并摩擦力和（或）剪切力所導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織局限性損害，一般好發(fā)于骨隆突處[1]。在臨床護(hù)理中，壓瘡的發(fā)生率很高，在患有需長(zhǎng)期臥床休息的慢性疾病及術(shù)后行動(dòng)不便的老年人或因疾病而身體殘疾的老年人中很常見。由于局部組織長(zhǎng)期受到壓迫，患者的血液循環(huán)受損；并且由于持續(xù)性缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良而進(jìn)一步引起組織潰瘍和壞死[2]。一旦臥床老年患者發(fā)生壓瘡，其創(chuàng)面的修復(fù)再生一般較為困難且極易反復(fù)、遷延不愈，不僅使康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)而且給患者及其陪護(hù)人員帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，若不慎因此繼發(fā)感染引起敗血癥則可威脅生命[3]，從而給社會(huì)和家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。因此，我們回顧了老年臥床患者壓瘡的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和護(hù)理措施相關(guān)研究文獻(xiàn)，以期為長(zhǎng)期臥床老年患者的臨床綜合護(hù)理提供可行可信的理論依據(jù)。

1 危險(xiǎn)因素

老年壓瘡患者的主要危險(xiǎn)因素包括高危人群、受壓部位、營(yíng)養(yǎng)因素、手術(shù)規(guī)模、生理狀況和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

1.1 高危人群

壓瘡主要好發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者中，例如昏迷、植物性癡呆和脊髓損傷。患者已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間臥床，他們自己的活動(dòng)受到限制并需要陪同人員來協(xié)助活動(dòng)。例如，因不適當(dāng)?shù)姆砘虿贿m當(dāng)?shù)淖o(hù)理而導(dǎo)致的壓瘡。長(zhǎng)期坐輪椅的患者也容易引起壓瘡，或因坐姿不當(dāng)也易導(dǎo)致壓瘡形成。應(yīng)積極為這些高危人群做好預(yù)防工作，以免因護(hù)理措施不當(dāng)而引起壓瘡。

1.2 長(zhǎng)期受壓部位

成年人皮膚正常的毛細(xì)血管壓為2.1～4.4 kPa，當(dāng)局部組織承受超過此范圍上限的壓力時(shí)即可減少甚至阻斷皮下毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，如果壓迫時(shí)間超過2 h，就可導(dǎo)致不可逆性損傷?；颊咭蚣膊≡虮黄仁股眢w處于某種固定的體位而無法自主變換，久而久之必然使該部位持續(xù)受壓，從而出現(xiàn)局部皮膚組織壞死隨即形成壓瘡。常見的壓瘡好發(fā)部位為：骶尾部坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、外踝、根骨等骨性突出部位[4]。

1.3 營(yíng)養(yǎng)因素

當(dāng)臨床中的患者遭遇昏迷、脊髓損傷等病癥時(shí)，其四肢肌張力降低，同時(shí)肌肉組織中的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能失調(diào)，進(jìn)而降低了軟組織的正?？箟耗芰?。當(dāng)軟組織承受的壓力超過承受范圍的最高上限時(shí)，幾乎難以避免壓瘡的發(fā)生。同時(shí)在昏迷或脊髓損傷的期間，老年患者常常因營(yíng)養(yǎng)功能不全而合并感覺障礙，由此引發(fā)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍[5]。

1.4 大小便失禁

長(zhǎng)期大小便失禁的老年患者皮膚因大小便得不到及時(shí)清理而潮濕、浸漬，從而減弱了皮膚對(duì)局部軟組織的保護(hù)能力[6]；糞便中含有多種蛋白酶，可以直接刺激皮膚并造成皮膚損害；另一方面，糞便中包含的各種致病菌也可感染局部皮膚從而進(jìn)一步加深皮膚軟組織潰瘍的形成導(dǎo)致惡性循環(huán)。

1.5 摩擦力或剪切力

當(dāng)人體處于不穩(wěn)定的位置并易于滑動(dòng)時(shí)，局部皮膚會(huì)受到支撐平面的摩擦力和向下滑動(dòng)時(shí)的剪切力的作而出現(xiàn)皮下變形和壓縮，從而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙并進(jìn)一步導(dǎo)致壓瘡等皮損或軟組織壞死性疾病。可以看出，摩擦力或剪切力的不當(dāng)作用是發(fā)生壓瘡的主要因素之一[7]。

1.6 氧化應(yīng)激

局部軟組織受到壓迫等因素致使缺血及壓迫解除后的缺血-再灌注損傷是壓瘡形成的主要原因之一，長(zhǎng)期缺血會(huì)減少組織灌注量，反復(fù)缺血再灌注會(huì)引起組織特異性損傷，降低抗氧化能力，觸發(fā)過度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并通過直接傷害和過度的炎癥刺激而阻礙傷口愈合。

1.7 營(yíng)養(yǎng)狀況

壓力性潰瘍是中度至重度營(yíng)養(yǎng)不良（例如晚期惡性腫瘤和多器官功能衰竭）患者的主要皮膚并發(fā)癥，而老年患者非常瘦弱，缺乏皮下脂肪組織對(duì)易損部位軟組織的保護(hù)，特別是骨性突起部位因皮下脂肪組織稀薄很容易引起壓瘡。

2 綜合護(hù)理措施

2.1 綜合護(hù)理建議

由于身體或阿爾茲海默癥等認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致行動(dòng)不便的患者其壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較高。為應(yīng)對(duì)這類高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡的發(fā)生，初級(jí)保健醫(yī)師應(yīng)檢查高?；颊撸?yàn)樵谧≡骸㈤T診和長(zhǎng)期護(hù)理中醫(yī)護(hù)人員常易忽略壓瘡而錯(cuò)過最佳的預(yù)防時(shí)機(jī)。高?；颊邞?yīng)使用先進(jìn)的靜態(tài)支撐表面，例如：空氣流化床等，以預(yù)防和治療壓瘡[8]。臨床護(hù)理師應(yīng)協(xié)助醫(yī)生記錄壓力性潰瘍的大小和臨床特征。護(hù)理過程中，應(yīng)使用生理鹽水清洗已發(fā)生壓瘡的破損組織，同時(shí)應(yīng)注意避免使用腐蝕性物質(zhì)，如：過氧化氫等。理想的敷料應(yīng)促進(jìn)局部組織及皮膚濕潤(rùn)，但不宜過濕，否則將不利于傷口愈合。在全面綜合護(hù)理壓瘡患者時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心理、行為和認(rèn)知功能狀況。在護(hù)理方案中，還應(yīng)考慮患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和護(hù)理資源，以及短期護(hù)理目標(biāo)和長(zhǎng)期預(yù)后。

2.2 推薦護(hù)理方案

如表1 所示，對(duì)壓瘡發(fā)生高?；颊卟捎肂raden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表[9]（評(píng)分小于或等于17 分），由責(zé)任護(hù)士根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果和患者的病情，采取適合患者的有效護(hù)理措施，制定個(gè)性化的預(yù)防壓瘡的護(hù)理方案，并密切觀察護(hù)理效果。（1）交接病人時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情和關(guān)鍵的皮膚護(hù)理問題，并在移交時(shí)對(duì)現(xiàn)有的皮膚問題給予有效的護(hù)理。（2）采取舒適、平穩(wěn)的姿勢(shì)，以有效減輕局部壓力及剪切力等的壓迫。同時(shí)針對(duì)需要仰臥的急性期患者，可以使用氣墊床。并推薦使用美皮康貼敷在局部受壓的骶尾骨區(qū)域上，以最大程度地減少可能發(fā)生壓瘡皮膚所受到的摩擦力和剪切力。（3）保持患者的皮膚干燥和床單清潔，并盡量減少或避免外界刺激，這是預(yù)防壓瘡的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于那些留置導(dǎo)尿管和引流管的老年患者，要注意管子連接是否牢固，并防止引流液漏出而造成皮膚損傷或刺激。（4）如果患者的局部皮膚潮紅，可以合理地使用外用藥物減輕皮膚癥狀，但不能揉壓局部皮膚。（5）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方法，了解患者的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，并告知加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以恢復(fù)疾病和增強(qiáng)皮膚抵抗力的重要性。（6）加強(qiáng)護(hù)理人員與患者之間的溝通，建立護(hù)士與患者之間的良好關(guān)系。對(duì)于重癥患者，責(zé)任護(hù)士必須做好對(duì)患者家屬的宣傳和教育，以幫助患者及其家屬了解皮膚護(hù)理與疾病康復(fù)之間的關(guān)系。良好的服務(wù)態(tài)度和對(duì)患者的解釋工作，贏得患者及其家人的信任，可以使他們積極配合護(hù)理工作，有效預(yù)防壓瘡的形成。

表1 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表

3 討論與展望

對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的老年患者，壓瘡是常見的臨床并發(fā)癥之一。長(zhǎng)期臥床的老年患者及其陪護(hù)人員應(yīng)接受壓瘡的預(yù)防和宣教。既往研究證實(shí)[10-11]，與沒有壓瘡的老年患者相比，患有壓瘡的老年患者的死亡率增加了4-6 倍。因此，預(yù)防和護(hù)理壓瘡是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。只有護(hù)士充分了解壓瘡的危害，并了解壓瘡的病因和發(fā)病機(jī)理，熟練掌握其預(yù)防和治療技術(shù)，才能有效地幫助患者預(yù)防和控制壓瘡形成。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的老年患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)皮膚保護(hù)和控制負(fù)面情緒，以提高治愈率。隨著對(duì)臨床護(hù)理和綜合護(hù)理需求的增加，相關(guān)護(hù)理程序和計(jì)劃方案的不斷完善對(duì)具有長(zhǎng)期臥床和行動(dòng)能力障礙的老年患者的相關(guān)疾病預(yù)后和生存率影響重大。